Este documento describe las características clínicas, epidemiológicas y de clasificación de las molas hidatiformes completas y parciales. Las molas hidatiformes son tumores raros que pueden curarse incluso con metástasis extensas. Las molas completas generalmente se presentan con hemorragia vaginal, tamaño uterino excesivo, preeclampsia y quistes ováricos, mientras que las molas parciales a menudo se presentan como abortos. Ambos tipos se clasifican según su morfología,

1. MOLA HIDATIFORME
Dr. Hernán Sánchez Guerrero
Residencia de Ginecología y Obstetricia
Coordinador: Juan Francisco Valoy

2. La enfermedad trofoblástica del embarazo (ETE) está entre los raros tumores
del ser humano que pueden curarse incluso en presencia de diseminación extensa.
Engloba un espectro de tumores interrelacionados que incluyen la mola
hidatiforme completa y parcial, el tumor trofoblástico del lecho placentario y el
coriocarcinoma, y cada uno tiene diferente propensión a la invasión local y a
metastatizar. Aunque los tumores trofoblásticos del embarazo (TTE)
persistentes habitualmente surgen tras una gestación molar, pueden aparecer
después de cualquier evento gestacional, incluyendo el aborto espontáneo o
provocado, el embarazo ectópico y la gestación a término.
INTRODUCCION

3. EPIDEMIOLOGIA
Se han realizado estudios de casos y
controles para identificar los factores de
riesgo de las gestaciones molares completas
y parciales. La alta incidencia de la
gestación molar en algunas poblaciones se
ha atribuido a factores alimentarios y
socioeconómicos. Los estudios de casos y
controles de Italia y Estados Unidos han
mostrado que la ingesta baja de carotenos
podría estar asociada con un incremento del
riesgo de gestación molar completa. Las
zonas con una alta incidencia de gestación
molar también tienen una alta frecuencia de
deficiencia de vitamina A. Por lo tanto, los
factores alimentarios pueden explicar,
parcialmente, las variaciones regionales en
la incidencia de la mola completa.

4. Se ha observado sistemáticamente que la edad materna mayor de 35 años es un
factor de riesgo de mola completa. Los ovocitos de las mujeres mayores pueden
ser más susceptibles a la fecundación anómala. En un estudio, el riesgo de mola
completa aumentó 2 veces en las mujeres mayores de 35 años y 7,5 veces en
las mujeres mayores de 40 años.
Hay poca información disponible sobre los factores de riesgo de las
gestaciones molares parciales, pero las características epidemiológicas de las
molas completas pueden ser distintas de las parciales. El riesgo de mola parcial
se ha asociado con el uso de anticonceptivos orales y los antecedentes de
reglas irregulares, pero no con factores alimenticios. No hay asociación entre la
edad materna y el riesgo de mola parcial.

5. Las molas hidatiformes pueden clasificarse como completas o parciales
según su morfología macroscópica, su histología y su cariotipo
CLASIFICACION

6. La mola hidatiforme completa muestra un edema
y una hiperplasia trofoblástica característicos
.
Habitualmente tienen un cariotipo 46,XX,
aunque un 10% tienen un cariotipo 46,XY ( 9 ).
Todos los cromosomas de la mola son de origen
paterno, aunque el ADN mitocondrial es de
origen materno. Parece que las molas completas
habitualmente surgen de un ovocito que ha sido
fecundado por un espermatozoide haploide, y
que posteriormente duplica sus propios
cromosomas. El núcleo del ovocito puede estar
ausente o inactivado.
MOLA HIDATIFORME COMPLETA

7. Fotografía al microscopio de una mola completa que muestra
vellosidades aumentadas de tamaño, con cavitación central e hiperplasia
trofoblástica alrededor.

8. Cariotipo de la mola hidatiforme completa.

9. La mola hidatiforme parcial se caracteriza por las siguientes
características anatomopatológicas
1. Vellosidades coriónicas de distintos tamaños con focos de
edematización hidatiforme, cavitación e hiperplasia trofoblástica.
2. Festoneado considerable de las vellosidades.
3. Inclusiones trofoblásticas prominentes en el estroma.
4. Tejidos fetales o embrionarios identificables.
Las molas parciales generalmente tienen un cariotipo triploide (69
cromosomas) y el grupo haploide extra de cromosomas suele derivarse del
padre. Es posible que no existan molas parciales no triploides. Cuando
coexiste un feto con una mola parcial, generalmente presenta los estigmas
de la triploidía, entre los que se incluyen retraso del crecimiento y
malformaciones congénitas múltiples, como sindactilia e hidrocefalia.
MOLA HIDATIFORME PARCIAL

10. Microfotografía de la mola parcial que muestra la marcada
disparidad entre las vellosidades, las inclusiones trofoblásticas
(centro) y la hiperplasia trofoblástica leve.

