Paeepoc

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LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ
HOSPITAL DE CHANCAY
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA EN PACIENTES CON
EPOC
JEFE DE DEPARTAMENTO:
MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ
CHANCAY –PERU
2013

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
 FISIOPATOLOGIA
La respuesta inflamatoria exagerada a la inhalación
de partículas o gases (fundamentalmente al humo del
tabaco), más allá de una respuesta inflamatoria
normal de protección, es un evento característico de
la EPOC que provoca lesiones pulmonares en
fumadores susceptibles. La lesión de la célula epitelial
bronquial y la activación de los macrófagos causan la
liberación de los factores quimiotácticos que reclutan a los neutrófilos de la
circulación. Los macrófagos y neutrófilos liberan entonces unas proteasas que
afectarán a la metaloproteinasas de la matriz (MMP) y a la elastasa de los
neutrófilos (NE) provocando alteraciones en el tejido conjuntivo. Una vez
secuestrados los neutrófilos se adhieren a la célula endotelial y migran al tracto
respiratorio bajo el control de factores quimiotacticos como el leucotrieno B4 o
la interleucina (IL)8.
Así mismo las células T CD8+ citotóxica juegan un papel en la cascasa
inflamatoria. Se ha señalado que la presencia de linfocitos T podría diferenciar
entre los fumadores que desarrollan EPOC y aquellos en que no la desarrollan,
basado en la relación entre el número de células T, la cantidad de destrucción
alveolar y la intensidad de obstrucción al flujo aéreo. Una de las causas que se
han descrito para explicar la respuesta inflamatoria amplificada en la EPOC es
la colonización de la vía aérea por patógenos bacterianos o víricos. Es posible
también que el humo del tabaco dañe la célula epitelial bronquial generando
nuevos autoantígenos que estimulan respuesta inflamatoria, llegando a
postular que la EPOC fuera una enfermedad autoinmune.

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La proteólisis, la fibrosis y el remodelado de las vías aéreas pequeñas son las
características prominentes de la patología del enfisema. La célula endotelial
vascular, los neumocitos y los mastocitos pueden contribuir también en la
patogenia de la EPOC.
 CLASIFICACION
La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ha categorizado los
estadios de la EPOC en:
• En riesgo (0): espirometría normal, síntomas crónicos como tos,
expectoración. En la última revisión del año 2006, el estadio 0 se ha
retirado al no existir evidencia de que los pacientes con espirometría normal
y pocos síntomas evolucionen a estadio I.
• Leve (I): (FEV1/FVC < 70%; FEV1 > 80% predicho, con o sin síntomas
crónicos)
• Moderada (II): (FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% predicho, con o
sin síntomas crónicos como tos, expectoración, disnea)
• Severa (III): (FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% predicho, con o sin
síntomas crónicos
• Muy severa (IV): (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% predicho o FEV1 <
50% predicho más insuficiencia respiratoria crónica (PaO2 < 60 mmHg).
•
Severidad FEV1/FVC Postbroncodilatador FEV1 % predicho

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En riesgo >0.7
≥80 (desde el 2006 este
estadio está retirado)
EPOC leve ≤0.7 ≥80
EPOC
moderado
≤0.7 50-80
EPOC grave ≤0.7 30-50
EPOC Muy
grave
≤0.7
<30 o 30-50 con Fallo
respiratorio crónico
 ETIOLOGIA
La causa principal de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) es el tabaquismo.
Cuanto más fume la persona, mayor
probabilidad tendrá de desarrollar EPOC,
aunque algunas personas fuman por años y
nunca padecen esta enfermedad.
En raras ocasiones, los no fumadores que
carecen de una proteína llamada alfa-1 antitripsina pueden desarrollar
enfisema.
Otros factores de riesgo para EPOC son:
• Exposición a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo

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• Exposición a cantidades considerables de contaminación o humo indirecto de
cigarrillo
• Uso frecuente de gas para cocinar sin la ventilación apropiada
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• Tos con moco
• Dificultad respiratoria (disnea) que empeora con actividad leve
• Fatiga
• Infecciones respiratorias frecuentes
• Sibilancias
Dado que los síntomas de EPOC se desarrollan lentamente, es posible que
algunas personas no tengan conciencia de que están enfermas.
 DIAGNOSTICO
El mejor examen para la EPOC es una prueba simple de la función pulmonar
llamada espirometría que consiste en soplar con tanta fuerza como uno pueda
dentro de una máquina pequeña que evalúa la capacidad pulmonar. El examen
puede interpretarse inmediatamente y no implica ejercicio, muestras de sangre
ni exposición a la radiación.
Usar un estetoscopio para auscultar los pulmones también puede servir,
aunque algunas veces los pulmones suenan normalmente incluso cuando la
EPOC está presente.
Las imágenes de los pulmones (como radiografías y tomografías
computarizadas) pueden ser útiles, pero algunas veces parecen normales
incluso cuando una persona tiene EPOC.

