Este documento describe la esclerosis múltiple, una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central. Explica que causa inflamación y destrucción selectiva de la mielina, lo que interrumpe la conducción nerviosa. Describe los cuatro tipos de esclerosis múltiple, los criterios de diagnóstico, las manifestaciones clínicas, y los enfoques de tratamiento como terapias modificadoras de la enfermedad y tratamiento sintomático.

1. PATOLOGIAS
NEUROMUSCULARES
DRA. LUZ ELENA CASTRO VARGAS
MEDICINA INTERNA

2. ESCLEROSIS MULTIPLE
 TRASTORNO DESMIELINIZANTE
 INFLAMACIÓN Y DESTRUCCIÓN SELECTIVA DE
LA MIELINA SNC
 PROGRESIVA / RECIDIVAS- REMISIONES.
Inflamación Desmielinización Gliosis

3. ESCLEROSIS MULTIPLE
 Placas de 1-2mm
 Manguito perivenular con monocucleares inflamatorios
(LT y Macrófagos)
 Se conserva la pared de los vasos.
 Autoanticuerpos – MIELINA.
 Oligodendrocitos remielinizan parcialmente los axones
desnudos.

4. ESCLEROSIS MULTIPLE
 Conducción nerviosa  SALTATORIA
 Sin despolarizar axones.
 Sin mielina el estímulo no puede avanzar  interrupción de la
conducción nerviosa.
 Retraso en la conducción por propagación contínua de impulsos
nerviosos.
FISIOLOGIA

5. ESCLEROSIS MULTIPLE
 No hay asociación con traumatismos o estrés.
 Susceptibilidad genética
 Familiares de 1º, 2º y 3er grado expuestos a mayor riesgo.
 Hermanos riesgo de 2-5%
 Gemelos: concordanica de 25-30% monocigotos.
 Complejo MHC, cromosoma 6p21 región de suceptibilidad
más importante identificada.
 Regiones cromosómicas 19q35 y 17q13.
GENÉTICA

6. ESCLEROSIS MULTIPLE
 Proteína básica mielina (MBP) antígeno de células T importante.
 Identificación de LT reactivos contra MBP.
 Autoanticuerpos contra antígenos de mielina como
glucoproteína mielínica de oligodendrocitos (MOG).
 En LCR e inmunoglobulinas elevadas.
 Citocinas: IL-2, FNT- , IFN –
 Pueden lesionar directamente al oligodendrocito.
 Títulos altos de anticuerpos antivirales: Sarampión, Herpes
simple, varicela, rubeola, Epstein Barr, VH6, Clamidia.
INMUNOLOGIA

7. ESCLEROSIS MULTIPLE
 Inicio repentino o insidioso.
 Manifestaciones muy variadas, dependen del sitio del SNC
en que están las lesiones.
 DEBILIDAD DE EXTREMIDADES
 Pérdida de potencia o destreza.
 Fatiga
 Trastornos de la marcha
 Datos de motoneurona superior
 Signos piramidales: Espasticidad, hiperreflexia, Babinski
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

8. ESCLEROSIS MULTIPLE
 ESPASTICIDAD
 Espasmos musculares espontáneas.
 Espasmos dolorosos.
 NEURITIS OPTICA
 Disminución de la agudeza visual
 Menor percepción del color en el campo central.
 Pérdida visual grave.
 Por lo común: MONOOCULARES.
 Dolor periorbitario.
 FO: Papilitis.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

9. ESCLEROSIS MULTIPLE
 DIPLOPIA:
 Oftalmoplejía internuclear: dificultad para la aducción de un ojo, por
lesión en fascículo longitudinal medial ipsolateral. En el ojo en aducción
suele observarse nistagmus intenso.
 OIN bilateral: Sugiere EM.
 SÍNTOMAS SENSITIVOS
 Parestesia e hipoestesia
 DOLOR.
 ATAXIA
 Temblores cerebelosos
 Disartria cerebelosa
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

