El documento aborda el neumoperitoneo y sus técnicas de insuflación en ginecología, resaltando los riesgos y complicaciones asociados, como la embolia gaseosa y lesiones viscerales. Se comparan distintas metodologías de acceso al abdomen, destacando las ventajas y desventajas de cada una, así como recomendaciones para la práctica segura. La importancia de elegir la técnica adecuada según la anatomía y condiciones del paciente se enfatiza para minimizar complicaciones.

1. Universidad de Oriente
Núcleo de Anzoátegui
Postgrado de Ginecología y Obstetricia
Realizado por:
Dr. Lopez Angel
Residente de 3er año
Asesor:
Dr. Bello.
Barcelona, septiembre 2021

2. 9
Neumoperitoneo

3. 10
Aire ambiente se empleó por muchos años, sin embargo,
además que es más irritante para el peritoneo, el aire y el oxígeno
potencialmente tienen un riesgo mayor de producir embolismo aéreo y es
más fácil crear lesiones térmicas.
Helio, Neón, Argón no causan cambios metabólicos; poco
solubles en sangre y causan embolias gaseosas.
Óxido nitroso fisiológicamente inerte; puede ser peligroso por
su rápida e incontrolable absorción; favorecen la combustión.
Dióxido de carbono

4. 11
VENTAJAS CO2
Gasmás inocuo
Másfácilde adquirir
Bajocosto
Fácilmanejo.
Altamentedifusible
Solubleensangreysemetabolizarápidamenteporvía
respiratoria
Noesmuyirritanteparaelperitoneo
Nofavorecela combustión.

5. DESVENTAJAS CO2

6. Cuál es el
reto?¡?!
El acceso al
abdomen a través
de pequeñas
incisiones se
asocia a
PELIGROS
DURANTE LA
ENTRADA

7. Complicaciones derivadas
de la entrada
MAYORES
Lesiones
Intestinales
o visceral
1,8%
Lesiones
Vasculares
0,9 %
Mortalidad
del 9 al 17
%
Makai G, Isaacson K. Complications of gynecologic laparoscopy. Clin Obstet Gynecol 2009;52:401-
11
Magrina J. Complications of laparoscopic surgery.Clin Obstet Gynecol 2002;45:469-80.
Insuflación
extraperitoneal
(20/1000)
Neumoomento
Port site complicaciones
2,1/1000
Infección
Sangrado
Hernia
Metástasis
Menores

8. ¿Cuáles son esos
riesgos ?
❖ Enfisema PREPERITONEAL: ¡¡Hasta 3-4 litros puede alojar !! (Hjipercapnia y
aumento de la presión)
❖ Neumoomento (aumento de la presión)
❖ Sangrado de la pared abdominal por lesión de arte teoría epigástrica inferior o
sus ramas (corrección: sonda de Foley o puntos)
❖ Lesión de grandes vasos (trayecto distal de la aorta abdominal, los vasos
iliacos primitivos, la vena cava inferior, las venas iliacas y los vasos
mesentéricos)
❖ Perforación de visceral abdominal (estomago, intestino, vejiga urinaria...)
❖ Metástasis "port Site".: 1-2%
❖ Hernias incisionales (factores de riesgo)

9. El riesgo de complicaciones
derivadas de la entrada ha
permanecido IGUAL a lo largo
de los últimos 25 años!!!

11. 3 Métodos de entrada inicial
para
realización del
neumoperitoneo
❖ Con aguja de Veress
❖ Entrada directa ciega del
trócar
❖ Entrada abierta (Hasson)
 Trócar desechable
protegido
 Trócar de expansión
radial
 Sistemas de
entradas visuales
 Puerto de entrada único

