Un hombre de 62 años desarrolló una mediastinitis descendente necrotizante grave debido a una infección odontógena no tratada. Requiere tratamiento intensivo en la UCI que incluye antibióticos de amplio espectro, drenaje quirúrgico agresivo del mediastino y seguimiento estricto. A pesar de las complicaciones, el paciente logra una recuperación lenta pero completa gracias al tratamiento oportuno y vigilancia de la infección.

1. CONSECUENCIAS DE UN
TERRIBLE DOLOR DE MUELAS…
A propósito de un caso
Úrsula Toral Toral
R-3. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
Hospital General Universitario de Alicante

2. Caso clínico
Varón, 62 años
Sin antecedentes patológicos de interés
17/03/2018 19/03/2018 20/03/2018
Faringitis aguda
Ibuprofeno
Vómitos +
Disfagia +
Empeoramiento
estado general
Metamizol +
antieméticos
Muy mal estado general
SEPSIS GRAVE
ENFISEMA SUBCUTANEO
CERVICAL

3. Caso clínico
Varón, 62 años
Sin antecedentes patológicos de interés
17/03/2018 19/03/2018 20/03/2018
Faringitis aguda
Ibuprofeno
Vómitos +
Disfagia +
Empeoramiento
estado general
Metamizol +
antieméticos
Muy mal estado general
SEPSIS GRAVE
ENFISEMA SUBCUTANEO
CERVICAL
Se procede a IOT
Traslada a la UCIQ
TAC cervicotorácica
PERFORACIÓN ESOFÁGICA

4. Caso clínico

5. Caso clínico

6. Caso clínico
Fibrobroncoscopia y endoscopia digestiva LO DESCARTAN!!!

7. Caso clínico
Fibrobroncoscopia y endoscopia digestiva LO DESCARTAN!!!
Shock séptico + burbujas gas en espacio
retrofaríngeo (TAC) + antecedente odontalgia

8. Caso clínico
Fibrobroncoscopia y endoscopia digestiva LO DESCARTAN!!!
Shock séptico + burbujas gas en espacio
retrofaríngeo (TAC) + antecedente odontalgia
MEDIASTINITIS DESCENDENTE
NECROTIZANTE DE FOCO ODONTÓGENO
Antibioterapia empírica
Desbridamiento y drenaje quirúrgico
agresivo
Meropenem + Linezolid
Cervicotomía bilateral
Drenaje cervical (espacio retrofaríngeo)
Tubo lavado en mediastino superior derecho
Tubo drenaje torácico en espacio pleural

9. Caso clínico
Fracaso
multiorgánico
UCIQ
Terapia renal sustitutiva (HDFVVC)
HD Y UF intermitente
Ventilación protección pulmonar (SDRA)
Control del foco infeccioso

10. Caso clínico
Fracaso
multiorgánico Resultado cultivos
UCIQ
S. anginosus sensible a Clindamicina
Control del foco infeccioso
Desescalada de antibióticos

11. Caso clínico
Fracaso
multiorgánico Resultado cultivos
TACs control
Vigilancia
drenajes
UCIQ
Control del foco infeccioso
Seguimiento
Aseo, vigilancia y lavado por los drenajes
Mejoría clínica e infecciosa
Descenso lento y paulatino marcadores sépticos

12. Caso clínico
Fracaso
multiorgánico Resultado cultivos
TACs control
Vigilancia
drenajes
Destete
respiratorio
UCIQ
S. anginosus sensible a Clindamicina
Control del foco infeccioso
Seguimiento
Aseo, vigilancia y lavado por los drenajes
Mejoría clínica e infecciosa
Descenso lento y paulatino marcadores sépticos
Dificultoso