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Algunas veces, es necesario hacer un examen de sangre (llamado “gasometría
arterial”) para medir las cantidades de oxígeno y dióxido de carbono en la
sangre.
 TRATAMIENTO
La terapia con oxígeno es de uso obligatorio en caso de disminución en la
concentración de la saturación de oxígeno, bien sea esta medida con unos
gases arteriales o con una oximetría de pulso.
Los casos de enfermedad crónica se tratan además de los betas 2 agonistas
con esteroides inhalados como la Beclometasona; además se usa el Bromuro
de ipratropio. No se recomienda el uso de esteroides orales superior a 14 días
como la Prednisona porque después de este tiempo no hay un efecto
demostrado; se han usado esquemas de 5 días de tratamiento oral con buenos
resultados los esteroides parenterales como la Hidrocortisona o
Metilprednisolona se indican en el caso de que durante la enfermedad se
presente broncoespasmo, de esta manera se reduce la obstrucción al flujo. El
uso de Teofilina no es contradictorio.
• Oxigenoterapia
En general, la administración de oxígeno de forma crónica está indicada en
pacientes con EPOC que tienen hipoxemia (PaO2 menor de 55 mm Hg), o
una PaO2 entre 55 y 60 mm Hg asociado a hipertensión pulmonar, cor
pulmonale, o poliglobulia secundaria (hematocrito >55%). En estos pacientes
la oxigenoterapia continua al menos > de 15 horas al día ha demostrado
mejorar la supervivencia. Puede ser necesario bajos flujos de oxígeno dado
que en pacientes con EPOC, el control de la respiración está controlado
fundamentalmente por los niveles de oxígeno más que por los de carbónico,
aumentos de la entrega de oxígeno puede disminuir esta respuesta y causar

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insuficiencia respiratoria con retención carbónica. Las guías clínicas de la
American Thoracic Society sobre EPOC recogen el uso de oxígeno y sus
riesgos.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
 DEFINICION
La insuficiencia cardíaca quiere decir que su
corazón tiene una menor capacidad para
bombear sangre. A pesar que el corazón sigue
latiendo, su menor capacidad para bombear
sangre resulta en que el cuerpo recibe menos
nutrientes y oxígeno de los que necesita. El
paciente tendrá dificultad para caminar, cargar
cosas o subir escaleras. Probablemente sentirá que le falta el aliento (aire);
dado que el cuerpo no tiene suficiente oxígeno para funcionar normalmente.
Para la mayoría de los pacientes, la insuficiencia cardíaca es una condición
crónica. Es decir que pueden recibir tratamiento para controlarla, pero no existe
una curación. Si la condición es el resultado de otros problemas médicos como
la obstrucción de las arterias coronarias, o problemas de las válvulas
cardíacas, la cirugía del corazón puede ayudar al paciente.
 CLASIFICACION
La clasificación funcional clásica de la insuficiencia cardíaca es producida por
la New York Heart Association (NYHA). Este sistema de puntuación documenta
la severidad de los síntomas en un paciente cualquiera con insuficiencia
cardíaca, y puede ser usado para evaluar la respuesta al tratamiento aplicado,
de estar el paciente en una etapa terapéutica. Aunque su uso es muy amplio,

