Mediastino cirugia
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Este documento describe la anatomía y las principales lesiones que pueden encontrarse en el mediastino. El mediastino puede alojar tumores como timomas, linfomas, neuroblastomas y feocromocitomas. La mayoría de las masas mediastínicas son asintomáticas y se descubren mediante radiografías de tórax. Los síntomas dependen de la compresión de estructuras vitales. El tratamiento incluye resección quirúrgica, radioterapia y quimioterapia.
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- 2. Limite superior Planos aponeuróticos del cuello Límite inferior Diafragma
- 3. Timo Ganglios linfáticos Aorta ascendente Arco aórtico Grandes vasos Tejido areolar Corazón Pericardio Tráquea Hilio de los pulmones Nervios frénicos Ganglios Tejido areolar Cadenas simpáticas Nervios vagos Esófago Conducto torácico Ganglios linfáticos Aorta descendente
- 4. × Muchas lesiones mediastínicas clínicas son asintomáticas y descubiertas mediante radiografías torácicas. × Se vuelve de interés clínico al catalogar topográficamente lesiones como quistes, tumores y otros hallazgos radiologicos Desplazamiento del mediastino Producido por: × Presencia de masas × Acumulacion de aire, líquidos, sangre, quilo, etc. × Puede alterar funciones vitales
- 5. Hay síntomas clínicos en: • Compresion traqueal • Obstruccion de vena cava • Obstruccion esofágica
- 6. • Resección traqueal y anastomosis primaria en traumatismo traqueo esofágico por arma de fuego A: venografía a nivel de la vena cava superior (VCS) que muestra una oclusión completa larga. En la parte derecha se observa un gradiente de presión de 15 mmHg entre la VCS y la aurícula derecha. B: resultado angiográfico final tras el implante de los 2 stentssolapados. En la imagen de la derecha se observa la desaparción del gradiente.
- 7. Desviamiento lateral • Cuando los padecimientos de un hemitórax causan desviacion mediastinal Desviamiento al lado afeto • Fibrosis y neumonectomia DESVIAMIENTO ALEJADO AL LADO AFECTO • Neumotórax abierto y hemotórax masivo
- 8. Puede producir × Hipoxia × Reducir el retorno venoso causando bajo gasto cardiaco × Taquicardia × Arritmias × Hipotensión
- 9. Enfisema mediastínicoPresencia de aire en mediastino desde diversas fuentes produce enfisema mediastínico o neumomediastino. × El aire puede entrar desde el arbol traqueobronquial, esófago, cuello o abdomen Causas comunes: × Heridas penetrantes × Perforación de tejidos Síntomas × Dolor subesternal × Crepitacion en la escotadura supraesternal y en la region cervical Puede aparecer en la profundidad y en los tejidos subcutáneos del cuello y de la cavidad pleural Puede hacer diseccion hacia los tejidos retroperitoneales, a través del hiato diafragmático.
- 10. Se escucha un ruido crepitante característico sincrónico con la sistole sobre el precordio (Signo de Hamman) y suele descubrirse enfisema subcutáneo en la región cervical El signo y el dolor precordial pueden ser las unicas manifestaciones clinicas y el trastorno desaparece con lentitud En formas graves por otras causas: × Disnea × Cianosis × Prominencia de las venas cervicales Rara vez Insuficiencia circulatoria
- 12. × Resultado de un trauma × Trauma abierto × Trauma cerrado: Puede seccionar de forma transversa la aorta Hemorragia progresiva hay riesgo de: × Taponamiento mediastinico × Hipotension × Cianosis × Disnea × Distension venosa × Equimosis que se extiende al cuello
- 13. ×Tumores malignos (80 a 90%) ×Ca pulmonar (90%) ×La mayoría de las lesiones del lóbulo superior derecho ×Frecuencia en pctes con Ca pulmonar es de 3 – 5 % ×Relación hombre mujer 5:1 ×Tumores benignos (raros) Bocio subesternal Cualquier masa mediastinal grande Mixoma auricular han sido implicadas. Tumores mediastinales primarios Timomas Enfermedad de Hodkin Linfosarcomas
- 14. ×Dependen de lo agudo del cuadro ×De la localización de la obstrucción ×De que tan completa sea la oclusión ×De la posibilidad de desarrollar vías colaterales ×Gravedad de los síntomas está relacionada con la presión venosa medida en los brazos o en la cabeza, varía de 200-500 mm de agua ×Puede ocurrir edema cerebral mortal unos cuantos minutos después de una obstrucción aguda completa ×Una obstrucción que se desarrolla lentamente permitirá el desarrollo de colaterales y se manifiesta con síntomas leves. ×Síntomas leves cuando la vena ácigos es permeable (flujo venoso normal es de 11% del total del retorno venoso) puede aumentar hasta 35% del retorno venoso de la cabeza, cuello y extremidades superiores El trastorno mas grave ocurre cuando la oclusión es completa y la vena ácigos esta afectada.