11. Microfotografía de manos fetales con sindactilia. El feto tuvo un
cariotipo triploide, y los tejidos coriónicos fueron una mola parcial.

12. Características Mola completa Mola parcial
Tejidos fetales o embrionarios Ausentes Presentes
Engrosamiento hidatiforme de las
vellosidades coriónicas
Difuso Focal
Hiperplasia trofoblástica Difusa Focal
Festoneado de las vellosidades coriónicas Ausente Presente
Inclusiones trofoblásticas del estroma Ausentes Presentes
Cariotipo 46,XX (90%) 46,XYTriploide

13. No se conoce aún la etiopatogenia del embarazo molar. los quistes
ováricos son producto de la reacción luteinica de las células teca les y de
la granulosa ante el exagerado estimulo que significa la gran secreción de
gonadatrofinas. Esta hiperplasia morfológica del epitelio corial corre
aparejada con una exaltación funcional de la placenta, hecho importante
que explica ciertos caracteres semiológicos de la mola.
ETIOPATOGENIA

14. Las pacientes con gestaciones molares completas están siendo
diagnosticadas y tratadas cada vez más pronto, en el curso de la
gestación, antes de que desarrollen los signos y síntomas clínicos
clásicos. Esto puede ser debido a los cambios en la práctica clínica,
como el uso frecuente de la determinación de la gonadotropina
coriónica humana (HCG) y la realización de ecografías transvaginales,
en la gestación precoz de mujeres con manchado vaginal e, incluso, en
las asintomáticas. Lo que sigue es una descripción de los hallazgos
clínicos clásicos y actuales de la gestación molar completa
HALLAZGOS CLINICOS

15. Hemorragia vaginal
La hemorragia vaginal es el síntoma más
frecuente que hace que las pacientes
consulten y sean tratadas de una gestación
molar completa. Previamente se publicó que
aparecía en el 97% de los casos, mientras
que en la actualidad se ha comunicado que lo
hace en el 84% de las pacientes. El tejido
molar puede separarse de la decidua y
romper vasos maternos, y la cavidad
endometrial puede distenderse debido a los
grandes volúmenes de sangre acumulada. La
mitad de estas pacientes tenían anemia
(hemoglobina < 10 g/100 ml) porque la
hemorragia vaginal era considerable y
duradera. Actualmente, la anemia sólo está
presente en el 5% de las pacientes.
MOLA HIDATIFORME COMPLETA

16. Tamaño uterino excesivo
El aumento excesivo del útero, relativo
a la edad gestacional, es uno de los
signos clásicos de la mola completa,
aunque sólo estaba presente en la mitad
de las pacientes. Actualmente, el
tamaño uterino excesivo aparece sólo en
el 28% de las pacientes.
La cavidad endometrial puede estar
distendida tanto por el tejido corial
como por la sangre retenida. El tamaño
uterino excesivo habitualmente se
asocia con niveles de HCG
considerablemente elevados, puesto que
el aumento del útero aparece, en parte,
por el sobre crecimiento trofoblástico.

17. Preeclampsia
La preeclampsia se observaba en el 27% de las pacientes con mola hidatiforme
completa y, actualmente, en sólo 1 de cada 74 pacientes con mola completa, en la
primera consulta. Aunque la preeclampsia se asocia con hipertensión, proteinuria e
hiperreflexia, las convulsiones de la eclampsia rara vez aparecen. La preeclampsia
se desarrolla casi exclusivamente en pacientes con tamaño excesivo del útero y
niveles considerablemente elevados de HCG. Se debe pensar en una mola
hidatiforme siempre que aparezca preeclampsia de forma precoz.

18. Hiperemesis gravídica
La hiperemesis que necesitaba
antieméticos y tratamiento intravenoso de
restitución aparecía en la cuarta parte de
las mujeres con mola completa, sobre todo
en aquellas con tamaño uterino excesivo y
niveles de HCG considerablemente
elevados.
Pueden aparecer alteraciones graves de
los electrólitos que requieran tratamiento
con líquidos parenterales. Actualmente,
sólo el 8% de las pacientes tienen
hiperemesis.

