Neurofarma y posiciones qx.pptx

NEURO
FARMACOLOGÍA
R3 A Mar Zatarain Orta
UMAE 25

Benzodiacepinas: Midazolam
⬇️ FSC(12%) y CMRO2
⬇️ FSC regional se
asocia a áreas de
despertar, atención y
memoria
Preserva respuesta a
CO2 y mejora la
dinámica de
autorregulación
cerebral.
PIC:
⬇️ o =
Puede reducir PPC en
px en condiciones
críticas.
Neuroprotección: en
pacientes con hipoxia o
isquemia cerebral.
Su efecto se bloquea
con el uso de
flumazenil.
Ínsula, gyro cingulado,
corteza prefrontal, tálamo
y áreas de asociación en
temporal y parietal)
Cottrel and PAtel´s Neuroanesthesia. Patel, Piyush. 6th edition. Elsevier.

Benzodiacepinas
■ Diazepam <25% de FSC y CMRO2 pero no disminuye PIC.
■ Lorazepam, triazolam y flurazepam tienen efectos similares a midazolam y diazepam.
■ EA: puede producir apoptosis en el cerebro en desarrollo.

Opioides
■ Existe variabilidad de efecto de opioides en FSC, CMRO2 y PIC, debido a dosis y otros
medicamentos usados.
■ Efectos depresores mínimos a modestos en FSC, CMRO2 y PIC. No se puede excluir
aumento de PIC con opioides sintéticos.
No efecto en FSC ni CMRO2.
Aumenta Velocidad de a. cerebral media, en px sin premedicación, con premedicación no cambia.
FSC regional aumenta en área cingulada anterior y corteza motora contralateral, disminuye bilateralmente en tálamo
y cingulada posterior.
PIC: = o ⬇️ levemente
Fentanilo

Opioides
FSC y CMRO2: ⬇️
VaCM: ⬆️ en px sin
premedicación, con
premedicación no cambia a
menos que sea mayor la dosis
de sufentanil, en donde hay
disminución.
Sufentanilo
Dosis bajas = incrementa FSC
regional en materia gris y
blanca.
Dosis altas= disminuye FSC
regional.
Dosis moderadas = no cambia
velocidad a cerebral media,
dosis altas si disminuye, aun sin
cambios en PAM.
Mínimo efecto en PIC.
Remifentanilo
PIC y VaCM no
cambian mientas se
mantenga PAM.
Mínimo efecto en
PIC.
Alfentanilo

Barbitúricos
Tiopental
FSC y CMRO2
Reducción dosis dependiente hasta 40%, hasta llegar a meseta de CMRO2 (límite EEG a
línea isoeléctrica) después de eso no hay más disminución en CMRO2.
Si ya había una diminución de CMR, se puede incrementar FSC para mantener presión
sanguínea.
PIC
⬇️ secundaria a ⬇️ en FSC y velocidad de FSC.
De utilidad en px con PIC aumentada por TCE cuando se mantiene TA o px con
complianza intracraneal alterada.
Neuro
protección
Demostrada en lesiones por isquemia.
 Atenuación de vasodilatación producida por ketamina y N20.
 Puede haber emergencia de anestesia retrasada si se usa por tiempo rpolongado por acumulación de la
droga en tejidos.

Etomidato
■ Efecto cardiovascular: No tiene efectos secundarios en sistema cardiovascular.
■ FSC & CMRO2: Disminuyen de un 30 a 50%. CMRO2 se disminuye hasta línea isoelectrica en EEG y
de ahí no disminuye más. FSC disminuye rápidamente con infusión de etomidato.
Vasoconstricción es causada por efecto directo.
■ Reactividad a CO2: se mantiene.
■ PIC: Disminuye PIC sin disminuir PPC. La disminución PIC se da por reducción en FSC que es
inducida por reducción de metabolismo cerebral, si éste ya está disminuido etomidato no
disminuirá PIC.
■ Neuroprotección: No se ha demostrado efecto protector. Puede tener efecto deletereo por su
habilidad de reducir niveles de NO en tejido cerebral siquémico.
■ EA: Supresión adrenocortical, actividad muscular involuntaria y crisis convulsivas. Usar con
precaución en px con antecedentes de crisis convulsivas.