10. ESCLEROSIS MULTIPLE
 DISFUNCIÓN VESICAL E INTESTINAL
 A menudo coexisten
 Incontinencia
 HIPERREFLEXIA DEL DETRUSOR
 Polaquiuria, urgencia urinaria, nicturia y vaciamiento incontrolable de la
vejiga.
 Puede existir disinergia del esfínter del detrusor dificultad para iniciar
el chorro de orina.
 ESTREÑIMIENTO:
 En más del 30%.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

11. ESCLEROSIS MULTIPLE
 DISFUNCIÓN COGNITIVA
 Amnesia
 Disminución de la atención
 Dificultad para resolver problemas
 Lentitud del procesamiento
 DEPRESIÓN
 50-60%
 Suicidio 7.5 veces más frecuente.
 FATIGA
 90%
 Debilidad motora generalizada
 Poca concentración
 Anergia
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

12. ESCLEROSIS MULTIPLE
 DISFUNCIÓN SEXUAL
 DEBILIDAD FACIAL
 VÉRTIGO
 SENSIBILIDAD AL CALOR
 Síntoma de Uhthoff: visión borrosa total o parcial durante el ejercicio o
con una ducha.
 Síntoma de Lhermitte: sensación similar a un choque eléctrico
desencadenada por la flexión del cuello u otro movimiento.
 Miocimia facial: contracciones rápidas y persistentes de los
músculos de la cara.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

13. ESCLEROSIS MULTIPLE
 CUATRO TIPOS:
 EM RECIDIVANTE –REMITENTE (RRMS)
 85% de los casos
 Ataques discretos con evolución de días o semanas
 Recuperación completa en las semanas o meses siguientes
 Funciones neurológicas estables en el lapso intercrítico.
 EM PROGRESIVA – SECUNDARIA (SPMS)
 Comienza igual que RRMS
 Se produce un deterioro contínuo de las funciones sin relación
con ataques agudos.
 Origina mayor discapacidad neurológica fija.
 Se considera la fase tardía de RRMS.
EVOLUCIÓN DE LA
ENFERMEDAD

14. ESCLEROSIS MULTIPLE
 EM PROGRESIVA PRIMARIA (PPMS)
 15% de casos
 No hay ataques sino deterioro progresivo.
 Comienzo a etapas más tardías de la vida (>40)
 Discapacidad con mayor rapidez
 EM PROGRESIVA – RECIDIVANTE (PRMS)
 5% de los casos
 Deterioro incesante pero con ataques.
EVOLUCIÓN DE LA
ENFERMEDAD

15. ESCLEROSIS MULTIPLE

16. ESCLEROSIS MULTIPLE
 No hay método definitivo
 Criterios diagnósticos
 2 o más episodios de síntomas
 2 o más signos que reflejen alteraciones de fascíuclos
de sustancia blanca
 Duración >24hrs
 Separados 1 mes o mas
DIAGNÓSTICO

17. CRITERIOS DX DE EM
1. EF: alteraciones objetivas del SNC
2. Ataque debe reflejar enfermedad de fascículos largos de sustancia blanca, que por lo
general afeta a) vía piramidal b) vías cerebelosas c) fascículo longitudinal medial d)
nervio óptico e) columnas posteriores.
3. Datos de EF deben implicar 2 o más áreas de SNC
IRM confirmatoria: incluir 4 lesiones que aberquen sustancia blanca o 3 si son
periventriculares. Lesiones de >3mm.
Personas >50 años: lesión >5mm; lesiones periventriculares, lesiones en fosa posterior.
4. Perfil clínico: a)2 o más episodios separados de empeoramiento de sitios diferentes del
SNC, duración mínima 24 hrs, diferencia mínima de 1 mes. B) evolución gradual o
escalonada en lapso de 6 meses, acompañada de incremento en síntesis de IgG o dos
o mas bandas OC.
5. El estado neurológico del enfermo no puede ser atribuido a otra enfermedad.

18. ESCLEROSIS MULTIPLE
CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS
EM DEFINIDA: Cumple los 5 criterios
EM PROBABLE: Cumple los 5 criterios excepto: a) solo se corrobora una anormalidad
objetiva a pesar de 2 episodios sintomáticos. B) solamente hay 1 episodio sintomático
a pesar de 2 anormalidads subjetivas
RIESGO DE EM: Se cumplen criterios 1,2,3 y 5. solo un episodio sintomático y 1
anormalidad objetiva.