19. Hipertiroidismo
El hipertiroidismo clínicamente evidente se veía en el 7% de las pacientes con
gestación molar completa. Estas mujeres pueden tener taquicardia, piel
caliente y temblor, y el diagnóstico puede confirmarse con la observación de
una concentración sérica elevada de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)
libres. En la actualidad, la evidencia clínica del hipertiroidismo en una mola
incompleta es rara.
La anestesia o la cirugía pueden desencadenar una tormenta tiroidea y, por lo
tanto, si se sospecha un hipertiroidismo antes de la inducción de la anestesia
para un legrado de una mola, deben administrarse bloqueantes β-
adrenérgicos. La tormenta tiroidea se manifestará con hipertermia, delirio,
convulsiones, taquicardia, fracaso cardíaco de alto gasto o fallo
cardiovascular. La administración de fármacos bloqueantes β-adrenérgicos
previene o revierte rápidamente muchas de las complicaciones metabólicas y
cardiovasculares de la tormenta tiroidea. Tras la evacuación de la mola, los
estudios de función tiroidea volverán rápidamente a la normalidad.

20. El hipertiroidismo aparece casi exclusivamente
en pacientes con niveles muy elevados de HCG.
Algunos investigadores han sugerido que, en las
mujeres con ETE, el estimulante del tiroides es
la HCG, por la relación positiva observada entre
la concentración de HCG y la de T4 o T3
totales. Sin embargo, en un estudio en el que se
midió la función tiroidea en 47 pacientes con
mola completa, no se encontró ninguna relación
importante entre la concentración sérica de
HCG y los valores séricos de T4 y T3 libres
calculados. Aunque algunos investigadores han
especulado sobre la existencia de una
tirotropina coriónica específica, hasta la fecha
no se ha identificado esta sustancia.

21. Embolismo trofoblástico
En el pasado, el 2% de las pacientes con una mola
completa desarrollaban disnea, pero actualmente
aparece en contadas ocasiones. La disnea se desarrolla
casi exclusivamente en pacientes con tamaño excesivo
del útero y niveles considerablemente elevados de HCG,
que pueden tener dolor torácico, disnea, taquipnea y
taquicardia, y sufrir disnea aguda durante la evacuación
de la mola y después de ésta. La auscultación torácica
suele revelar sibilancias difusas y la radiografía de
tórax en ocasiones muestra infiltrados pulmonares
bilaterales. La disnea normalmente se resuelve antes de
72 h con soporte cardiorrespiratorio y, en algunas
circunstancias, las pacientes necesitan ventilación
mecánica. La insuficiencia respiratoria puede ser la
consecuencia de una embolización de tejido
trofoblástico y de las complicaciones
cardiorrespiratorias de la tormenta tiroidea, la
preeclampsia y el aporte masivo de líquidos.

22. Quistes ováricos tecaluteínicos
Cerca de la mitad de las pacientes con una mola completa desarrollan quistes
ováricos tecaluteínicos prominentes (6 cm de diámetro), que aparecen por los
elevados niveles de HCG, que provocan hiperestimulación ovárica.
Como el útero también puede ser excesivamente grande, estos quistes pueden
ser difíciles de palpar en la exploración bimanual, pero la ecografía puede
demostrar con precisión su presencia y su tamaño. Tras la evacuación molar, los
quistes tecaluteínicos suelen desaparecer de forma espontánea a los 2-4 meses.

23. Los quistes tecaluteínicos grandes pueden provocar síntomas de presión pélvica, y
se descomprimen por aspiración directa laparoscópica o eco guiada. Si aparece
dolor pélvico agudo, debe realizarse una laparoscopia para estudiar la posible
torsión o rotura del quiste. El diagnóstico precoz de la mola completa no sólo altera
la presentación clínica, sino que también cambia sus características
anatomopatológicas. Las molas completas del primer trimestre tienen vellosidades
coriónicas más pequeñas y una hiperplasia trofoblástica menos extensa y, por lo
tanto, puede ser difícil diferenciarlas de una mola parcial o de un aborto hidrópico.

