Es un espectro de tumores interrelacionados de origen placentario, caracterizado por Proliferación anormal del trofoblasto; asociada a hipersecreción de hormona hCG

1. ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

2. Asociada a
hipersecreción de
hormona hCG
Definición
espectro de tumores interrelacionados
de origen placentario
Proliferación
anormal del
trofoblasto
Clasificación
punto
de
vista
histológico
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
caracterizados por

3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Factores de riesgo
Edad materna
● Los extremos inferior y superior de la
edad materna tienen riesgo más alto.
● En comparación con edad materna de
15 años o menos, el riesgo es mucho
mayor para 45 años o más
óvulos de personas de mayor edad tienen
tasas más altas de fecundación anormal
Antecedentes obstétricos
Otros
antecedente de embarazos fallidos
aumenta el riesgo de tener ETG:
● aborto espontáneo previo eleva al
menos 2 veces la probabilidad de
embarazo molar
● ant. personal de ETG eleva al menos
10 veces el riesgo
el uso de anticonceptivos
orales → duplica la
probabilidad y la mayor
duración de su uso parece
incrementar las
posibilidades de manera
proporcional

4. MOLA HIDATIFORME
Definicion
Son embarazos anormales que se caracterizan
histológicamente por cambios anormales en la
placenta donde las vellosidades coriónicas
muestran grados variables de proliferación
trofoblástica y edema del estroma
Mola Completa Mola Parcial
● Predisposición étnica: +++ prevalencia en asiáticos, hispanos, indios americanos.
● Edad: Adolescentes y mujeres de 36 - 40 años tienen el doble de riesgo, pero >40 tiene casi 10 veces
el riesgo.
● Antecedente de mola hidatiforme previa.
● Déficit de carotenos (molas completas)
● Tabaquismo, ciclos menstruales irregulares y haber tenido sólo lactantes varones en nacimientos
previos (molas parciales)
Factores de riesgo
Patogenesis

5. MOLA HIDATIFORME COMPLETA
● Cariotipo diploide y de 85 a 90% es 46,XX.
● Todos los cromosomas son de origen paterno
(androgénesis).
● Estudio microscópico:
Presentan vellosidades grandes y edematosas con
proliferación trofoblástica anormal, que afectan en
forma difusa a toda la placenta
● A simple vista, tales cambios transforman las
vellosidades coriónicas en cúmulos de vesículas
con dimensiones variables
● En estos embarazos no se produce tejido fetal
ni amniótico.
● Llena por completo la cavidad endometrial.
De hecho, el nombre “mola hidatiforme” proviene
de esta apariencia en “racimo de uvas”.
➔ La hemorragia vaginal se mantiene como el síntoma más frecuente, y los niveles de la β-hCG son por lo general mayores a los
esperados.
➔ Anemia y dimensiones uterinas mayores a las esperadas para la edad gestacional.
➔ Hiperemesis gravídica, preeclampsia y quistes luteínicos de la teca.
➔ Sin embargo, es poco común que en la actualidad las molas completas se presenten con estos signos y síntomas tradicionales.
Manifestaciones
clinicas

6. MOLA HIDATIFORME COMPLETA PARCIAL
● Cariotipo triploide (69,XXX, 69,XXY o con menor frecuencia,
69,XYY), formado por: cromosomas haploides maternos y dos
paternos
● Grado y la extensión de la proliferación trofoblástica y el edema
velloso son menores
● La mayor parte de las molas parciales contiene tejido fetal y
amnios, además de tejidos placentarios.
● Proliferación trofoblástica es ligera y solo focal
➔ Pocas veces hay crecimiento uterino mayor al
correspondiente para la edad gestacional.
➔ Es inusual observar preeclampsia, quistes
luteínicos de la teca, hipertiroidismo y otras
manifestaciones clínicas importantes
https://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v35n1/1
409-0015-mlcr-35-01-30.pdf
Mola hidatiforme completa (CHM)
Mola hidatiforme parcial (PHM)
Mola Invasiva (IM)
Coriocarcinoma (CCA)
Tumores trofoblásticos de localización
placental (PSTT)
Tumores trofoblásticos epitelioides (ETT)
Gonadotropina coriónica humana (hCG)
Neoplasia trofoblástica gestacional (GTN)
•Sangrado vaginal (46% de los casos de mola
completa, semana 6-16 de gestación y las molas
parciales debutan como un 75% de los casos de forma
aún más tardía )
• Crecimiento uterino mayor de lo esperado para la
edad gestacional (aproximadamente un 24% de los
casos mola completa y 3,7% en molas parciales )