19.  RESONANCIA MAGNÉTICA
 Anormalidades en más de 95% de los pacientes
 Incremento en permeabilidad vascular
 Fuga de gadolinio al parénquima
 Marcador útil de inflamación.
 Lesiones perpendiculares a los ventrículos: perfil patológico de
desmielinización perivenosa (“dedos de Dawson”).
DIAGNÓSTICO
ESCLEROSIS MULTIPLE

20. ESCLEROSIS MULTIPLE
 POTENCIALES EVOCADOS
 Permite conocer la función en las vías aferentes (visual, auditiva y
somatosensitiva) o eferentes (motoras).
 80-90% de las personas con EM tienen anormalidades en
potenciales evocados.
DIAGNÓSTICO

21. ESCLEROSIS MULTIPLE
 LCR
 Pleocitosis de mononucleares
 Mayor [] de IgG sintetizada en el LCR
 Proteínas incrementadas o nls.
 Medición de bandas oligoclonales: valora la producción
intrarraquídea de IgG.
 Pleocitosis que excede de 75 cels/mcL, presencia e PMN o
proteínas >1g/L deben despertar la sospecha de otro
padecimiento.
DIAGNÓSTICO

22. ESCLEROSIS MULTIPLE
 Síntomas en fosa posterior o médula espinal.
 Edad <15 o >60
 El trastorno avanza desde el inicio
 La persona no experimentó síntomas visuales, sensitivos
o vesicales.
 Datos de laboratorio atípicos.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

23. ESCLEROSIS MULTIPLE
 Enfoques:
 Tratar ataques agudos
 Administrar agentes modificadores de la enfermedad
 Medidas sintomáticas
 No hay tx para remielinizar
TRATAMIENTO

24. TRATAMIENTO DE ATAQUES
AGUDOS
 1º: analizar si es un ataque inicial o
pseudoexacerbación .
 PseudoExacerbaciones no es conveniente
corticoterapia.
 CORTICOTERAPIA: primeros ataques o exacerbaciones.
 Metilprednisolona 500 – 1000 mg /d por 3-5 días.
 Seguido de Prednisona 60-80 mg/dia.
 PLASMAFÉRESIS: casos que no mejoran con
corticoterapia.
TRATAMIENTO

25. TERAPIAS MODIFICADORAS
DE LA ENFERMEDAD
 En formas recidivantes
 IFN- b1a (AVONEX) / IFN –b1b (BETASERON)
 Propiedades antivíricas e inmunomoduladoras
 Inhibición de citosinas proinflamatorias
 Inhibe proliferación de LT
 Acetato de Glatiramer
 Inducción de actividad de LT supresores
 Desplazamiento de MBP ligado
 Modifica equilibrio entre citosinas proinflamatorias y reguladoras.
 Estudios clínicos Fase III
 30% menos exacerbaciones clínicas y menos lesiones nuevas en IRM.
Aminora frecuencia de ataque.
Mejora índice de gravedad
TRATAMIENTO

26. TERAPIA SINTOMÁTICA
 Bloqueadores de canales de K : útiles para combatir la debilidad
 Ataxia- temblor: intratable.
 Clonacepam 1.5- 20 mg/d
 Propanolol 40-200 mg/d
 Ondasetrón 8-16mg/d
 Espasticidad: fisioterapia
 Dolor:
 anticonvulsivos: Carbamacepina 100-1000 mg/d, DFH 300-600 mg/d,
gabapentina 300-3600 mg/d.
 Antidepresivos: amitriptilina 25-150 mg/d.
TRATAMIENTO

27. TERAPIA SINTOMÁTICA
 Disinergia del detrusor: terazocina 1-20mg/d
 IVU: acidificación de orina
 Estreñimiento: fibra, laxantes
 Depresión: fluoxetina 20-80 mg/d, sertralina 50-200mg/d.
 Fatiga: Metifenidato
 Disfunción sexual:
TRATAMIENTO

28. VARIANTES CLÍNICAS
 NEUROMIELITIS OPTICA o SD. De DEVIC
 Ataques separados de NO.
 Unilateral o bilateral
 No hay afectación de tallo, cerebelo ni esfera cognitiva.
 RMI sin alteracione.s
 Tx: glucocorticoides.

29. ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
 Es la forma más frecuente de enfermedad progresiva
de la neurona motora.
 Prototipo de enfermedad neuronal.
 Muerte de neuronas motoras inferiores ( células del
asta anterior de la médula espinal) y neuronas motoras
superiores o corticoespinales.
 En un inicio solo muerte de MNI o MNS, posteriormente
ambas.
 Neuronas afectadas sufren retracción.
 Acumulan lípido pigmentado (lipofuscina)
 Afección precoz del citoesqueleto.

30. ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
 Muerte de neuronas motoras periféricas del tallo
y médula espinal provoca denervación y atrofia
de fibras musculares correspondientes.
 Atrofia muscular  amiotrofia.

31. ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
 Pérdida de neuronas motoras corticlaes provoca
adelgazamiento de fascículos corticoespinales que
descienden por la cápsula interna y tallo encefálico hasta
cordones laterales de la sustancia blanca  gliosis
esclerosis lateral.
 No hay afección de neuronas motoras oculares, ni
parasimpáticas que inervan vejiga o recto.

32. ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
 Variables: afección de neuronas corticoespinales o neuronas
motoras inferiores del tallo encefálico y médula espinal.
 Pérdida de fuerza simétrica de desarrollo gradual, suele comenzar
de forma distal
 Calambres con movimientos voluntarios.
 Atrofia progresiva de músculos.
 Fasciculaciones
 Pérdida de fuerza mayor para extensión que para flexión.
 Dificultad para deglutir, masticar, movilizar la lengua.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

33. ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA
 Cuando predomina afección corticoespinal hay hiperreflexia y
espasticidad.
 Se conservan función sensitiva, intestinal, vesical y cognitiva.
 Movilidad ocular conservada.
 No demencia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

34. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Descartar todos los casos de disfunción de motoneruona tratables.
 Sobre todo en casos atípicos:
 Enfermedad limitada a MNS O MNI
 Afección de neuronas distintas de las neuronas motoras
 Signos de bloqueo de conducción nerviosa motora.
 TUMORES CERVICALES
 COMPRESIÓN DE MÉDULA CERVICAL
 A favor de ELA:
 Ausencia de dolor y de alteraciones sensitivas
 Función normal de esfínteres anal y vesical
 Resultados normales de estudios rx de columna
 Ausencia de alteraciones en LCR.

35. PATOGENIA
 No se ha identificado causa
 Mecanismos excitotóxicos
 Glutamato: participa en la muerte de neuronas motoras.

36. TRATAMIENTO
 Ningún tx detiene la evolución
 En E.U. : riluzol prolonga supervivencia. Puede aplacar
excitotoxicidad al disminuir liberación de glutamato.
 CELECOXIB??
 Rehabilitación.

37. MIASTENIA GRAVIS
 Trastorno neuromuscular
 Debilidad y fatigabilidad de músculo esquelético
 Decremento de # de receptores de Acetilcolina en uniones
neuromusculares por proceso autoinmunitario.

38. MIASTENIA GRAVIS
 Unión neuromuscular
 Síntesis de Ach en terminaciones nerviosas
 Almacenada en vesículas
 Cuando un potencíal de acción alcanza
la terminación se libera Ach y se combina
con sus receptores en la cresta de los
pliegues post sinápticos.
FISIOPATOLOGIA

40. MIASTENIA GRAVIS
 Se abren canales para entrada rápida de cationes
 Despolarización de la placa terminal de la fibra muscular.
 Se propaga potencial de acción  contracción muscular.
 Hidrólisis de Ach por acción de acetilcolinesterasa presente en
pliegues sinápticos.
 En la MG:
 Descenso de AChR
 Pliegues aplanados
 Liberación normal de Ach.
FISIOPATOLOGIA

41. MIASTENIA GRAVIS
 Cantidad de Ach liberada por cada impulso disminuye
tras la actividad repetida (agotamiento postsináptico)
 En la MG: activación cada vez menor de fibras
musculares por impulsos nerviosos suscesivos.
 Alteraciones debidas a respuesta autoinmunitaria
FISIOPATOLOGIA