Propofol
■ FSC: Reducción del 50 a 60% con reducción regional de FSC, disminución importante
sobre tálamo medio, cuña y precuña, cingulado posterior, orgitofrontal, giro angular
derecho los cuales se asocian a regulación del despertar, funciones asociativas y control
autonómico. FSC disminuye al disminuir el metabolismo cerebral.
■ CMR: metabolismo cerebral disminuye y disminuye también por áreas, corteza sufre
mayor depresión que regiones subcorticales y es menor en frontal, parietal y occipital.
■ PIC: Disminuye, en px con tumores cerebrales con línea media alterada <10 mm produce
<PIC con >PPC a comparación de uso de sevo o iso. Se puede usar hiperventilación para
disminuir PIC cuando se usa propofol.

Propofol
■ PAM: Disminuye, por lo que si se está tratando a px con PIC aumentada, hay que
mantener adecuada PAM para no disminuir PPC.
■ Neuroprotección: Efecto protector por reducción de CMR, actividad antioxidante,
activación de receptores GABA, atenuación de excitotoxicidad mediada por glutamato,
prevención de hinchazón de mitocondria, interacción con el sistema endocanabinoide,
atenuación de activación de autofagia, disminución de expresión de aquaporina 4,
inhibicón de de NADNP oxidasa.
■ Neurotoxicidad: En cererbo en desarrollo y lesión traumática cerebral.

Ketamina
■ FSC: Aumenta hasta 60% de FSC, el CMRO2 global no cambia. Dosis subanestésicas
pueden aumentar FSC regional y el CMR regional pero sin aumentar el CMRO2 global.
■ Vasodilatación ocurre por su efecto estimualnte y mecanismo colinérgico.
■ PIC: Aumenta PIC de manera marcada, este aumento en la presión se puede atenuar con
hipocapnia, tiopental o benzodiacepina. No debe ser primera elección en px con PIC
elevada.
■ Neuroprotección: Tiene efecto de protección en algunas condiciones patológicas como
isquemia , se relaciona con acción antagonista sobre receptores NMDA. Aún nada
definitivo.

Relajantes musculares
Succinilcolina
■ PIC: aumenta PIC, se acompaña de
fasiculaciones musculares (en cuello
provoca estasis de venas yugulares) y
aumento de FSC.
■ Sólo se recomienda cuando son
situaciones de urgencia como px con
estómago lleno.
BNMND
■ Atracurio: no cambios en FSC, CMRO2 ni PIC. Puede liberar histamina eso
reducir PPC por aumento en PIC por vasodilatación y disminución de PAM
■ Cisatracurio: produce menos histamina que atracurio, resto de efectos
similares.
■ Pancuronio, vecuronio, rocuronio y pipecuronio tiene mínimo a no efecto en
FSC, CMRO2 o PIC.
■ Pancuronio puede elevar FC y TA y en px con alteraciones en autoregulación
podría causar aumento de PIC.
■ Rocuronio: se puede prefeir a succinilcolina para SRI

Halogenados
Tono vaso
sanguíneo
FSC
Metabolismo
cerebral
PIC Otros
Halotano VD ⬆️
⬇️ CMRO2 10 a 30%
⬇️ Metabolismo de
glucosa hasta 40%
⬆️
Ocurre junto con hipotensión
sistémica por lo que se ve
acompañada ⬇️ en FSC = mayor
riesgo de isquemia cerebral.
Es seguro de usar en neuroanestesia
a concentraciones bajas (1%) junto
con PaCO2 baja +
barbitúricos/propofol.
Desfluorano VD
⬆️
22% con CAM de 1,
aumento es dosis
dependiente
⬇️
CMRO2 50%
No aumenta pero puede ⬆️
presión de LCR
Por bajo coeficiente de partición
sangre/gas, se puede usar para
evaluación neurológica temprana
tras cirugía.
Sevofluorano
VD
(menos que iso)
⬇️/= ⬇️
⬆️ leve/=
(se puede boquear con
hiperventilación)
Si compromiso PIC, se
prefiere propofol.
Isofluorano
VD
Relacionado con NO y
con activación de canales
de K sensibles a ATP
⬆️
Menor que con
halotano
⬇️ Datos inconsistentes
No hay evidencia de
protección vs lesión por
isquemia de SNC.

Lidocaína
■ Efecto sobre SNC que es dosis dependiente.
■ Reducción en CMRO2 y FSC
■ A dosis de 1.5 mg/kg se previenen cambios circulatorios y elevación de PIC durante IOT,
aspiración de secreciones, colocación de pinchos o incisión en piel en px bajo
craneotomía.
■ Está mediada su acción porvarios bloqueadores de canales de sodio, preservación de
función mitocondrial, inhibición de liberación de glutamato e inhibición de la apoptosis.

