El documento describe el proceso de evaluación del sistema nervioso central y periférico por parte del enfermero. Se explican las tres partes del sistema nervioso y cómo examinar el estado mental, sistema motor y sensibilidad. Se detallan pruebas para evaluar la conciencia, orientación, lenguaje, memoria, cálculo y juicio, así como los pares craneanos, fuerza muscular, reflejos y marcha.

1. PROCESO ATENCION
ENFERMERO EN LA VALORACION
DEL SISTEMA NERVIOSO
SANDRA P. ZAFRA H.
ENFERMERA
DOCENTE UNIVERSIDAD SANTIAGO DE
CALI

2. SISTEMA NERVIOSO
• El sistema nervioso controla todo el
organismo
• Para su exploración clínica se puede
considerar que funciona según el siguiente
esquema.
Sensibilidad
Ingreso de
estímulos
Sistema motor
Prodición de
respuestas
conciencia (ingreso de estímulos

3. EL SISTEMA NERVIOSO

4. SISTEMA NERVIOSO
• Está constituido por los CENTROS DE
CONTROL. Estos centros están formados por
los cuerpos de las neuronas y por los NERVIOS
quienes, a su vez, constan de fibras nerviosas
y dendritas. Los centros de control se
encuentran en:
• * El ENCÉFALO
* LA MÉDULA ESPINAL
* LOS GANGLIOS NERVIOSOS

5. SISTEMA NERVIOSO
Sistema nervioso
central (SNC)
Sistema nervioso
periférico (SNP)
Sistema nervioso
autónomo o
vegetativo (SNA)

6. 1. Sistema Nervioso Central (SNC)
Está constituido por el Encéfalo
y la Médula Espinal, es
decir, los centros de control
más importantes.
Son los encargados de recibir e
interpretar los estímulos que
captan nuestros sentidos,
así como de elaborar las
respuestas que necesitamos en
cada momento y
de mantener nuestro
funcionamiento orgánico.

7. Para la evaluación clínica de este esquema de tres partes ,
debemos examinar lo siguiente en :
ESTADOMENTAL
• 1.Nivel de
conciencia
• 2.orientacion
• 3. Lenguaje
• 4.memoria
• 5.Calculo
• 6. juicio
SISTEMAMOTOR
• 1.Pares
craneanos
• 2.Fuerza
muscular
• 3.Coordinacion
y marcha
• 4. reflejos
SENSIBILIDAD
• 1. Superficial
• 2. Profunda
• 3.discriminativa
SISTEMANERVIOSO

8. ESTADO MENTAL
• Inicia desde el primer contacto con el
enfermero. Se aprecia su comportamiento,
ademanes, humor etc.
En la descripción del estado mental evaluamos:

9. NIVEL DE CONCIENCIA.
• .
• El deterioro de la conciencia es continuo y va
desde alerta hasta el coma.
•
.se refiere al grado de conexión del paciente
consigo mismo y con su medio ambiente

10. NIVELES DE CONCIENCIA
• Es el máximo nivel de conciencia .
• Paciente normalALERTA
• Deterioro de funciones intelectuales
• Paciente desorientado, con alteraciones en la
memoria reciente, piensa y responde lentamente.
CONFUCION
• El paciente permanece dormido.
• Al estimulo despierta y responde ordenes ,
cuando el estimulo cesa vuelve a dormir.
SOMNOLENCIA

11. NIVELES DE CONCIENCIA
• Permanece dormido, inquieto, habla incoherencias
• No despierta ante los estímulos, pero se defiende retirando
estímulos dolorosos.
ESTUPOR
SUPERFICIAL
• Mayor depresión del nivel de conciencia
• Responde inadecuadamente al estimulo doloroso con
movimientos incordinados, solo funciones vegetativas,
respiración, circulación, temperatura.
ESTUPOR
PROFUNDO
• No hay contacto con el medio , no hay respuesta a
estímulos dolorosos
• Se empiezan a alterar las funciones vegetativas.
COMA
PROFUNDO

12. ESCALA DE GLASGOW
APERTURA
• OCULAR
• 1
RESPUESTA
• VERBAL
• 2
RESPUESTA
• MOTORA
• 3
Maximo
puntaje15 Mínimo
puntaje3
Se
valora
con el
tiempo
+/_