42. MIASTENIA GRAVIS
 Anticuerpos específicos anti AChR
 Degradación
 Bloqueo de sitio activo
 Lesión de membrana postsináptica
 Acs IgG dependientes de LT
FISIOPATOLOGIA

43. MIASTENIA GRAVIS
 Intervención del timo
 65% hiperplásico
 10% timomas.
FISIOPATOLOGIA

44. MIASTENIA GRAVIS
 Prevalencia de 1- 7,500 personas
 Cualquier grupo de edad
 Picos de incidencia: 3-4ª décadas.
 Mujeres 3:2
 Características: debilidad y fatigabilidad musculares.
 DEBILIDAD: Aumenta con actividad repetida, mejora con reposo y
con el sueño.
 Exacerbaciones y remisiones.
 Infecciones o trastornos generalizados  crisis
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

45. MIASTENIA GRAVIS
 Patrón característico de la debilidad: músculos
craneales (labios y extraoculares) son los primeros
afectados  ptosis y diplopía.
 Debilidad facial: gruñido al intentar sonreir.
 Voz: timbre nasal
 Alteraciones en deglución
 En 85% se generaliza y afecta miembros.
 Miembros: debilidad proximal y asimétrica.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

46. MIASTENIA GRAVIS
 Debilidad y fatigabilidad de distribución típica
 Sin pérdida de reflejos ni alteración en la sensibilidad.
 PRUEBA DE ANTICOLINESTERASA
 Fármacos que permiten que la Ach interactúe de manera repetida
con un número limitado de AChR  incremento en fuerza.
 Edrofonio: inicio 30 segundos, dura 5 min. Dosis de 2mg.
 Bradicardia : atropina.
 Neostigmina (15mg VO)
DIAGNÓSTICO

47. MIASTENIA GRAVIS
 ESTUDIO ELECTRODIAGNÓSTICO
 Estimulación nerviosa repetida.
 Interrumpir anticolinesterásicos 6-24hrs antes.
 En pacientes miasténicos se produce un descenso rápido
de más de 10 -15% en la amlitud de respuestas provocadas.
 ANTICUERPOS ANTI- AChR
 En 85% de los pacientes con MG
 40% de los pacientes sin acs anti AChR: Anticuerpos contra cinasa
mioespecífica (MuSK)
DIAGNÓSTICO

48. MIASTENIA GRAVIS
 Miastenia inducida por fármacos
 Sd. De Eaton- Lambert: disminución o ausencia de reflejos.
Incremetno tras estimulación nerviosa repetitiva. Anticuerpos anti
canales de Ca P/Q. Tumor asociado (Pulmón)
 Hipertiroidismo
 Botulismo
 Lesiones intracraneales
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

49. MIASTENIA GRAVIS
ANTICOLINESTERÁSICOS
INMUNOSUPRESORES
TIMECTOMÍA
PLASMAFÉRESIS
TRATAMIENTO

50. ANTICOLINESTERÁSICOS
 Piridostigmina
 Inicio acción 15-30 minutos
 Duración 4 hrs
 Dosis dependerá de las necesidades del paciente.
 Efectos secundarios: diarreas, espasmos
abdominales, salivación, náueas.
TRATAMIENTO

51. TIMECTOMÍA
 Difereciar: extirpación qx de timoma vs. Timectomía.
 TIMOMAS: se evita extensión. La mayoría son benignos.
 TIMECTOMÍA : En su mayoría elimina los síntomas sin TX
farmacológico.
 Se considera recomendable TIMECTOMÍA: pacientes de 13 -55
años.
TRATAMIENTO

52. INMUNODEPRESORES
 Glucocorticoides
 Azatioprina.
 Producen mejoría en debilidad.
 Prednisona 15-25 mg/d. Incremento gradual. Dosis máxima 60mg/d.
 Azatioprina 50 mg/d. Efecto máximo a los 3-6 meses.
 ciclosporina
TRATAMIENTO

53. PLASMAFÉRESIS
 Se intercambia plasma con Acs y se regresa limpia.
 Mejoría rápida
 Tratamiento temporal
TRATAMIENTO