13. Caso clínico
Fracaso
multiorgánico Resultado cultivos
TACs control
Vigilancia
drenajes
Destete
respiratorio
UCIQ
S. anginosus sensible a Clindamicina
Control del foco infeccioso
Seguimiento
Aseo, vigilancia y lavado por los drenajes
Mejoría clínica e infecciosa
Descenso lento y paulatino marcadores sépticos
Dificultoso
Diversas complicaciones durante su estancia

14. Caso clínico
Fracaso
multiorgánico Resultado cultivos
TACs control
Vigilancia
drenajes
Destete
respiratorio
UCIQ
Control del foco infeccioso
Dificultoso

15. Caso clínico
Fracaso
multiorgánico Resultado cultivos
TACs control
Vigilancia
drenajes
Destete
respiratorio
UCIQ
Terapia renal sustitutiva (HDFVVC)
HD Y UF intermitente
Ventilación protección pulmonar (SDRA)
S. anginosus sensible a Clindamicina
Control del foco infeccioso
Seguimiento
Aseo, vigilancia y lavado por los drenajes
Mejoría clínica e infecciosa
Descenso lento y paulatino marcadores sépticos
Dificultoso
Desescalada de antibióticos
Diversas complicaciones durante su estancia

16. Mediastinitis
Inflamación del tejido conectivo que rodea las estructuras del mediastino
2 SÍNDROMES SÉPTICOSMEDIASTINITIS
ANTERIOR
MEDIASTINITIS
POSTERIOR

17. Mediastinitis descendente necrotizante (MDN)
ÁREA ORL - CMF
Espacio retrofaríngeo
Espacio prevertebral -
Retroesofágico
“DANGER SPACE”

18. Mediastinitis descendente necrotizante (MDN)
DIAGNÓSTICO
TACCuadro clínico

19. Mediastinitis descendente necrotizante (MDN)
TRATAMIENTO
Antibioterapia Desbridamiento y drenaje qx
POLIMICROBIANA
Streptococcus alfa-hemolítico y bacteroides spp. > frec Clindamicina
Inmunodeprimidos (más raro): Candida spp. y Aspergillus
Crecimiento mixto:
Flora aerobia (S. aureus, Klebsiella pneumoniae) trombosis
Pequeños vasos crecimiento flora anaerobia
Activo frente CGP y anaerobios

20. Mediastinitis descendente necrotizante (MDN)
TRATAMIENTO
Antibioterapia Desbridamiento y drenaje qx
POLIMICROBIANA
Streptococcus alfa-hemolítico y bacteroides spp. > frec Clindamicina
Inmunodeprimidos (más raro): Candida spp. y Aspergillus
Crecimiento mixto:
Flora aerobia (S. aureus, Klebsiella pneumoniae) trombosis
Pequeños vasos crecimiento flora anaerobia
Activo frente CGP y anaerobios

21. Mediastinitis descendente necrotizante (MDN)
TRATAMIENTO
Antibioterapia Desbridamiento y drenaje qx
Cervicotomía + Toracotomía

22. Mediastinitis descendente necrotizante (MDN)
SEGUIMIENTO
TACs repetidosControl foco infeccioso RxT diarias

23. Conclusiones
- Afección rara con elevada morbimortalidad
- Conocer su patogenia es clave para tratar esta patología con posibilidades de éxito
- Diagnóstico y tratamiento precoz (antibioterapia empírica de amplio espectro y drenaje
quirúrgico)
- En el diagnóstico hay 2 puntos claves:
- La historia clínica y entrevista (antecedentes de dolor odontógeno)
- TAC cervicotorácica (burbujas de gas en el espacio retrofaríngeo es característico y
demostración de colecciones en mediastino posterior es diagnóstico)
- Control foco infeccioso y seguimiento mediante TACs cervicotorácicos repetidas

24. “No tengo manos, tengo muñones…”
“No te preocupes por las habilidades técnicas; preocupate por tener una mente inquieta,
ágil y cuestionarte siempre las cosas. Si a un mono lo pones a intubar, al final intuba”
MIL GRACIAS