12. Técnicas de entrada
❖ Técnica cerrada
❖ Con Agua de
Veress
❖ Con trócar directo
❖ Con trócar de
expansión radial
❖ Técnica abierta
❖ Incisional
❖ Con trócar de Hasson de balón
❖ Con trócar fijado a puntos
❖ Con visión directa
❖ Trócar de visión directa.
(Optiview, Visiport)
❖ Con trócar de Ternamian Endo
Tip
❖ Puerto de entrada único

13. CONSEJOS BÁSICOS Y TRUCOS
1. Incisión umbilical transversal o vertical (preferiblemente a
la izquierda) SUFICIENTEMENTE GRANDE para acomodar
fácilmente el primer trócar
2. No incidir profundamente en la pared abdomina con el
bisturí (se evita lesiones vasculares e intestinales)
3. Exigir una buena relajación de la pared abdominal antes de
la inserción de la aguja de Veress o del trócar

14. Técnica con Aguja de
Veress
❖ Popularizada por Raoul Palmer (1947)
❖ Sitio usual de inserción: OMBLIGO
❖ SITIOS ALTERNATIVOS: Punto de Palmer,
Transuterino, Trans-fondo de saco vaginal
❖ Permanece como la técnica mas usada por
ginecólogos

15. Técnica de inserción de la
aguja de Veress

16. PROHIBIDO MOVER LA A.V.
DE UN LADO A OTRO.
LA CONSECUENCIA ES QUE UNA PUNCIÓN DE
1'6 mms. (diámetro de la punta) PUEDE
PROVOCAR UNA LESIÓN DE 1 cm VÍSCERA O
VASO SANGUÍNEO PUNCIONADO
ACCIDENTALMENTE
Vilo G., JOGC, 2007

17. La constatación de una presión intraabdominal < 10 mm Hg tras la
insercion de la a.v., es EL ÚNICO INDICADOR SEGURO del
correcto emplazamiento
Otros tests tienen MUY POCA UTILIDAD:
Escuchar el "Click"
Test de aspiración
Test de la instilación de suero
Test de la recuperación
Test de la gota de suero
TBJMIS, 2006
Jiang X., 2012
Baja
sensibilidad
y bajo valor
predictivo
¿Son útiles las pruebas de seguridad
en A.V.?

18. ¿Cuanto
neumoperitoneo?
La cantidad de CO2 insuflada dependerá de...
1. la presión intraabdominal
máxima prefijada
2. De la relajación anestésica
conseguida
3. Morfotipo del paciente

19. Prefijar la precio de entrada en > 20
mm Hg , ¿es mejor?
Mayor cantidad de CO2 intraabdominal
Se reduce el riesgo de lesión vascular o de asas en
pacientes sin historia de adherencias
Una alta presión transitoria produce alteraciones
hemodinámicas sin repercusión clínica en la salud de la
paciente
Establecer una hiperpresion transitoria al insertar el
primer trócar umbilical a ciegas (sin Trendelemburg)

20. PROBLEMAS!!
Adherencias
periumbilicales
Fallos en la primera
entrada

21. Fallo en la entrada con
a.v.
El riesgo durante la entrada crece con el NÚMERO
DE INTENTOS
NÚMERO DE INTENTOS Riesgo de complicaciones (%)
1 0,8-16,3
2 16,3-37,5
3 44,4-65
4 84,6-100
Richardson, Gynecol Endosc, 1989, Tyon, J.Minimal inv Surg Gynecol, 2006

22. ¿SOLUCIÓN?:
PUNTO DE PALMER
Localización
A 3 cm por debajo del borde subcostal
Riesgo CASI DE
VASOS
INDICACIONES:
3. Si hay Hernia umbilical
4. Pacientes muy delgadas
Palmer, 1974
Vilos, 2007
estómago

23. Técnica de entrada por
punto de Palmer

24. Hasson,1971
Entrada laparoscópica
abierta: Técnica de
Hasson
1.- MENOS EMBOLISMO GASEOSO
2.- MENOS RIESGO DE
INSUFLACIÓN PREPERITONEAL
3.- POSIBLEMENTE, MENOS
RIESGO DE LESIÓN VASCULAR
Usar en:
1.- cicatrices previas
2.- pacientes muy delgadas
3.- pacientes musculosos
4.- niños

