Sistemas de puntaje de gravedad en trauma: comparación y utilidad clínica
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Este documento resume varias escalas de puntaje de gravedad utilizadas para pacientes traumatizados, incluidas las escalas AIS, ISS, NISS, GCS, RTS, TRISS y ASCOT. Explica cómo se calculan y sus usos para comparar gravedad de lesiones, pronóstico de mortalidad, desarrollo de investigaciones y toma de decisiones clínicas. También discute limitaciones como falta de información completa y datos desactualizados.
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- 1. Álvaro Iván Cusba Infante Residente de Medicina de Urgencias Pontificia Universidad Javeriana – Sede Bogotá
- 2. ¿Cómo utilizarlas? •Idioma común para la comunidad científica. •Comparar tasas de mortalidad. •Sustento para la toma de decisiones clínicas. •Desarrollo de investigaciones. McDougal JL. Trauma scoring systems. En: Eastman AL, Rosenbaum DA, Thal E, editores. The Parkland Trauma Handbook. Mobile Medicine Series. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2008. p. 18–23. PUNTAJE = ANATÓMICOS - FISIOLÓGICOS COMBINADOS - Abbreviated Injury Scale (AIS) Injury Severity Score (ISS) New Injury Severity Score (NISS) Trauma Mortality Prediction Model (TMPM) Glasgow Coma Scale (GCS) Revised Trauma Score (RTS) / Trauma Score Trauma and Injury Severity Score (TRISS) A Severity Characterization Of Trauma (ASCOT) Revised Injury Severity Classification (RISC)
- 3. Abbreviated Injury Scale (AIS) Puntajes de tipo anatómico GENERAL CABEZA Y CUELO TÓRAX ABDOMEN EXTREMIDADES Y/O PELVIS
- 4. Injury Severity Score (ISS) Puntajes de tipo anatómico Baker, Susan, PMPH; O’Neill, Brian B.Sc; Hadon, William JR. Mayland; Largo, William BMD The Injury Severity Score, The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care: 1974 – Vol. 14 – N. 3 - p 187-196 PIEL CABEZA Y CUELLO CARA EXTREMIDADES TÓRAX ABDOMEN Cada región; 1 a 6 pts (AIS). Elevarlo al cuadrado. Sumar los 3 valores más altos. Puntaje máximo 75 pts. Lesión = 6; = 75 pts No tener en cuenta otras áreas.
- 5. New Injury Severity Score (NISS) Puntajes de tipo anatómico Osler, Turner MD; Baker, Susan P. MPH; Long, William MD A Modification of the Injury Severity Score That Both Improves Accuracy and Simplifies Scoring, The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care: December 1997 - Volume 43 - Issue 6 - p 922-926. ¿Cómo se calcula? La suma de los cuadrados de las 3 lesiones más graves, pero sin discriminación por región corporal. No diferencias en el rendimiento entre ISS y NISS en pacientes con trauma penetrante. NISS podría sobrestimar la gravedad. “Pacientes con lesiones en diferentes regiones corporales con mayor riesgo de mortalidad” (OR = 1,69; IC 95%: 1,30 - 2,21)
- 6. Trauma Mortality Prediction Model (TMPM) Puntajes de tipo anatómico Osler T, Glance L, Buzas JS, Mukamel D, Wagner J, Dick A. A trauma mortality prediction model based on the anatomic injury scale. Ann Surg. 2008 Jun;247(6):1041-8. “Permite comparar la gravedad de las lesiones individuales” “Superioridad del TMPM en predicción de mortalidad”
- 7. Glasgow Coma Scale (GCS) Puntajes de tipo Fisiológico Cuantificar gravedad de TCE. Medir nivel de conciencia. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81-4. Factor pronóstico (AUC-ROC de 0,87) Limitaciones: -Estancia en UCI -Supervivencia
- 8. Trauma Score /Revised Trauma Score (RTS) Puntajes de tipo Fisiológico Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989;29:623–9 Puntaje de gravedad: -S. circulatorio: PAS y llenado capilar. -S. respiratorio: FR y la expansión respiratoria. -SNC: GCS. TS RTS Puntaje de gravedad: -S. circulatorio: PAS y llenado capilar. -S. respiratorio: FR y la expansión respiratoria. -SNC: GCS. RTS = 0,9368 ECG + 0,7326 PAS + 0,2908 FR TRIAGE S:54 – E:84 Control de calidad y punto de referencia. Trauma and Injury Severity Score (TRISS) y A Severity Characterization of Trauma (ASCOT) 347 pacientes > de 65 años, determinar exactitud ISS y RTS: Predicen adecuadamente mortalidad. No correlación estancia hospitalaria.
