Este documento presenta una guía para realizar una anamnesis completa en el área de enfermería. Explica que una anamnesis debe incluir datos subjetivos proporcionados por el paciente y datos objetivos obtenidos durante la exploración física. También destaca la importancia de escuchar al paciente con empatía, registrar datos de identificación, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, y realizar un examen por sistemas. El objetivo es obtener un perfil completo del paciente que permita un razonamiento clín

1. UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI
2015
GUIA PARA ANAMNESIS
PROGRAMA DE ENFERMERIA
SANDRA PATRICIA ZAFRA HERNANDEZ.
E N F E R M E R A S A N D R A P A T R I C I A Z A F R A H .

2. Datos subjetivos Datos objetivos
Lo que el paciente dice Lo que se detecta en la
exploración
La parte de la historia clínica
(anamnesis- exploración física)
Todos los signos que se
encuentran en la exploración
física
interes
no sujiera
respuestas
tipo de
preguntas
conducta profesional
apariencia
calor humano
actitud
NO
JUZGUE
SignoSíntoma
Anamnesis

3. Escuchar con empatía
MUESTRE INTERES
Pacientes de todas las
edades
Pacientes con
distintos estados de
ánimo
Pacientes de
diferentes culturas
RAZONAMIENTO
CLINICO
EVALUACION
DEL
PACIENTE
Tiempo
Registro
Datos de identificación

4. Enfermedad actual.
Amplia el motivo de consulta
Registra lugar (anatómico) y tiempo
Inicio del problema
Contexto en el cual ocurrió precisando las
circunstancias en que apareció. En qué
momento de la vida?
Manifestaciones: dolor debe precisar
localización, duración, irradiación, frecuencia de
Aparicio y fenómenos asociados.
Describe cómo surgió cada síntoma
Incluye medicamentos: nombre, presentación,
posología concentración, vía de administración
etc.
Sentimientos hacia la enfermedad.
respuesta
sintomas
efecto
Antecedentes personales
Vacunación
Enfermedades de la niñez
Quirúrgicos
Gineco-obtreticos
Traumas, Mentales
Enfermedades crónicas. Etc.
Hábitos de vida
Infectocontagiosos
Antecedentes
familiares
Causa de muerte de
hermanos, padres y
Abuelos
Motivo de consulta o
Causa de consulta
Uno máximo dos síntomas
Es la preocupación principal por
la cual el paciente asiste a la
consulta
Por lo general palabras del
paciente
1. Localización
2. Calidad
3. Cantidad o intensidad
4. Cronología (inicio, duración,
frecuencia,
5. Contexto en el que ocurre
6. Factores que lo agravan o lo
alivian
7. Manifestaciones asociadas
PERFIL DEL
PACIENTE

5. DESCRIPCION
DEL DIA
TIPICO
alimenta
cion
horas de
sueño-
horas de
trabajo
rutina
diaria
¿como se
siente?
FACTORES DE
RIESGO
FACTORES
PROTECTORES
Determine
Intervenga con educación en salud

6. Revisión por sistemas
general piel
cabeza,organo
s de los
sentidos
cuello
mamasrespiratorio
cardiovascula
r
gastrointestin
al
urinario genitales
vascular
periferico
locomotor
psiquiatriconeurologicohematologicoendocrino