25. Técnica de Hasson

26. TÉCNICA DE HASSON:
desventajas
❖ Pérdida continua y constante de CO2 (puede evitarse
parcialmente con Trócar de Balón)
❖ Necesidad de una incisión más grande
❖ Mayor tiempo para llegar a la INSUFLACIÓN completa
❖ NO ELIMINA EL RIESGO DE LESIÓN INTESTINAL

27. Descrita por DINGFELDER EN 1978
TÉCNICA DE LA
ENTRADA
DIRECTA
VENTAJAS:
1.-Menos INSUFLACIÓN
PREPERITONEAL
2.-Menos lesión intestinal
3.- Menos embolismo por CO2
4.- Mucho más rápida
Muy poco usada por
GINECÓLOGOS

28. ❖ Impactar la fascia en un ángulo de 90º
❖ Tirar hacia arriba de la pared abdominal por debajo del
ombligo
❖ Insertar el trócar en la cavidad abdominal mediante un
empuje suave (con la conexión a la INSUFLACIÓN
abierta) y hacia la pelvis
TÉCNICA DE LA
ENTRADA
DIRECTA

29. Entrada con visión directa:
- Trócar óptico (Optiview y Visiport).
-Ternamian EndoTIP (Endoscopic Treaded
Imaging Port)
>La introducción del
trócar con el
laparoscopio en su
interior, permite obtener
una imagen de las
diversas capas de la
pared abdominal, a
medida que se van
atravesando
>El uso de este tipo de trocares no
disminuye la tasa de lesiones
vasculares, viscerales o intestinales
>Algunos requieren
neumoperitoneo previo con aguja
de Veress
>a veces hace falta una
considerable fuerza de presión
perpendicular en los tejidos
> la imagen de los tejidos se en
distorsionadas
Vilos, 2007

31. Prevención de complicaciones al
insertar trócares auxiliares
❖ Visualización de ramas auxiliares de los vasos
epigástricos por transiluminación (64%)
❖ Visualización laparoscópica directa del tronco
epigástrico principal (46%)
❖ Inserción perpendicular bajo visión directa y una vez
superado el peritoneo se debe dirigir a la pelvis
❖ No olvidar el sondaje vesical, sobre todo antes de la
inserción del trócar suprapúbico

32. Situaciones especiales

33. Embarazo
❖ el acceso inicial puede
realizarse con la técnica abierta,
aguja de Veress o trócar óptico,
según la experiencia del
cirujano y siempre que para su
ubicación se eleve la pared
abdominal y se tenga en cuenta
❖ la altura uterina
❖ antecedentes de cirugías
previas
❖ usar presiones bajas

34. Cicatriz de
laparotomía Media
❖ Cualquiera técnica usada debe
emplazarse a distancia de la
cicatriz
❖ La más segura: Usar el Punto
de Palmer y mediante entrada
abierta.

35. Obesidad mórbida
❖ Recomendado:
❖ Entrada abierta
❖ Uso de punto de Palmer
❖ La entrada directa
❖se asocia a un tiempo
operatorio mas corto y a
menos complicaciones
derivadas de la
INSUFLACIÓN (embolismo
gaseoso incluido.)
❖ Entrada con visión directa:
❖Menos tiempo de entrada,
menor sangrado y ligeramente
menos complicaciones
viscerales y vasculares

36. Pacientes muy
delgadas
❖ Recomendado:
❖ Entrada abierta
❖ Punto de Palmer
¡¡Gran riesgo de
lesiones
vasculares!!

37. La mejor forma de evitar complicaciones
es ESTUDIAR, ENTENDER Y USAR CON
CONFIANZA Y SIN ABUSAR aquella
técnica con la que nos encontremos mas
confortable su seguros

38. GRACIAS