- 9. Trauma and Injury Severity Score (TRISS) Puntajes de tipo combinado Rapsang AG, Shyam DC. Scoring systems of severity in patients with multiple trauma. Cir Esp. 2015;93:213–21
- 10. A Severity Characterization of Trauma (ASCOT) Puntajes de tipo combinado RTS AIS >3 Encéfalo M. espinal Tórax Cuello Otras regiones corporales Champion HR, et al. A new characterization of injury severity. J Trauma. 1990;30:539–45
- 11. Revised Injury Severity Classification (RISC) Puntajes de tipo combinado Lefering R. Development and validation of the revised injury severity classification score for severely injured patients. Eur Trauma Emerg Surg. 2009;35:437–47 * * * * * * * * * * * * * * Limitaciones: ≈25% de los pacientes con información completa. Desarrollado con datos 1993-2000.
- 12. Javali RH, et al. Comparison of Injury Severity Score, New Injury Severity Score, Revised Trauma Score and Trauma and Injury Severity Score for Mortality Prediction in Elderly Trauma Patients. Indian J Crit Care Med. 2019
- 13. Lefering R. Development and validation of the revised injury severity classification score for severely injured patients. Eur Trauma Emerg Surg. 2009;35:437–47
- 14. L. Servia et al. Severity scores in trauma patients admitted to ICU. Physiological and anatomic models. Med Intensiva. 2019;43(1):26-34
- 15. RTS AUCs 0.990 S: 93.3% - E: 97.1% VPP: 93.3% - VPN: 97.1% ISS AUCs 0.987 S: 93.3% - E: 94.3% VPP: 87.5% - VPN: 97.1% Benha Journal Of Applied Sciences, Vol.(5) Issue(6) Part (2) (2020)
- 16. -BIG score puede predecir la mortalidad en la población traumatológica adulta. -BIG funciona bien en comparación con sistemas de puntuación complejos como las puntuaciones TRISS y PS09. -La puntuación funciona de mejor en la población de traumatismos penetrantes
- 17. Eurasian J Emerg Med. 2019;18(1): 1-8 Yousefzadeh-Chabok S, et al. Comparing Pediatric Trauma, Glasgow Coma Scale and Injury Severity scores for mortality prediction in traumatic children. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2016 Jul;22(4):328-32.
- 18. 1. Utilizar escalas acorde según recursos institucionales. 2. Puntajes fisiológicos puede variar en el tiempo. 3. Entorno de urgencias: GCS y RTS. 4. Pronóstico hospitalario: TRISS o el NISS. 5. A nivel pediátrico podrían sobresalir GCS y PS14. Conclusiones
- 19. Imagen tomada de: https://www.javeriana.edu.co/noticias/noticias?aID=11752161&tID=22767#.YiVL2uiZPIU GRACIAS aicusbai@javeriana.edu.co
Notas del editor
- A lo largo de la historia se han creado varios métodos para evaluar la gravedad de las lesiones y brindar un pronóstico exacto en pacientes con trauma. Los puntajes en trauma que se han utilizado por más de 40 anos son una herramienta de gran utilidad tanto para el contexto clínico como investigativo. Los puntajes en trauma permiten describir numéricamente la gravedad de las lesiones que presenta un individuo y el estado clínico que se asocia, a su vez, con su pronóstico. Conocer sus principales limitaciones en el momento de aplicarlos y los hallazgos más notables en la literatura.