- 15. El trombo puede propagarse proximalmente hasta ocluir las venas del tronco braquiocefálico y las axilares
- 16. ×Edema de la cara, brazos y hombros ×Coloración azul o purpúrica de la piel Síntomas del SNC: × Cefalea × Nausea × Mareo × Vomito × Alteraciones de la visión × Somnolencia × Estupor × Convulsiones Síntomas respiratorios: × Tos × Ronquera × Disnea por edema de las cuerdas vocales o tráquea A largo plazo: Várices esofágicas, produciendo sangrado gastrointestinal • Venas de cuello y extremidades superiores distendidas • Pctes crónicos Circulación colateral venosa notoria sobre la cara anterior del pecho y abdomen
- 17. ×Síntomas y hallazgos localizados a un solo lado, cuando el nivel de la obstrucción es por arriba de la cava y solo esta bloqueada una vena del tronco braquiocefálico ×Síntomas leves ya que las venas comunicantes del cuello descomprimen por lo general el lado afecto. ×Medición de presión venosa de extremidades superiores ×Pctes graves: Usual presión de 350mm de agua o mas ×Venografía: Para localización y extensión de la obstrucción Con obstrucción maligna: 35% tiene trombosis que implican al tronco braquiocefálico o a las venas axilares. 15% obstrucción cava completa sin trombosis. 50% obstrucción parcial de la vena cava superior
- 18. × Acigografía interósea –> En casos de duda de permeabilidad de la ácigos × Radiografías del tórax -> Muestra lesión en el lóbulo derecho superior o masa paratraqueal derecha × Ocasionalmente necesitaríamos Aortografía para excluir aneurisma aórtico × Edema angioneurótico × Insuficiencia cardiaca congestiva × Pericarditis constrictiva Pctes con un lado afecto × Trombosis de esfuerzo de la vena axilar × Obstrucción del tronco braquiocefálico venoso por alargamiento y acodamiento del tronco braquiocefálico arterial
- 19. OBSTRUCCION DE VENA CAVA SUPERIOR POR NEOPLASIAS ×Diuréticos ×Restricción de líquidos ×Radioterapia inmediata × Uso de agentes fibrinolíticos o anticoagulantes (Posibilidad del trombosis en pctes con Ca) × Quimioterapia sola o combinada con radioterapia × La mayoría no alivian con tratamiento quirúrgico OBSTRUCCION TOTAL (MEDIASTINITIS FIBROSANTE) × Mejoran sin tto × Numerosos procedimiento quirúrgicos para derivar la obstrucción cava, reemplazando la vena cava superior o recanalizando la luz de la vena cava
- 20. ×Radioterapia -> Efectiva cuando la obstrucción de la vena cava superior es incompleta ×Supervivencia media de pctes con obstrucción maligna de la cava debida a Ca pulmonar varía de 6-8 meses. ×La tasa de mortalidad por causas relacionadas con la obstrucción de la vena cava es de 1-2%
- 22. La distribución de los tumores y quistes mediastínico por tipo en adultos tiene frecuencias similares en muchas series de importancia. × Tumores neurógenos mas frecuentes (20%) × Timomas × Quistes congénitos × Linfomas
- 23. 33 – 50% pctes asintomáticos Síntomas comunes inespecíficos × Dolor torácico × Tos × Disnea Ciertos tumores del mediastino se relacionan con Sx endocrinos simpáticos × Hipertensión (Feocromocitoma) × Hipercalcemia (Tumores paratiroideos) × Tirotoxicosis (Bocio intratorácico) × Ginecomastia (Coriocarcinoma) Los sintomas no dependen de la posicion de la masa mediastinica, sino que son consecuencia sistemica de la enfermedad