7. DIAGNOSTICO
● La presentación clínica ha cambiado con el ultrasonido y de la β-hCG, permitiendo
un diagnóstico precoz e impidiendo la aparición de síntomas floridos característicos
de un diagnóstico tardío.
● Antiguamente el diagnóstico se basaba en la clínica (metrorragia del primer
trimestre, hiperemesis, toxemia, hipertiroidismo); y se sospechaba el diagnóstico por
la intensidad del sangrado, o la expulsión de tejido con aspecto de vesículas.
Medición de la ß-hCG
Una ß-hCG elevada es a menudo la primera evidencia de
enfermedad trofoblástica gestacional.
Hoy día tiene mucha importancia para definir el diagnóstico,
el pronóstico, respuesta a tratamiento y seguimiento.
En esta enfermedad, los valores plasmáticos de β-hCG son mayores que
en un embarazo normal, a menudo excediendo las 100.000 mUI/ml.

8. DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Método confiable y sensible para el diagnóstico.
En mujeres con sospecha de ETG, se realiza con el fin de
confirmar la ausencia o presencia de embarazo, medir el
tamaño/volumen uterino.
Se observa un patrón ecográfico descrito como “panal
de abeja” o “tormenta de nieve” o “queso suizo” →
Áreas sólidas e hiperecogénicas con formas diversas
intercaladas con áreas líquidas de tamaño variable.
Mola completa
Mola completa
En la mola parcial es posible ver un embrión o feto y
áreas vesiculares focales en el trofoblasto.
Además, en los anexos pueden verse quistes teca-
luteínicos como consecuencia de los altos niveles de
B-hCG.

9. HISTOPATOLOGIA
DIAGNOSTICO
La mola hidatiforme completa tiene
2 rasgos notorios:
1. Proliferación Trofoblástica
2. Vellosidades Hidrópicas
La mola hidatiforme parcial se diagnostican si muestran
3 o 4 de los criterios mayores:
1. Dos poblaciones de vellosidades
2. Vellosidades prominentes, irregulares y dismórficas
(con inclusiones trofoblásticas)
3. Vellosidades crecidas y con cavidades (≥3 a 4 mm)
4. Hiperplasia o atipia del sincitiotrofoblasto

10. Determinación de la
ploidía
Se puede determinar mediante dos métodos:
- Citometría de flujo: técnica que sirve para contar, examinar y clasificar células
suspendidas en una corriente de líquido.
- Citometría automatizada de imagen: emplea figuras ópticas de varios cientos de núcleos
celulares para identificar cambios morfológicos sutiles dentro de los tejidos.
SENSIBILIDAD:
Citometría automatizada de imagen > Citometría de flujo
Gráficas de ploidía de ADN:
- Molas completas: diploides
- Molas parciales: triploides (índice de
ADN 1.5)

11. Molecula p57KIP2
Proteína nuclear cuyo gen se
impronta por parte paterna y su
expresión tiene regulación materna
→ Presente en tejidos que
contienen el alelo materno.
Presente en:
● Placentas normales
● Abortos espontáneos con cambio hidrópico
● Molas hidatiformes parciales
Bibliografía: Barbara L. Hoffman, John O.
Schorge, Lisa
M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M.
Corton, Joseph I. Schaffer. Williams
Ginecología. 3ra Edición. Editorial Mc Graw
Hill Education.
INMUNOTINCIÓN

12. El método preferible de evacuación es el
legrado por succión en pacientes que desean
conservar la fertilidad.
TRATAMIENTO
Las mujeres nulíparas no deben recibir
prostanoides para madurar el cuello
uterino, puesto que estos fármacos
pueden inducir contracciones uterinas y
elevar el riesgo de embolización
trofoblástica hacia la vasculatura
pulmonar.
Rara vez se recomienda la histerectomía, a menos
que la paciente desee la esterilización quirúrgica o
se aproxime a la menopausia.

13. Vigilancia posterior a
embarazos molares
Neoplasia trofoblástica gestacional posmolar
La neoplasia trofoblástica gestacional se
desarrolla después de la evacuación en
15% de los embarazos molares
completos
El 75% de las mujeres que
desarrolla GTN tiene enfermedad
molar invasora y el resto desarrolla
metástasis.
Por el contrario, la GTN se
desarrolla sólo en 4 a 6% de las
molas parciales después de la
evacuación
Una menor incidencia de GTN (de
0.5 a 1%) después de una mola
parcial reportada en el Reino Unido
podría reflejar criterios diagnósticos
más estrictos
Es posible la transformación maligna en un
coriocarcinoma metastásico después de la
evacuación molar parcial, pero por fortuna esto es
raro en extremo (0.1%)