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la puntuación de la NYHA no es fielmente reproducible de un individuo a otro y
no es útil para predecir con certeza la cantidad de la limitación a la actividad
física de cada paciente con insuficiencia cardíaca crónica (ICC), es decir, la
distancia de caminatas o el grado de tolerancia al ejercicio en las evaluaciones
formales. La NYHA define cuatro clases de ICC, sobre la base de la valoración
subjetiva que hace el médico durante la anamnesis (interrogatorio),
fundamentado sobre la presencia y severidad de la disnea.
• Grado I: no se experimenta limitación física al movimiento, no aparecen
síntomas con la actividad física rutinaria, a pesar de haber disfunción
ventricular (confirmada por ejemplo, por ecocardiografía).
• Grado II: ligera limitación al ejercicio, aparecen los síntomas con la
actividad física diaria ordinaria (por ejemplo subir escaleras) resultando en
fatiga, disnea, palpitaciones y angina, entre otras. Desaparecen con el
reposo o la actividad física mínima, momento en que el paciente se está
más cómodo.
• Grado III: marcada limitación al ejercicio. Aparecen los síntomas con las
actividades físicas menores (como el caminar) y desaparecen con el
reposo.
• Grado IV: limitación muy severa, incapacidad para realizar cualquier
actividad física. Aparecen los síntomas aún en reposo.
 MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Disnea: Es común sobre todo en la I.C.C. izquierda, es progresiva
iniciándose como de grandes esfuerzos y puede llegar a la ortopnea o disnea
de decúbito. Se presenta cuando la velocidad de transudación de líquido al
espacio intersticial pulmonar, producida por la elevación de la presión de los
capilares pulmonares por encima de la presión oncótica de las proteínas
plasmáticas, supera la velocidad de drenaje de éste líquido. En la disnea de

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decúbito, el aumento del retorno venoso con la posición de decúbito aumenta
la presión diastólica.
Otro signo dentro del sistema respiratorio es la tos, la cual es seca y se
intensifica con la posición de decúbito, puede ser intensa en pacientes con
estenosis mitral.
2. Edema pulmonar: Se presenta como consecuencia de la elevación súbita
de la presión hidrostática de los capilares pulmonares por encima de 30 mmHg
y un drenaje deficiente del líquido transudado por el sistema linfático.
3. Edema: Es la manifestación de congestión venosa periférica. Tiende a
presentarse en la partes declives del cuerpo. En las fases iniciales puede
presentarse solo maleolar. Hay pacientes con I.C.C. que no presentan edema,
aunque si observan aumento de peso. Es importante resaltar la presencia de
oliguria durante el día la cual se acompaña de nicturia; esto puede explicarse
por la ingesta diurna de líquidos por el paciente. El edema es preferentemente
en MMII, por factores de presión hidrostática en los pacientes que pueden
deambular. En los pacientes que tienen que guardar reposo el edema se
encuentra en la región sacra.
4. Fatiga: Es una manifestación de bajo gasto cardíaco. Se produce por
hipoperfusión tisular al descender el gasto cardiaco y por disminución del
volumen de eyección.
A nivel pulmonar hay presencia de estertores cuando hay edema en el espacio
alveolar y sibilancias cuando el edema está en el espacio peribronquial.
Primero se presentan en las bases pulmonares y luego en todo el pulmón.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
 DEFINICION
Es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que
consiste en la infección de los espacios alveolares de

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los pulmones. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo
(neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los
bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial). La
neumonía hace que el tejido que forma los pulmones, se vea enrojecido,
hinchado y se torne doloroso. Muchos pacientes con neumonía son tratados
por los médicos de cabecera y no se ingresan en los hospitales; esto es lo que
se denomina Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o Extrahospitalaria.
La neumonía puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo y
puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y
entre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de SIDA contraen
frecuentemente la neumonía por Pneumocystis. Las personas con fibrosis
quística tienen también un alto riesgo de padecer neumonía debido a que
continuamente se acumula fluido en sus pulmones.
 MANIFESTACIONES CLINICAS:
• Generalmente, es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro
común.
• La Fiebre prolongada por más de tres días, en particular si es elevada.
• La frecuencia respiratoria aumentada: recién
nacidos hasta menos de 3 meses >60 por
minuto, lactantes >50 por minuto,
Preescolares y escolares >40 por minuto,
adultos >20 por minuto.
• Se produce un hundimiento o retracción de
las costillas con la respiración que se puede
observar fácilmente con el pecho descubierto.
• Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con la
respiración. (principalmente se da en niños)
• Quejido en el pecho como asmático al respirar.

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• Las personas afectas de neumonía a menudo tienen tos que puede
producir una expectoración de tipo muco-purulento (amarillenta), fiebre alta
que puede estar acompañada de escalofríos. Limitación respiratoria
también es frecuente así como dolor torácico de características pleuríticas
(aumenta con la respiración profunda y con la tos). También pueden tener
hemoptisis (expectoración de sangre por la boca durante episodios de tos)
y disnea. Suele acompañarse de compromiso del estado general (Anorexia,
Astenia y Adinamia).
• Al examen físico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y
baja presión arterial, ya sea sistólica o diastólica.
• Al examen físico segmentario, el síndrome de condensación pulmonar es a
menudo claro; a la palpación: disminución de la expansión y de la
elasticidad torácica y aumento de las vibraciones vocales. A la percusión:
matidez. A la auscultación: disminución del murmullo pulmonar,
crepitaciones y/o soplo tubario.
• El paciente infantil tiene la piel fría, tose intensamente, parece decaído,
apenas puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuando
tose, no quiere comer (afagia), apenas reacciona a los estímulos. El cuadro
es similar en el paciente adulto.
• En adultos sobre 65 años es probable una manifestación sintomática
muchísimo más sutil que la encontrada en personas jóvenes.