- 24. La presencia de síntomas guardia relación con la malignidad 95% de las masas mediastinicas son benignas Lesiones simpáticas son benignas en casi la mitad de los casos y malignas en el resto. Valoracion diagnostica Radiografías torácicas en varias proyecciones TAC × TAC mediastinica -> Facilita el diagnostico de trastornos benignos × Tumores sólidos: Aspecto menos claro × Amplia el diagnostico con el uso de la inyección intravascular o intraesofágica de medio de contraste
- 25. × Valor en lesiones mediastinales, en especial las vasculares Contraindicado × Pctes con marcapasos o grapas metálicas cerebrovasculares × Complica el examen de enfermos graves conectados a monitores y complejos sistemas de sostén de vida × Son pocas las masas de mediastino que no se operan × Mortalidad quirúrgica con la resección es muy baja, de 1,8% en una gran serie de las que informan Oldham y Sabiston × Hace posible confirmar el Dx y tto definitivo × Continua como parte importante de muchos protocolos combinados con quimioterapia y radioterapia
- 26. Todas las partes del mediastino • Lesiones de ganglios linfáticos y quistes broncogenos Mediastino medio • Teratoma • Timoma • Adenoma parotídeo • Aneurismas • Lipoma • Mixoma • Bocio Mediastino anterior • Teratoma • Linfangioma • Angiomas • Quistes pericárdicos • Lesiones esofágicas Mediastino posterior • Tumores neurógenos • Feocromocitoma • Aneurismas • Quistes enterógenos • Lesiones de medula espinal • Hernia Hiatal DISTRIBUCIÓN DE TUMORES Y OTRAS MASAS EN EL MEDIASTINO
- 27. × Localizacion: Compartimiento posterior, area paravertebral × Indicencia: Edad adulta (10-20% malignos) es frecuente su dx coincidental en jovenes asintomáticos × Origen: Ganglios simpaticos de N. intercostales × Sintomas: Dolor toracico por compresion nerviosa. Erosión ósea (mas frecuente) × Tumor también llamado “Schwannoma” × Equivale al 40-60% de las neoplasias neurógenas × Surge en las células de Schwann maduras de los nervios intercostales y tiene aspecto macroscópico bien encapsulado, endurecido y de color amarillento × Benigno
- 29. Es el menos diferenciado de los tumores Surge como neoplasia primaria del Mediastino solo en el 10% de los casos Mas del 74% de pctes son menores de 4 años Produce acido vanililmandelico en cantidad suficiente para originar un cudro sintomatico: × Hipertensión × Fiebre × Vomito × Diarrea Metastasis óseas, hepaticas y de ganglios linfaticos son frecuentes, al igual que la invasion directa de la medula espinal con deficit neurologicos Tumor inoperable en etapa avanzada. Tambien puede ser radiosensible y disminuir la masa por radioterapia puede generar sobrevida a largo plazo. Pronostico mas favorable en NEUROBLASTOMAS de localización mediastinica y los manifestados en el primer año de vida
- 30. Feocromocitoma: Tumor paraganglionar cromafín con secreción de catecolaminas Los tumores intratorácico son “silenciosos” con mayor frecuencia que los suprarrenales Mas usual su carácter maligno, presente en el 30% de los Feocromocitomas extrasuprarrenales. Operación indicada en casi todos los tumores neurógenos del compartimiento posterior. • Incisión adecuada: Toracotomía posterolateral habitual • Resección completa en los tumores benignos