14. Prácticas de vigilancia
No existen características patológicas o clínicas al
momento de la presentación de la enfermedad
que permitan pronosticar con exactitud qué
pacientes desarrollarán GTN.
Por la proliferación trofoblástica que caracteriza a
tales neoplasias, pueden usarse las
concentraciones séricas de la β-hCG en serie
después de la evacuación para monitorizar de
manera eficaz la aparición de GTN.
Es necesario revisar los títulos después de la
evacuación uterina al menos cada una o dos
semanas hasta que se vuelvan
indetectables.
Después de llegar a cifras
indetectables de la β-hCG, casi
siempre se recomienda hacer
mediciones mensuales durante los
seis meses de vigilancia en todas las
mujeres con embarazo molar
Para prevenir dificultades en
la interpretación, se alienta a
las mujeres a usar un método
anticonceptivo efectivo hasta
alcanzar títulos de β-hCG
menores de 5 mUI/ml, o por
debajo del límite de la prueba
utilizada.

15. Quimioterapia profiláctica
El propósito de la quimioterapia al momento de la
evacuación molar es prevenir el desarrollo de GTN en
pacientes de alto riesgo con poca probabilidad de cumplir
con la vigilancia de los niveles de la β-hCG.
Se ha demostrado que una dosis única de dactinomicina
reduce la incidencia de GTN posmolar en ciertas
poblaciones.
El tratamiento redujo la incidencia de
GTN de 50 a 14%, pero la toxicidad
fue significativa. Como resultado, la
quimioterapia profiláctica casi siempre
se usa sólo en países con recursos
limitados para mantener la vigilancia
confiable de las pacientes después de
la evacuación.
Asignaron al azar a mujeres tailandesas para
recibir dactinomicina profiláctica o placebo al
momento de la evacuación.
ESTUDIO CLÍNICO

16. Embarazo molar ectópico
La incidencia real de la enfermedad
trofoblástica gestacional ectópica
se aproxima a 1.5 por cada millón
de nacimientos
Más de 90% de los casos
sospechados refleja un diagnóstico
excesivo de la proliferación
trofoblástica florida extravellosa en la
trompa de Falopio
Otros sitios de implantación fuera
del útero son aún menos
frecuentes.
Como en cualquier embarazo
ectópico, el tratamiento inicial casi
siempre implica extirpación
quirúrgica del feto y valoración
histopatológica.
INCIDENCIA
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO

17. Feto coexistente
La incidencia estimada de preñez gemelar consistente en mola
hidatiforme y un feto coetáneo es de uno por cada 20 000 a 100
000 gestaciones
Algunos autores describieron el resultado de 77 embarazos
gemelares, cada uno compuesto por una mola completa y un
gemelo sano.
En este estudio, el riesgo de progresión a
GTN fue de 16% en las terminaciones
durante el primer trimestre y no mucho
mayor (21%) en mujeres que continuaron
la preñez.
● 24 mujeres
eligieron la
terminación
electiva y 53
continuaron con
la gravidez.
● Veintitrés de estos
embarazos terminaron en
aborto espontáneo antes de
las 24 semanas y dos se
interrumpieron por
preeclampsia grave; 28
duraron almenos 24
semanas, con 20
nacimientos vivos.

18. NEOPLASIA
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

19. Manifestación frecuente de GTN,
caracterizada por la presencia de
vellosidades coriónicas completas que
acompañan al crecimiento y a la invasión
trofoblástica excesivos. Tales tejidos
penetran con profundidad el miometrio y a
veces afectan el peritoneo, el parametrio
adyacente o la cúpula vaginal. Dichas
molas producen invasión local, pero casi
siempre carecen de tendencia marcada a
desarrollar las metástasis diseminadas
típicas del coriocarcinoma.
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
MOLA
INVASORA

20. CORIOCARCINOMA
GESTACIONAL
● Este tumor maligno en extremo está formado por láminas
de células anaplásicas del citotrofoblasto y del
sincitiotrofoblasto con presencia importante de
hemorragia, necrosis e invasión vascular.
● A diferencia de la enfermedad molar, sin embargo, no
existen vellosidades coriónicas.
● Al principio los coriocarcinomas gestacionales invaden el
endometrio y el miometrio, pero tienden a desarrollar
metástasis sistémicas tempranas por vía sanguínea.
● El coriocarcinoma gestacional se desarrolla en cerca de
uno de cada 30 000 embarazos no molares. Dos tercios de
estos casos siguen a embarazos de término y la tercera
parte aparece después de un aborto espontáneo o de la
interrupción del embarazo.