24. Las pacientes con una mola hidatiforme
parcial normalmente no tienen los importantes
hallazgos clínicos de las gestaciones molares
completas. En general, estas pacientes tienen
los signos y los síntomas de un aborto diferido
o incompleto, y el diagnóstico de mola parcial
se hará una vez estudiado histológicamente el
tejido obtenido en el legrado.
MOLA HIDATIFORME PARCIAL

25. En una revisión de 81 pacientes con una mola parcial, el signo principal de
debut fue la hemorragia vaginal, que apareció en 59 pacientes (72,8%), y el
aumento excesivo del tamaño uterino y la preeclampsia sólo estuvieron
presentes en tres (3,7%) y dos (2,5%) pacientes, respectivamente. En
ninguna paciente se vieron quistes ováricos luteínicos, hiperemesis, ni
hipertiroidismo. En 74 pacientes (91,3%), el diagnóstico clínico inicial fue de
aborto diferido o incompleto, y sólo en 5 (6,2%) lo fue de mola hidatiforme.

26. Las molas completas pueden invadir localmente y diseminarse. Después
de la evacuación de la mola, la invasión uterina local aparece en el 15% de
las pacientes y las metástasis, en el 4%.
Una revisión de 858 pacientes con mola hidatiforme completa mostró
que dos quintos de ellas, en el momento de buscar atención médica,
tuvieron los siguientes signos de proliferación trofoblástica exagerada:
1. Concentración de hCG > 100.000 mUI/ml.
2. Aumento excesivo del tamaño uterino.
3. Quistes tecaluteínicos de 6 cm de diámetro.
EVOLUCION NATURAL
MOLA HIDATIFORME COMPLETA

27. En esta revisión, las pacientes con alguno de estos
signos se consideró que tenían alto riesgo de
desarrollar un tumor posmolar. Tras la evacuación de
la mola, en las 352 pacientes de alto riesgo hubo
invasión uterina local en el 31 %, y aparecieron
metástasis en el 8,8 % de ellas. En las 506 pacientes
de bajo riesgo, la invasión local se encontró sólo en el
3,4% y las metástasis, en el 0,6%.
Las pacientes mayores también tienen un riesgo
aumentado de desarrollar un TTE posmolar. Un
estudio publicó que el tumor persistente,
desarrollado tras una gestación molar, aparecía en el
37% de las mujeres mayores de 40 años ( 24 ),
mientras que en otro estudio este hallazgo apareció
en el 56% de las mayores de 50 años.

28. MOLA HIDATIFORME PARCIAL
El tumor persistente, normalmente no
metastásico, se desarrolla en un 2 a un 4% de
las pacientes con una mola parcial y, para
conseguir la remisión, es necesario administrar
quimioterapia. Las pacientes que desarrollan
enfermedad persistente no tienen hallazgos
clínicos o anatomopatológicos diferentes.

29. La ecografía es una técnica fiable y sensible
en el diagnóstico de la gestación molar
completa. Como las vellosidades coriónicas
muestran un edema hidrópico difuso, las molas
completas generan un patrón ecográfico
vesicular característico, incluso en el primer
trimestre.
La ecografía también puede contribuir al
diagnóstico de la gestación molar parcial
mediante la demostración de espacios
quísticos focales dentro del tejido placentario
y un incremento del diámetro transverso de la
vesícula gestacional. Cuando están presentes
ambos criterios, el valor predictivo positivo
para una mola parcial es del 90%.
DIAGNOSTICO
Ecografía de un útero que muestra un patrón
típico de una mola hidatiforme completa.

30. PRONOSTICO
El pronóstico del proceso puede considerarse fatal para el embrión (casi en el
100% de los casos) y grave para la madre. Las causas de este serio pronóstico
radican, como queda dicho, en las hemorragias reiteradas, la toxemia, la
perforación y la posible evolución hacia el coriocarcinoma.

31. TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada una gestación molar, se debe estudiar exhaustivamente la
presencia de complicaciones médicas asociadas, incluyendo la preeclampsia, el
hipertiroidismo, la alteración de los electrólitos y la anemia. Cuando se ha
estabilizado la situación de las pacientes, hay que tomar la decisión sobre el
método más apropiado para evacuar la mola.

32. Histerectomía
Si la paciente desea una
anticoncepción quirúrgica definitiva,
se puede realizar una histerectomía
con la molain situ; los ovarios deben
dejarse, incluso en presencia de
grandesquistes tecaluteínicos, que
pueden descomprimirse por
aspiración. La histerectomía no
previene las metástasis y, por lo
tanto, las pacientes requerirán un
seguimiento mediante la
determinación de los niveles de HCG.