Dexmedetomidina
■ A dosis de 0.2-0.6 mg/kg/h disminuye FSC global en un tercio y el FSC regional en
regiones corticales y subcorticales.
■ Hay dismininución de velocidad en a cerebral mediacon reducción máxima de 25%.
■ Disminución de CMR pero sin disminuir la oxigenación del tejido cerebral.
■ Disminución de PAM y PPC, sin alteración en PIC.

Decúbito supino
■ Posición más utilizada en neurocirugía.
■ No requiere equipo especial.
■ Es segura, no requiere desconexión del TOT ni otros dispositivos de monitoreo.
■ CV: Volumen sistólico, gasto cardíaco y retorno venoso son óptimos, disminución mínima de
PAM. Cabeza debe estar sobre el nivel del corazón para promover drenaje venoso y reducir
edema cerebral.
■ Pulmonar: CRF y volumen pulmonar total disminuyen debido a atelectasia en zonas
pulmonares dependientes = alteración en V/Q. PaCO2 puede aumentar por zonas de espacio
muerto alveolar.
■ Cerebral: PPC se mantiene, el drenaje de LCR se puede ver afetcado.
Posiciones en neurocirugía. Kemp, Joel; López Ferrada, Eduardo. Revista Chilena de Anestesiología. 2021. 330-348.

Decúbito supino
■ Cabeza puede girar hasta 45 grados, si se necesita más hay que poner rollo o almohada
en hombro contralateral. Puede estar en flexión o extensión. Comprobar posición de TO
y fijar TOT a lado contralateral de cirugía.
■ Evitar contacto de piel con metal.
■ Evitar presión en ranura cubital, mantener posicón neutral de antebrazo. Mantener
colchón adecuado para evitar neuropatía cubital. Lesión de plexo braquial puede ocurrir
si se abducen brazos más de 90 grados. Minimizar presión sobre nervio peroneo en la
cabeza del peroné.
■ Acolchar puntos de contacto óseo: codo, rodilla, hueso occipital, sacro y talón.
■ Sujeción a la mesa con correas de seguridad a través del torso y muslo.
■ Puede existir leve modificación de la posición supina con posición en silla de jardín o
trendelemburg inversa.

Decúbito supino

Posición lateral
■ CV: Parámetros hemodinámicos se modifican poco:
disminución leve de VS, GC y aumento de resistencia
vascular sistémica y pulmonar. Disminución
moderada de PAS y PAM.
■ Cerebral: Flujo venoso yugular disminuido, aumento
de PIC y resistenca yugular venosa con flexión
extrema de cuello.
■ Pulmonar: aumento leve en PaO2 en comparación
con posición supina. Perfusión es mejor en zona
dependiente y ventilación es mejor en zona no
dependiente. Leve desacoplación en V/Q.

Decúbito lateral
■ Colocar rodillo axilar debajo de tórax y axila para evitar compresión.
■ Con cabeza fija se debe llevar el hombro dependiente más allá del borde de la mesa y el
brazo dependiente se apoya en reposabrazos entre la mesa y la fijación de la cabeza.
Brazo no dependiente se coloca sobre el tronco en una almohada. El tronco se apoya
sobre apoyos laterales y se sujeta mediante cintas.
■ Si cabeza no está fija a cabezal, se debe apoyar sobre una almohada para evitar
angulación de columna cervical.
■ Extremidades inferiores se colocan con una almohada entre las piernas, flexionadas para
exitar presión sobre n. peroneo.

Decúbito lateral: Complicaciones
Lesiones del plexo
braquial
Compromiso
vascular de
extremidad superior
dependiente
Lesión de oído
Lesión de ojos
Lesión del n.
supraescapular del
hombro
dependiente.

Park Bench
■ Modificación de la posición lateral
■ Proporciona un mejor acceso a las lesiones craneales bajas y proporciona al cirujano
acceso al tronco cerebral anterior y foramen magno, así como a los tumores de
ángulo cerebelopontino.
■ Tronco se gira 15 grados desde la posición lateral.
■ La parte superior del brazo se coloca a lo largo del tronco lateraly la parte superior
del hombro se sujeta con cinta adhesiva hacia la mesa.
■ El hombro y el brazo dependiente se colocan fuera de la cama de quirófano y el
brazo se apoya en un cabestrillo.
■ Extremidad inferior ligeramente flexionada y se coloca almohada entre rodillas.
■ Cuidar cuello, no dejar caer.