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ARRITMIA CARDIACA
La arritmia es la variación del ritmo regular de los latidos
cardíacos. La contracción de las fibras del corazón
depende de una descarga eléctrica que se origina en
una zona especial (marcapasos natural) y recorre una
trayectoria determinada. Si este sistema de conducción
presenta anomalías, o si la contracción se origina por la
descarga de otra zona (foco ectópico), entonces se generan las arritmias.
La causa más frecuente de las arritmias es la alteración de las arterias que irrigan
el corazón, el mal funcionamiento de las válvulas y la insuficiencia cardíaca. Pero
también pueden presentarse sin que exista una anomalía cardíaca, por excesivo
consumo de alcohol o cigarrillos, por ejercicio o estrés.
Los síntomas habituales son: palpitaciones (sensación
de percibir el propio latido del corazón, mareos,
vértigos y desmayos). Estos últimos síntomas se deben
a que el corazón puede tener afectada su capacidad de
bombear sangre, por lo que se produce una
hipotensión.
DESNUTRICION
La desnutrición es definida como la condición patológica derivada de la
subutilización de los nutrientes esenciales en las células del cuerpo.
• Desnutrición Leve: Es la que más padece la población infantil, pero también
en lo general, a la que menos atención se le brinda; por ello es conveniente
mencionar que entre más tempranamente ocurra y se prolongue por mayor

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tiempo, más daños ocasionará, ya que esto sólo se restringe a la disminución del
tamaño corporal, sino también afecta el desarrollo y propicia la frecuencia y
gravedad de enfermedades. La alimentación que reciba el niño con desnutrición
leve, debe tener las características de una dieta normal, pero fraccionadas en
mayor número de comidas al día. Para que tanto el tratamiento dietético como la
rehabilitación sean exitosos y el niño se recupere en corto tiempo, es
fundamental que el que el personal de salud y las personas que lo atienden
tengan conocimientos de que los alimentos y una atención especial son los que
hacen posible la recuperación.
• Desnutrición Moderada: Es cuando ha avanzado el déficit de peso y
generalmente tiene patologías agregadas, principalmente enfermedades de las
vías intestinales y respiratorias. Su magnitud le sigue en importancia a la
desnutrición leve. Cuando se cursa este tipo de desnutrición los signos y
síntomas son más acentuados, mencionandose los siguientes:
1.- La persona se muestra apático y desganado por lo cual se cansa hasta para
comer. Se lleva más tiempo al consumir sus alimentos.
2.- No se siente hambre y no demanda su alimentación. Por lo que el personal
de salud (si la persona está internada) debe insistir en proporcionarle los
alimentos.
3.- Darle comidas poco voluminosas, nutritivas, 6 a 7 veces al día, en intervalos
de 2 1/2 a 3 horas. Cuando la persona pase de la desnutrición moderada a la
leve se le dará 5 comidas (3 fuertes y 2 colaciones).
4.- Complementar el tratamiento ingresando a la persona a un programa o plan
de estimulación.
• Desnutrición Severa: En sus diversas manifestaciones, es sin duda la más
drámatica de las enfermedades nutricionales; generalmente se identifica en dos
tipos, Kwashiorkor y Marasmo.

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Las metas del tratamiento deben tener como finalidad en primera instancia,
recuperar las deficiencias específicas, tratar las infecciones, suprimir la flora
gastrointestinal anormal y revertir las deficiencias funcionales adaptativas.
Paralelamente proporcionar una dieta que permita la rápida recuperación de los
tejidos perdidos y el restablecimiento de la composición corporal normal. La dieta
debe ser proporcionada en forma gradual por etapas según la evolución de la
persona.
Inicialmente se debe efectuar de manera inmediata y adecuada, las medidas
tendientes a tratar las complicaciones de la desnutrición severa. De esta forma
debe atenderse el desequilibrio electrolítico y cualquier otro padecimiento que se
tenga (gastroenteritis, bronconeumonía,etc..).
VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
 Anamnesis: paciente es hospitalizado por tener un tiempo de
enfermedad de 2 días, refiriendo familiar que presentaba tos productiva
con secreciones amarillentas, espesas y leve dificultad respiratoria, y un
día antes del ingreso manifiesta dificultad respiratoria moderada.
 Datos Personales:
• Nombre: JSO
• Sexo: masculino
• Raza: mestizo
• Religión: católico
• Etapa de vida: Adulto mayor
• Edad cronológica: 87 años
• Lugar de nacimiento: Ancash