- Comparar tasas de mortalidad teniendo en cuenta la gravedad
- Fue desarrollado por la U. S. Association for the Advancement of Automotive Medicine y es la base de otros puntajes como el ISS. Es un sistema de puntuación que está basado en la región anatómica afectada, fue introducido en 1971 y ha tenido desde entonces 7 actualizaciones, la última en el ano 2008. En 1973, la Asociación para el Avance de la Medicina Automotriz (AAAM) asumió el papel principal para continuar con el desarrollo de una escala para clasificar las lesiones y su gravedad, iniciada originalmente por un comité conjunto de la Asociación Médica Estadounidense (AMA), la Sociedad de Medicina Automotriz. Engineers y la AAAM en 1969. La primera escala se publicó en 1971 en el Journal of the AMA, titulada: “Clasificación de la gravedad del daño tisular: la escala abreviada de lesiones”. La comunidad de investigadores de trauma acogió con entusiasmo la publicación de la revisión de 1980 del AIS como una herramienta útil y confiable para la evaluación de lesiones. Hoy en día, el AIS es el sistema global de elección para la recopilación de datos sobre lesiones y se ha convertido en la base para una serie de escalas derivadas en uso (p. ej., Injury Severity Score, TRISS, ASCOT). Limitaciones: problemas de rendimiento en lesiones penetrantes, hipotermia, quemaduras, lesiones eléctricas e inhalación de humo. Última versión 2015. AIS superior a The International Classification of Diseases, 9th Revision (ICD-9).
- Lo más importante es su aplicación en trauma penetrante. Limitaciones: Sólo tiene en cuenta las 3 regiones corporales diferentes con las puntuaciones más altas y solo mide una lesión por región corporal. Lesiones graves con altos puntajes quedan ocultas por estar en una misma área corporal y no tener en cuenta el compromiso de otros órganos. 9 y 10. Se encontró una diferencia significativa en la mortalidad entre los pacientes con trauma cerrado y penetrante con un ISS entre 25 y 40 (23,6 vs. 36,1%, respectivamente, p = 0,022). Dentro de ese mismo rango de ISS, la mortalidad fue mayor en los pacientes que presentaron lesiones penetrantes en la cabeza (75 vs. 37% en trauma cerrado).
- En 1997 Osler et al., en respuesta a la limitación explicada para el ISS, introdujeron el New Injury Severity Score (NISS)11, que se propuso como nuevo gold standard para los puntajes de gravedad en trauma. ¿cómo se calcula?: Igual que el ISS, con la suma de los cuadrados de las 3 lesiones más graves, pero en este caso sin discriminar por región corporal. Conclusión: NISS should replace ISS as the standard summary measure of human trauma. Limitaciones: no se han encontrado diferencias entre el rendimiento del ISS y del NISS en pacientes con trauma penetrante y el NISS podría sobrestimar la gravedad al considerar como más grave una lesión en la misma región corporal que una lesión no tan grave en otra región. *Conclusión: El NISS no funciona mejor que el ISS en lesiones penetrantes. Sin embargo, este estudio se realizó en una población de traumatismos de bajo riesgo, por lo que los resultados no deben extrapolarse a traumatismos de alta gravedad. Debido a las deficiencias estadísticas en los estudios publicados anteriormente, se necesitan estudios en cohortes mucho más grandes antes de que se adopte el NISS como el nuevo "estándar de oro" para la puntuación de la gravedad. **Conclusion: Independientemente del tipo de puntuación (ICD/AIS SRR o gravedad de AIS), la peor lesión de un paciente discrimina mejor la supervivencia, se adapta mejor y explica más variaciones que las puntuaciones de lesiones múltiples que se utilizan actualmente. Último artículo: En un estudio realizado en Canadá con 15.200 pacientes con trauma cerrado, se compararon aquellos con sus 2 peores lesiones en diferentes regiones corporales y los pacientes con sus 2 peores lesiones en la misma región corporal, excluyendo las lesiones externas. Se observó que los pacientes con lesiones en diferentes regiones corporales tuvieron mayor riesgo de mortalidad que aquellos con lesiones en la misma región corporal (OR = 1,69; IC 95% = 1,30- 2,21).