Park Bench

Decúbito prono
■ CV: disminución de retorno venoso y VS por aumento de PIA y acumulación de snagre en
extremidades, hay disminución del GC, índice cardiaco y fracción de eyección de VI. Para
compensar hay aumento de FC, RVS y RVP.
■ Pulmonar: CRF y VPT aumentan con mejoría en la perfusión.Disminución de atelectasia
con disminución de V/Q= mejoría en oxigenación.
■ Cerebro: Hemodinámica varía de acuerdo a la posición de la cabeza. Si se mantene
neutral el FVY aumenta y RVY disminuye; si la cabeza se encuentra a un nivel más bajo
que el corazón hay congestión venosa con aumento de PIC.

Decúbito prono
■ Se anestesia en camilla y se rota hacia esa de operaciones con previa posición de rollos
en tórax.
■ Fijación de la cabeza previa rotación del paciente.
■ Problemas en el giro del paciente:
■ Desconexión de monitores, accesos iv, TOT
■ Si es necesario mantener oxímetro y línea invasiva/ekg en el giro.
■ Asegurar al cuerpo todos los catéteres

Decúbito prono
■ Tras posicionarse en prono asegurarse de lo siguiente:
■ Barbilla del paciente libre de la mesa, protección de
ojos, nariz, orejas. Párpados cerrados.
■ Se coloca rollo de gasa suave en la boca para evitar
mordida involuntaria de la lengua.
■ Evitar flexión, rotación o extensión extrema del
cuello para evitar aumento en PIC.
■ Fijar firmemente TOT.
■ Acolchar puntos de presión (rodillas, ingles) y evitar
presión sobre senos y pezones.
■ Comprobar pulsos periféricos de extremidades
inferiores.
■ Extremidades superiores se colocan a un lado del
paciente con las manos hacia el paciente.

Posición prono: Problemas
1. Aumento de presión intraabdominal: Puede suceder sx compartamental
abdominal que aumenta sangrado en los procedmientos.
2. Parálisis nerviosa/Neuropraxia: Existe mayor riesgo de lesión de columna
cervical y plexo braquial secundario a estiramiento, compresión, isquemia
generalizada o causas metabólicas.
FR: sexo masculino, px muy delgados, obesos, hipotensión,
DM2, hipotermia, variaciones anatómicas y desnutrición.
3. Úlceras por presión: regiones más propensas son mentón, frente, reborde
supraorbitario, eminencia malar y las orejas. Lesiones en mamas en mujeres con
senos grandes.

Posición prono
4. Edema de cara: Puede existir hinchazón orofaríngea, macroglosia y
hematoma sublingual. Puede ocurrir oclusión de a. central de la retina si hay
una incorrecta colocación.
5. Ceguera cortical: secundario a infarto de la a. cerebral posterior por
hipotensión significativa. FR: paro cardiaco, embolia aérea, hipotensión
significativa o hipoxia prolongada, obesidad.
6. Desplazamiento del TOT: debido a posición y peso de circuito. Se puede
usar ML de rescate.
7. Pérdida de visión perioperatoria: incidencia de 0.05 a 1%, puede ser por
presión directa sobre el ojo con edema conjuntival, hemorragia, quemosis y
dolor.

Posición prono
8. Neuropatía óptica isquémica: Puede ser secundario a aumento de PIO y aumento
en presión venosa orbital. FR: duración prolongada de cirugía, anemia, hipotensión
y transfusión sanguínea.
9. Oclusión de a. central de la retina: puede ser secundario a presión directa o
indirecta, se presenta con edema periorbita, escleral y mancha roja en el fondo de
ojo. Patogenia puede ser vasoespasmo, émbolos, compresión o hipotensión.
10. Glaucoma de ángulo cerrado: puede ocurrir obstrucción en el flujo de humor
acuoso tras desplazamiento de diafragma del iris. FR: cx mayor a 6 hrs, sangrado
mayo de 1000 ml, DM, HT.

Decúbito prono

Posición sedente
■ Ofrece un acceso óptimo a lesiones de línea
media y también para cirugía cervical.
■ Cerebro: Mejora el drenaje venoso cerebral,
disminuye la PIC, disminuye necesidad de
retracción cerebelosa, promueve drenaje de
LCR, mejorando la visualización de campo
quirúrgico.
■ CV: Puede exisir acumulación de sangre en
extremidades inferiores por efecto de
gravedad, disminución de GC e hipotensión
arterial.

Posición sedente
■ Pulmonar: aumento en CFR y volumen pulmonar total. No hay beneficio en oxigenación
debido a limitación en perfusión.
■ Se coloca a paciente supino, se anestesia, se fija la cabeza y se coloca en posición al
movilizar lentamente la mesa para no perder estabilidad HD.
■ Complicaciones
Embolia aérea
venosa
Embolia aérea
paradójica
Cuadriplejía
Lesiones
nerviosas

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