21. ● Este tumor consiste sobre todo en trofoblastos intermedios en el
sitio placentario y es una variante rara de GTN con comportamiento
único.
● Estas neoplasias pueden seguir a cualquier tipo de embarazo, pero se
desarrollan más a menudo después de una gestación normal.
● Por lo general, las pacientes tienen hemorragia irregular durante meses
o años después de un embarazo y el diagnóstico no se considera hasta
que se obtiene una muestra endometrial.
● Estos tumores tienden a infiltrar nada más el interior del útero, se
diseminan sólo en etapas avanzadas de la enfermedad y producen
concentraciones bajas de la β-hCG.
● Cuando este tumor se disemina, el patrón es similar al del
coriocarcinoma gestacional, desarrollando con frecuencia metástasis en
los pulmones, el hígado o la vagina.
● La histerectomía es el principal tratamiento para el tumor trofoblástico
del sitio placentario no metastásico debido a su relativa insensibilidad a
la quimioterapia, aunque hay informes de procedimientos que conservan
la fertilidad en pacientes muy motivadas.
Tumor trofoblástico en el
sitio placentario

22. Tumor trofoblástico
epitelioide
● Esta neoplasia poco común es distinta del coriocarcinoma gestacional
y del tumor trofoblástico del sitio placentario.
● Es posible que el embarazo precedente sea remoto, en algunos casos
no puede confirmarse una gestación previa.
● El tumor trofoblástico epitelioide se desarrolla de la transformación
neoplásica del trofoblasto intermedio de tipo coriónico. Al
microscopio, esta neoplasia se parece al tumor trofoblástico del sitio
placentario, pero las células son más pequeñas y presentan menor
pleomorfismo nuclear. A simple vista, el tumor trofoblástico crece en
forma nodular y no con el patrón infiltrativo del tumor trofoblástico del
sitio placentario.
● La histerectomía es el principal método terapéutico por la presumible
resistencia a la quimioterapia y porque el diagnóstico casi siempre se
confirma antes mediante biopsia endometrial.

23. DIAGNÓSTICO
La mayoría de los casos
con GTN se diagnostica en
la clínica, utilizando la
concentración de la β-hCG
como prueba de la
presencia de tejido
trofoblástico persistente
Valoración
Diagnóstica
Las pacientes con GTN se deben someter a una valoración
minuciosa antes del tratamiento para identificar la extensión
de la enfermedad.
La evaluación clínica incluye ecografía pélvica, radiografía
torácica y tomografía computarizada abdominal y pélvica

24. Estadificación
La estadificación de la neoplasia trofoblástica
gestacional se realiza tomando en cuenta
criterios anatómicos basados en un sistema
adoptado por la International Federation of
Gynecology and
Obstetrics (FIGO).
Las pacientes con bajo riesgo de falla
terapéutica se distinguen de aquellas con
mayor probabilidad mediante el sistema
modificado de calificación pronóstica de la
Organización Mundial de la Salud (OMS).

25. Enfermedad no
metastásica
Enfermedad
metastásica
Las molas invasoras derivadas de embarazos molares
completos representan la mayor parte de los casos de
GTN no metastásica.
Alrededor de 12% de las molas completas desarrolla
enfermedad invasora local después de la evacuación,
en comparación con sólo 4 a 6% de las molas parciales.
Los tumores trofoblásticos del sitio placentario y los
epitelioides son otras causas raras de GTN no
metastásica. Los tumores trofoblásticos con invasión
local pueden perforar el miometrio y causar hemorragia
intraperitoneal Es posible que haya hemorragia vaginal
después de la erosión tumoral hacia los vasos uterinos
o que el tumor necrótico afecte la pared del útero y
sirva como nido para una infección.
El pronóstico es excelente para todos los tipos de
enfermedad no metastásica a pesar de estas posibles
manifestaciones.
Los coriocarcinomas que surgen de embarazos molares
completos representan la mayor parte de los casos de
GTN metastásicas. Entre 3 y 4% de las molas completas
da origen a coriocarcinoma metastásico posterior a la
evacuación. La incidencia después de cualquier otro tipo
de gestación molar o no molar es muy baja. Los
coriocarcinomas son propensos a diseminación distante
y su presencia debe sospecharse en cualquier mujer en
edad reproductiva con enfermedad metastásica de un
tumor primario desconocido. Además, por esta
tendencia, la quimioterapia está indicada siempre que
haya diagnóstico histológico de coriocarcinoma.

26. Tratamiento
quirúrgicos
TRATAMIENTO
Quimioterapia
para GTN de
bajo riesgo
Quimioterapia
para GTN de
alto riesgo.