- 33. × 2do lugar entre los tumores y quistes del mediastino × Incidencia: Adultos entre los 40-60 años × No hay síntomas en el 33% de pctes al momento del diagnostico EFECTOS DE LA MASA × Tos × Dolor torácico × Disnea × Obstruccion de la vena vaca superior × Sistémicos -> Miastenia grave (mas frecuente) incidencia del 10-50% con Timoma HISTOLOGICAMENTE Linfocitario, epitelial o mixto lo que no diferencia entre maligno o benigno Si es difícil extirparlo completamente se recomienda biopsia seguida de radioterapia o quimioterapia para disminuir la masa tumoral y simplificar la resección ulterior tIMOMA
- 35. LINFOMA Linfoma mediastinico presente en casi 50% de pctes con Linfoma sea de Hodkin o no. Es el cancer mas frecuente de mediastino Localizacion: Compartimiento anterior Método: Radioterapia y resección indicada en 5% de pctes en que la neoplasia se limita a mediastino Linfoma mediastinal en lactante
- 36. Tumores teratodermoidesTeratomas equivalen a menos del 10% de los tumores mediastinicos Localizacion: Compartimiento anterior Histologia: Quisticos y que consten de pelos, dientes y glandulas sebáceas Mediastino 2 lugar mas frecuente de teratomas en adultos Las teratocarcinomas son neoplasias malignas que tienden mas a la manifestacion con sintomas relacionados con la invasion de estructuras vitales adyacentes20 a 40% de teratomas estan calcificados Benigno en el 80% de los casos
- 38. Son los mas frecuentes del mediastino. Localizacion: Angulo costofrenico derecho como masas cisticas de pared lisa y 3 – 6 cm de diametro Contienen -> Liquido transparente y a veces se comunica con el pericardio Reseccion con fines diagnosticos
- 39. × Localización: Detras de la carina o en uno de los bronquios princiaples × Se diferencias de los Q. pericardicos porque su comunicacion con el arbol traqueobronquial puede originar niveles hidroaereos × Es posible que el quiste ocntenga liquido viscoso dificil de diferenciar de una masa sólida Sintomatico en niños: × Disnea × Tos × Estridor
- 41. Enfermedad infecciosa fulminante cpn morbimortalidad alta Caracteristicas -> Diseminacion rapida en los planos areolares del mediastino La diseminacion del trastorno se ve estimulado por diversos factores 1. Separacion de planos hísticos por la penetracion forzada de aire en los tejido blandos adyacentes a una viscera hueca perforada 2. Gradiente de presion entre la atmosfera y la presion negativa del espacio pleural 3. Presencia de planos fasciales con continuidad natural La infeccion comienza con perforacion esofagica por instrumentacion × Traumatismos × Cuerpos extraños × Fugas en planos de sutura
- 42. × Dolor toracico × Disfagia × Insuficiencia respiratoria × Crepitacion subcutanea cervical y toracica superior TRATAMIENTO × Antibioticoterapia × Fluidoterapia × Colocar sonda toracicas para aliviar el neumotorax o derrame × PERFORACION ESOFAGICA -> Drenaje cervical directo × Toracotomia unilateral y la bilateral: Necesarias para drenaje mediastinico directo, desbridamiento y colocacion precisa de las sondas de drenaje × Surge en 1 – 4% de pctes sometidos a cirugia de corazon abuerto
- 43. La inflamación y fibrosis crónica del mediastino resulta con mayor frecuencia de infecciones granulomatosas como: ×Tuberculosis ×Histoplasmosis ×Inicia como reacción inflamatoria en tejidos que rodean los ganglios linfáticos afectados ×Asintomática, hasta que progresa a Obstruccion esofágica, vías respiratorias y vena cava superior Diagnostico TAC combinada con angiografía