14. APERTURA OCULAR
• Estimulo: dirigirse al paciente en voz alta.
4 puntos
• Mantiene los ojos abiertos
espontáneamente
3
puntos
• Los abre al llamado, pero los vuelve a cerrar
2
puntos
• Los abre con estimulo doloroso, vuelve a
cerrarlos
1
Punto
• No abre los ojos

15. RESPUESTA VERBAL
• Estimulo: preguntas sobre orientación en persona, tiempo, espacio o
estimulo doloroso
5
PUNTOS
• Orientado
4
PUNTOS
• Parcialmente orientado, confuso
3
PUNTOS
• Palabras no relacionadas entre si
2
PUNTOS
• Sonidos ininteligibles
1
PUNTO
• No emite sonidos

16. RESPUESTA MOTORA
• Estimulo: dar ordenes. Estimulo doloroso
6
puntos
• Respuesta motora apropiada
5
puntos
• Retiro del estimulo doloroso apropiadamente
4
puntos
• Retiro de la extremidad estimulada
3
puntos
• Respuesta flexora en masa
2
puntos
• Respuesta extensora
1
Punto
• Ausencia de respuesta

18. ORIENTACION
PERSONA: nombre, edad, estado civil
TIEMPO: fecha, dia de la semana, dia o noche
ESPACIO: sabe en que lugar se encuentra

19. LENGUAJE
• El lenguaje es de dos tipos y debe ser coherente
Se explora
LENGUAJE
Oral
LENGUAJE
escrito
• Entiende lo que se le
habla o escribe
• Si es capaz de
hablar y escribir

20. MEMORIA
se valora 3 tipos
Inmediata
repite 5
palabras o
dígitos
Reciente
Eventos
antes de 24
horas
Desayuno
Remota.

21. CALCULO
• Evaluar operaciones matemáticas sencillas.
Depende de la escolaridad del paciente.

22. JUICIO
• Se evalúa fácilmente interrogando al paciente
sobre refranes populares.

23. SISTEMA MOTOR
Seguir un orden de arriba hacia abajo.

24. LOS PUNTOS A EVALUAR SON:
1
Pares
craneanos
2
Fuerza
muscular y
tono
3
Coordinación
y marcha
4
Reflejos.

25. PARES CRANEANOS
• Los pares craneanos no son totalmente
motores, algunos también son sensitivos que
se exploran conjuntamente para ganar tiempo
y expertísimo .

27. 1 PAR OLFATORIO
• El paciente cierra los ojos
• Tapa una de las ventanas nasales
• Junta a la otra se coloca sustancias olorosas no
irritantes y conocidas
• El paciente las debe identificar

28. 2 PAR OPTICO
1. Agudeza
visual
2. Visión de
colores
3.
Campimetria
4. Fondo de
ojo
5. Reflejo
pupilar.

29. EL REFLEJO PUPILAR
• Esta mediado por los pares II y III que se
interconectan en el mesencéfalo (esta
evaluando la parte motora delb III par) y se
exploran dos tipos de reflejos
• 1. directo
• 2. consensual

30. REFLEJO DIRECTO
• Ilumine tangencialmente con una linterna el
ojo derecho del paciente observe que la
pupila se cierra de inmediato
• Evalué de la misma manera el otro ojo.

31. REFLEJO CONSENSUAL
• Mientras se examina el reflejo directo se
aprovecha para evaluar este reflejo que
consiste en observar la respuesta de la pupila
del otro ojo que no se ilumina la cual también
debe cerrarse.

32. III, IV Y VI PARES
• Son los motores oculares y se evalúan a la
vez. Tienen como función los movimientos
conjugados de los ojos.
MUSCULO ACCION NERVIO
Elevador parpado
superior
Elevar parpado superior III par
Recto superior Mirar arriba y afuera III par
Oblicuo menor Mirar arriba y adentro III par
Recto interno Mirar hacia adentro III par
Recto inferior Mirar abajo y afuera III par
Oblicuo mayor Mirar abajo y adentro IV par
Recto externo Mirar hacia afuera VI PAR

33. .
Obsérvese exoftalmos izquierdos con toma de IV, VI y
VII pares craneales del mismo lado

34. V PAR TRIGEMINO
• Es un par sensitivo y motor que se valora en
los siguientes aspectos:
Sensibilidad de
la cara
Reflejo corneal
Valora V y VII
par
Movimiento de
la mandíbula

35. SENSIBILIDAD DE LA CARA
• Con una mota de algodón o un pincel valore
tocando suavemente zonas simétricas de la
cara e interrogando al paciente que tiene los
ojos cerrados sobre:
• La sensibilidad debe ser clara y simetrica
táctil Térmica dolorosa

36. MOVIMIENTOS DE LA MANDIBULA
• El V par inerva los músculos masetero,
temporal y pterigoideos.
• Se evalúa la función pidiendo al paciente que
abra y cierre la mandíbula y la mueva hacia los
lados en contra resistencia del examinador
evaluando su fuerza.