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• Lugar de procedencia: Chancay
• Estado Civil: casado
• Grado de Instrucción: 1er. grado de primaria
• Ocupación: Agricultor
• Dirección: Juan Velasco Mz: J, Lt: 16
 Datos de Hospitalización:
• Servicio: Medicina
• Procedencia: Emergencia
• Forma de llegada: Camilla
• Nº de cama: 07
• H.C: 142267
• Fecha de Ingreso: 16/03/10
• Hora de ingreso: 11:20 am.
• Fecha de alta: 21/03/10
• Fuente de Información: Familiar
 Antecedentes Personales:
• TBC pulmonar diagnosticada hace 1 año sin tratamiento, actualmente
BK (-).
• 2 veces hospitalizado por contusión y luxación de manos y NAC.
 Antecedentes Fisiológicos:
• Nacido de parto: eutosico – domiciliario.
• Desarrollo psicomotor: aparentemente normal.
 Antecedentes Generales:

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• Vivienda: material noble
• Viajes: hace 15 dias a Ancash.
 Diagnostico Médico:
• ICC reagudizada grado I
• EPOC (por placa toráxica sugerente de patrón intersticial de fibrosis).
• NAC
• Arritmia Cardiaca (contracciones ventriculares prematuras frecuentes).
• Deshidratación moderada.
 Tratamiento:
• Dieta Blanda VT= 1500cc: Na 2 gr. K 3 meq./kg. Restricción de CHO´S.
• ClNa 0.9 x 1000cc, I frasco a XV gts. / jeringa heparinizada.
• Ceftriaxona 2 gr. EV c/24h.
• Furosemida 20 mg. EV en stat
• Levofloxacino 750 mg. VO c/24h.
• Bromuro de Ipatropio 2 puff c/4h. / 2 puff c/12h. / 4 puff c/12h.
• NBZ 5 fenoterol + 5 SF + 1 mg. Atropina + 1 mg. Dexametasona c/4h. /
0.25 mg. Atropina c/6h. / 6 fenoterol + 5 SF + 1/3 dexametasona c/6h.
• O2 para SatO2 >90% 4Lt. x´. / O2 cond. PRN SatO2 <80%.
• CFV - BHE
I. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

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 DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
¿Qué sabe ud. sobre la enfermedad de su padre? El doctor dice que
es sus pulmones y que también es el corazón que están funcionando mal, es
que siempre a padecido de eso, le da mucha tos y bota flema amarilla, y no
puede respirar bien, pero es aquí por que en la sierra no le da nada.
¿Anteriormente ha tomado medicamentos para controlarlo? Si,
pero como a mi papá le gusta viajar a la sierra, lo deja, y nosotros no
podemos estar tras él, porque trabajamos.
Estilos de vida / hábitos nocivos
• Alcohol: bebedor social
• Tabaco: fumador crónico y cocina a leña por más de 30 años.
• Drogas: chaccha coca siempre.
Estado de higiene: desaseado
 DOMINIO 2: NUTRICION
Cambio de peso los últimos 6 meses: hace 3 meses pesaba 75 kg.
Diagnósticos Nutricionales: desnutrición global moderada
Nutrición: Peso: 60 kg. Talla: 1. 78 cm. IMC:
18.9
 DOMINIO 3: ELIMINACION
Hábitos intestinales

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• Número de deposiciones por día: 2 veces por un día, después no
hubo por 3 días.
• Estreñimiento: si
Hábitos vesicales: 2 veces al día.
Hábitos alimentarios: completa, no come papa.
Consumo de líquidos: disminuido
Ruidos respiratorios: sibilancias y roncantes
Secreciones traqueobronquiales: amarillentas y espesas
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Capacidad de autocuidado
0 = independiente 1 = ayuda de otros
2 = ayuda del personal 3 = dependiente incapaz
Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama X
Deambula X
Ir al baño / bañarse X
Tomar alimentos X
Vestirse X
Fuerza muscular: disminuida
Grado de dependencia: I
Actividad Respiratoria
• Respiración: disnea
• Gasometría: PO2 76 mmhg.