33. Legrado por aspiración
En las pacientes que desean conservar su fertilidad, el método
preferido para la evacuación de la mola es el legrado por aspiración,
independientemente del tamaño del útero, y éste incluye cuatro
etapas:
1. Infusión de oxitocina: este procedimiento comienza antes de la
inducción de la anestesia.
2. Dilatación cervical: según se dilata el cuello del útero, la
hemorragia uterina suele aumentar porque la sangre retenida en
la cavidad endometrial puede salir durante este proceso, pero la
hemorragia uterina activa no debe parar la dilatación del cuello.

34. 3. Legrado por aspiración: a los pocos minutos de
haber comenzado el legrado por aspiración, el
útero disminuirá de tamaño de forma
espectacular, y habitualmente se controlará la
hemorragia. Para facilitar la evacuación, se
recomienda encarecidamente usar una cánula de
12 mm. Si el útero es mayor de 14 semanas de
gestación, se debe colocar una mano en el fondo
uterino y masajearlo para estimular su
contracción y reducir el riesgo de perforación.
4. Legrado cortante: cuando se crea que la
evacuación se ha completado, se realizará un
legrado cortante suave para extraer el tejido
molar residual. Debido a que las células del
trofoblasto expresan el factor RhD, las
pacientes Rh negativas deben recibir
inmunoglobulina anti-Rh en el momento de la
evacuación.

35. Quimioterapia profiláctica
El uso de la quimioterapia profiláctica en el momento
de la evacuación de la mola es controvertido ( 29 ).
El debate se centra en el temor de exponer a todas
las pacientes a un tratamiento potencialmente
tóxico, cuando sólo el 20 % de ellas tienen un riesgo
elevado de desarrollar un tumor persistente.
En un estudio con 247 pacientes con gestación molar
completa que recibieron un ciclo único de
quimioterapia profiláctica con actinomicina D en el
momento de la evacuación, la posterior invasión
uterina local sólo apareció en 10 pacientes (4%), y
ninguna tuvo metástasis ( 29 ). Además, las 10
pacientes con invasión local consiguieron una remisión
tras un ciclo adicional de quimioterapia. Por lo tanto,
la quimioterapia profiláctica no sólo previno las
metástasis, sino que también redujo la incidencia y la
morbilidad de la invasión uterina local.

36. En dos estudios prospectivos y con distribución aleatoria sobre la
quimioterapia profiláctica en pacientes con una mola completa, se detectó una
disminución significativa de la incidencia de tumor persistente en pacientes con
molas de alto riesgo que recibieron quimioterapia profiláctica (47 y 50%,
frente al 14%). La profilaxis puede ser especialmente útil en el tratamiento de
la gestación molar completa de alto riesgo, sobre todo cuando las mediciones
de hCG para el seguimiento no estén disponibles, o no sean fiables.

37. Gonadotropina coriónica humana
Después de la evacuación de la mola, las pacientes
deben ser monitorizadas con una medición semanal de
la subunidad β de la HCG hasta que sus niveles sean
normales durante 3 semanas consecutivas, seguidas
de mediciones mensuales hasta que sean normales
durante 6 meses consecutivos. La media de tiempo
medio necesario para conseguir el primer nivel normal
de hCG tras la evacuación es de 9 semanas. Las
pacientes podrán quedarse embarazadas después de
finalizar el seguimiento. Una vez que la paciente
consigue un nivel de hCG indetectable, el riesgo de
desarrollar una recidiva tumoral es muy bajo,
prácticamente nulo.
SEGUIMIENTO

38. Anticoncepción
Se debe insistir a las pacientes en que usen
métodos anticonceptivos efectivos durante todo el
seguimiento de la HCG, y no deben colocarse un
dispositivo intrauterino, por el potencial riesgo de
perforación uterina, hasta que alcancen unos niveles
normales de HCG. Si la paciente no quiere una
anticoncepción quirúrgica definitiva, podrá utilizar
anticonceptivos orales o métodos de barrera.
Se ha publicado que la incidencia de tumor posmolar
persistente puede estar aumentada en las pacientes
que utilizan anticonceptivos orales antes de la
remisión de la gonadotropina, pero los datos más
recientes indican que aquéllos no aumentan el riesgo
de enfermedad trofoblástica posmolar. Parece que
los anticonceptivos orales pueden utilizarse con
seguridad tras la evacuación de la mola, durante
todo el tiempo de seguimiento hormonal.