37. VII PAR FACIAL
• Este es un nervio mixto, sensitivo y motor. En el se debe
explorar:
• La función motriz de la cara se explora pidiendo al paciente
que:
Movilidad de los
músculos de la cara
Gusto de los dos tercios
anteriores de la lengua
Arrugue la
frente
Cierre los ojos
contra
resistencia
Sople y
muestre los
dientes
Mueva hacia
ambos lados
la comisura
labial

38. VIII PAR AUDITIVO
• Tiene dos ramas:
• Pruebas
1. coclear-audición
2. vestibular-
equilibrio
Weber Rinné
Voz
cuchicheada
Reloj Dedos

39. IX PAR GLOSOFARINGEO
• Da inervación sensitiva al velo del paladar,
faringe y la función gustativa del tercio
posterior de la lengua .
• El reflejo nauseoso brinda información
sensitiva del glosofaríngeo y de la motora del
vago (par X)
• Con un bajalenguas se toca la pared posterior
de la faringe y se aprecia el reflejo nauseoso.

40. X PAR NEUMOGASTRICO (VAGO)
• Ofrece inervación sensitiva- motora a la
faringe y velo del paladar y motora de la
laringe. Se evalua:
Se observa la elevación
simétrica del velo del
paladar y central de la
úvula “haaa”
En la conversación del
paciente se debe
apreciar la tonalidad de
la voz

41. XI PAR ESPINAL
• Ofrece inervación motora de los músculos
ECM y trapecio.
Gire la cabeza a
un lado
Contra
resistencia
ECM
Se aprecia la
simetria de los
hombros
Fuerza aplica
contraresistencia
trapecio

43. XII HIPOGLOSO
• Aporta inervación motora a la lengua
Que saque la lengua y la
mantenga en la línea media
(desviaciones?)
Se pide al paciente que
empuje con la lengua la
superficie interna del carrillo
mientras el examinador
palpa externamente.

44. FUERZA MUSCULAR Y TONO
Es la valoración de los diferentes grupos musculares
Se hace comparativamente
Siguiendo un orden cefalocaudal

45. SE DEBE EXPLORAR:
Musculatura facial: se explora con el par VII
Región cervical : flexo extensión, rotación, flexión
lateral .
Hombros superiores:
Hombro: flexo extensión, aducción, abducción
Codo: flexo extensión
Muñeca: flexo extensión, pronosupinación
Mano: apretón de manos

46. COMPLETANDO LA EXPLORACION:
tronco
• Flexo extensión
• Flexión lateral
• Rotación.
Miembros inferiores
• Cadera: flexo
extensión, aducción,
abducción.
• Rodilla: flexo extensión
• Tobillo: flexo extensión,
inversión, eversión.
• Pie: flexo extensión de
los dedos

47. La fuerza muscular se califica de cero a
cinco
• El paciente debe estar lo máximo relajado
VALOR
0 Ausencia de movimiento
1 Movimientos musculares sin desplazamiento delmiembro
2 Desplazamiento eliminando la fuerza de la gravedad ( sobre una
mesa).
3 Desplazamiento contra la gravedad
4 Desplazamiento contra resistencia ligera
5 Desplazamiento contra resistencia maxima

48. COORDINACION Y MARCHA
• Es la ejecución precisa de los movimientos
corporales, depende de una integridad del aparato
visual, laberinto, cerebelo y vías de interconexión
cerebrales y medulares (sensitivo-motoras).