- Es un modelo que puede ser aplicado tanto para la clasificación AIS como para el ICD-9. Para incorporar las lesiones a este modelo es necesaria la utilización de un coeficiente de regresión, que es una herramienta que permite comparar la gravedad de las lesiones individuales. *El TMPM debería reemplazar al ISS como la medida estándar de la gravedad general de las lesiones. MARC: Model-averaged regression coefficients Limitaciones: necesita un modelo de regresión, lo que podría dificultar su aplicación. Aunque varios estudios han demostrado superioridad del TMPM, la evidencia es muy escasa y se necesita más investigación que permita su validación y aplicación generalizada. Hallazgos en la literatura: -Estudio basado en National Trauma Data Bank (2001 y 2005) con 702.729 pacientes, encontraron que el TMPM-AIS presentaba mejor discriminación (AUC 0,901) y calibración que el ISS -Otro análisis retrospectivo del National Trauma Data Bank (2007 y 2008), se comparó TMPM-ICD-9 con NISS y el ISS en 533.898 pacientes, el TMPM tiene mejor discriminación que los modelos anteriores. -En un estudio más reciente, utilizando la misma base de datos, en el que se buscaba comparar la discriminación, la calibración y la capacidad predictiva de 5 escalas utilizadas en trauma (ISS, NISS, ICD-9 Based Injury Severity Score, AIS y TMPM), superioridad del TMPM en la predicción de mortalidad en comparación con las otras escalas (excelente concordancia entre la mortalidad observada y predicha por él).
- GCS fue desarrollada en 1974 en la Universidad de Glasgow, Escocia. Este fue el primer puntaje que se propuso para cuantificar la gravedad de un TCE y permite medir el nivel de conciencia de los pacientes. La respuesta motora es la más importante de las 3 variables debido a su significado como factor pronóstico. Limitaciones: Es una herramienta muy útil, pierde exactitud en pacientes intubados, sedados o trauma periorbitario y pacientes con alteraciones primarias en los órganos de los sentidos. Existe mucha variabilidad al predecir estadía en UCI o supervivencia.
- El llenado capilar y la expansión respiratoria son parámetros difíciles de evaluar y se observó que con estos el Trauma Score subestimaba la gravedad del trauma encefalocraneano. Revisión realizada por Champion et al. en 1989 se decidió excluir estos parámetros mejorando la exactitud del puntaje y desarrollando 2 versiones nuevas: Para el triaje Para la evaluación del desenlace y el control de la gravedad de la lesión (Revised Trauma Score [RTS]) El RTS es la suma de los mismos valores anteriores, pero modificados por unas constantes derivadas de un modelo de regresión logística para mortalidad. Limitaciones: la versión para triaje tiene una baja sensibilidad (54%) con un resultado menor de 11, pero tiene una aceptable especificidad (84%) que justifica su utilización, complementada con otra información. Hallazgos en la literatura: Un estudio con 347 pacientes > 65 años para determinar la exactitud del ISS y el RTS para predecir mortalidad y estancia hospitalaria encontró que estos 2 puntajes predicen adecuadamente la mortalidad, pero no se correlacionaban con la estancia hospitalaria.
- Surge cuando Champion et al. observaron que la descripción anatómica de las lesiones con el ISS debía complementarse con la respuesta fisiológica del paciente. Fue desarrollado a partir de la información del Major Trauma Outcome Study. Limitaciones: Predice mortalidad como único desenlace (algo bueno), la información es compleja de seleccionar, los coeficientes (bx) se deberían actualizar constantemente y al estar basado en el ISS y el RTS tiene las limitaciones de estos 2 modelos. Ps es simplemente un resultado matemático y no una estimación absoluta de la mortalidad, por lo que puede fallar en 1 de cada 5 pacientes.
- Utiliza los parámetros fisiológicos del RTS, la edad y el perfil anatómico. Ha sido de utilidad tanto para trauma penetrante como cerrado, para predecir incapacidad, duración de la estancia hospitalaria y utilización de recursos. Limitaciones: En comparación con TRISS, ASCOT tiene un valor predictivo un poco mayor y mayor sensibilidad, pero su cálculo es mucho más complicado. ASCOT es más compleja lo que obstaculiza su aplicación por tanto TRISS continúa siendo la piedra angular del análisis.
- Descripción general: desarrollada por la Sociedad Alemana de Trauma, incluye parámetros de laboratorio como el déficit de base, la hemoglobina y el tiempo de tromboplastina parcial, e intervenciones como la reanimación cardiopulmonar, lo que mejora la discriminación y la calibración en comparación con los modelos anteriores. Limitaciones: solo el 25% de los pacientes tienen la información completa que exige este puntaje y fue desarrollado con datos de entre 1993 y 2000, lo cual podría llevar a una sobrestimación del riesgo de muerte si se compara con la información de los últimos años.
- Criterios de inclusion: Age more than 60 years. History and clinical evidence of trauma. Los hallazgos de nuestro estudio sugieren que la utilidad y la aplicabilidad de los sistemas de puntuación de la gravedad de las lesiones en pacientes mayores con traumatismos que utilizan las puntuaciones ISS, NISS, RTS y TRISS pueden ayudar mejor a los médicos de urgencias a predecir el pronóstico. Sin embargo, TRISS tiene una predicción máxima en el resultado en comparación con las otras puntuaciones.
- Diferentes estudios
- Los modelos fisiológicos presentan ventajas sobre los anatómicos en los pacientes traumáticos ingresados en UCI. Los pacientes con puntuaciones bajas en los modelos fisiológicos requieren del análisis anatómico de las lesiones para determinar su gravedad.
- The cut-off value of the RTS was 8 or less The cut-off value of the ISS was 29 or higher
- Diapo 1: En conclusión, aunque todos los sistemas de puntuación parecían igualmente predictivos entre los pacientes pediátricos con traumatismos, la puntuación PS14 fue más predictiva para la mortalidad y la supervivencia, y la puntuación NISS para la necesidad de ingreso en cuidados intensivos. La puntuación NISS fue la puntuación más predictiva para la admisión en cuidados intensivos en traumatismos cerrados y penetrantes combinados. En particular, la puntuación PS14 recientemente desarrollada se puede utilizar como un potente sistema de puntuación predictivo para los resultados entre todos los pacientes pediátricos con trauma, independientemente del mecanismo del trauma. Diapo 2: Los presentes resultados indican que la GCS, la PTS y la ISS se pueden utilizar para predecir la mortalidad con significación estadística en pacientes infantiles con trauma. La GCS tuvo la mayor importancia, y la implementación de este sistema de puntuación confiable y fácil de usar puede contribuir positivamente a la planificación oportuna y adecuada, ayudar en la evaluación y atención prehospitalaria e intrahospitalaria y, en última instancia, reducir los costos.
- Conocer sus principales limitaciones en el momento de aplicarlos y los hallazgos más notables en la literatura. Los sistemas de puntuación de la gravedad de las lesiones se han mejorado enormemente durante años y todavía se están mejorando. Un sistema de puntuación universalmente aplicable puede ser difícil de lograr. Sin embargo, la comprensión y el uso adecuado de los sistemas de calificación nos permite realizar evaluaciones críticas y refinamientos continuos en el manejo del trauma.