49. MARCHA
• Es el producto de una compleja y delicada
integración funcional de los sistemas:
nervioso, muscular, esquelético y auricular

53. REFLEJOS
• Un reflejo es una respuesta motora involuntaria a un estimulo
adecuado .
Profundos
osteotendinosos
• maseterino
• Bicipital
• Tricipital
• Estilorradial
• Rotuliano
• aquiliano
superficiales
• Cutáneo
abdominal
• Cremasteriano
• plantar
otros
• corneal
• Foto motor
• nauseoso

55. Para la gradación de la intensidad de los
reflejos se utiliza la siguiente convención:
Valor
0 Ausencia de reflejos
1+ Hipo activos
2+ Intensidad normal
3+ Hiperactivos
4+ Con clonus agotable
5+ Con clonus permanente

56. La representación grafica de los reflejos se
presenta de la siguiente manera:

57. reflejo técnica respuesta
Maseterino Percusión del mentón con la boca
entreabierta
Ascenso de la mandíbula
Bicipital Percusión del tendón del bíceps con el
codo flexionado a 90°
Flexión del brazo contra el
antebrazo
Tricipital Percusión del tendón tríceps con el
codo en flexión a 90°
Extensión del antebrazo
sobre el brazo
Estilorradial Percusión sobre apófisis estiloides del
radio, cara lateral
Pronación del antebrazo
Rotulismo Percusión del tendón cuádriceps con
la rodilla en flexión de 90°
Extensión de la rodilla
Aquiliano Percusión del tendón de Aquiles
sosteniendo el pie a 90° con una mano
Flexión plantar del pie
Cutaneo Trazar líneas hacia el ombligo en la
pared abdominal con un objeto romo
Jalonamiento del ombligo
hacia el estimulo
Cremasteriano Trazar líneas sobre la cara interna del
muslo
Ascenso del testiculo
plantar Rayar con un objeto romo la cara
externa de la planta del pie
Flexión plantar de los dedos

58. SENSIBILIDAD
El examen clínico de la sensibilidad esta sujeto a subjetividad para hacerlo
objetivo es importante tener las siguiente recomendaciones.

59. RECOMENDACIONES
• Explique al paciente lo que se va hacer
• No debe tener alteraciones en la conciencia
paciente en alerta
• Nivel intelectual o académico del paciente
• El paciente debe tener los ojos cerrados
• Buena habilidad y experiencia del examinador

61. La sensibilidad se evalúa en tres
modalidades
Superficial profunda Discriminativa

62. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
• Es aquella recogida por los receptores de la
piel y transmitida por los fascículos
espinotalamicos del SNC. Se debe buscar la
sensibilidad.
Táctil dolorosa Térmica

63. SENSIBILIDAD TACTIL
• Con una torunda de algodón o con la yema del dedo
y con el paciente en ropa interior y en decúbito
dorsal , explore rosando la piel de áreas simétricas
siguiendo un orden.
• Pregunte al paciente:
• Que siente
• Donde se le esta tocando
• Si es igual en todos los puntos

64. SENSIBILIDAD DOLOROSA
• Se explora con la punta de un alfiler
ejerciendo una presión moderada por igual en
toda parte. Se realiza igual a la de táctil

65. SENSIBILIDAD TERMICA
• De manera practica se evalúa utilizando el
martillo de reflejos, siendo el mango metálico frio
y el mango plástico caliente , con iguales
recomendaciones.

66. SENSIBILIDAD PROFUNDA
• Este tipo de sensibilidad viaja por los
cordones posteriores de la medula . Se
evalúan dos tipos.
Vibratoria
Propiocepción

68. SENSIBILIDAD VIBRATORIA
• Se explora con un diapasón de 128
ciclos/segundo , que se hace vibrar
suavemente y se pone sobre prominencias
óseas simétricas
• El paciente debe decir que siente y en que
lugar del cuerpo
• Se debe compara zonas simétricas.
• Lo normal es que el paciente sienta un
quiscolleo igual en todo el cuerpo

69. PROPIOCEPCION
• Permite conocer la posición de cada parte de
su cuerpo y la dirección en la cual se mueven
• Se explora en manos y pies.
• Se toma la mano o el pie al paciente y se le
pide que diga en que dirección esta su dedo.

70. SENSIBILADA DISCRIMINATIVA
• Este tipo de sensibilidad requiere de una
corteza cerebral integra.
Localización
de puntos
• Se utiliza un
compas con
puntas
romas
estereognosia
• Reconocer
objetos
comunes
solo con el
tacto
Grafestesia
• Capacidad de
reconocer los
que se
escribe solo
por el tacto
sobre la piel
Topognosia
• Reconoce el
sitio donde
se le toca
Barognosis
• Capacidad de
diferenciar el
peso de dos
cuerpos