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Ingreso:
- T° : 36.2° C - P/A: 90/60 mmhg.
- FC: 95 x´ - SatO2: 92%
- FR: 20 x´
Alta:
- T° : 36.2° C - P/A: 100/70 mmhg.
- FC: 77 x´ - SatO2: 94%
- FR: 29 x´
• Ayuda respiratoria: CBN a 3 Lt.
 DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION
• Alteraciones sensoriales: hipoacusia
 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
Reacción frente a enfermedades y muerte: ansiedad
 EXAMEN FISICO
• Piel: leve palidez, tibia al tacto,
• Cráneo: normocéfalo, cabello liso, grueso, canoso, buena
implantación, cuero cabelludo grasoso.

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• Ojos: simétricos, movimientos oculares conservados,
fotoreactivos, conjuntivas pálidas, con buena distribución
de pestañas y cejas.
• Nariz: centrada, sin lesiones en el tabique, con presencia de
secreciones en fosas nasales.
• Oídos: simétricos, presencia de cerumen, hipoacusia bilateral
• Boca: mucosa y labios poco hidratados, saburra lingual,
dentadura incompleta y cariada, tos esporádica con
secreciones amarillas.
• Cuello: cilíndrico, movilidad conservada, ganglios linfáticos no
dolorosos a la palpación.
• Tórax: normotórax, se auscultan roncantes y sibilantes
espiratorios difusos en ambos campos pulmonares, con
frecuencia cardiaca regular
• Abdomen: plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación,
presencia de ruidos hidroaéreos.
• Genitales: conservados, buena distribución de vello púbico, ano sin
lesiones.
• Extremidades: simétricos, uñas largas y desaseadas en manos y pies,
tono y fuerza muscular disminuido.

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II. DIAGNOSTICO
 Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 2: Manejo de la Salud
00080 Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar R/C
conocimientos insuficientes sobre la enfermedad del familiar E/P
respuesta verbal.
 Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
00002 Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para absorber
los nutrientes E/P desnutrición global moderada.
 Dominio 3: Eliminación e Intercambio
Clase 2: Función Gastrointestinal
00011 Estreñimiento R/C aporte insuficiente de líquidos y fibras E/P 3 días
sin deposiciones.
Clase 4: Función Respiratorio
00030 Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios de la membrana
alveolar – capilar E/P secreciones amarillentas y espesas.
 Dominio 4: Actividad / Reposo
Clase 4: Respuestas Cardiovasculares
00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios
E/P disnea, PO2 76mmhg. Y CBN a 3 Lt.
Clase 5: Autocuidado
00109 Déficit de autocuidado baño/higiene R/C deterioro
musculoesqueletico E/P tono y fuerza muscular disminuida.
 Dominio 5: Percepción / Cognición
Clase 3: Sensación / Percepción
00122 Trastorno de la percepción sensorial auditiva R/C alteración de la
recepción E/P hipoacusia.

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 Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Clase 2: Respuesta de afrontamiento
00146 Ansiedad R/C cambio en el entorno E/P respuesta verbal.

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III. PLANEACION
DIAGNOSTIC
OS
OBJETIVOS INTERVENCIONE
S
FUNDAMENTO
S
COMPLICACIONE
S
EVALUACION
ES
Manejo inefectivo
del régimen
terapéutico
familiar R/C
conocimientos
insuficientes
sobre la
enfermedad del
familiar E/P
respuesta verbal.
Familiares
mejoraran
manejo del
régimen
terapéutico
mediante las
intervenciones
de enfermería
durante su
estancia
hospitalaria.
Independiente
• Entablar empatía
con la familia.
• Identificar causas
que impiden un
manejo eficaz.
• Brindar información
sobre patología.
• Permite
transmitir
confianza;
seguridad y
lograr así
entrar en el
sistema
familiar.
• Permite actuar
frente a esos
factores
identificados.
• Contribuye a
aumentar los
conocimientos
acerca de la
enfermedad.
• Fortalecimiento de
la enfermedad.
• Manejo
inadecuado de la
enfermedad.
Familiares
mejoran manejo
del régimen
terapéutico,
aprendiendo
sobre los
cuidados y
manejo
terapéutico en
casa.
OTA.

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• Proporcionar medios
escritos sobre
patología.
• Evaluar lo
enseñado.
• Facilita el mejor
aprendizaje y
recordatorio de
lo aprendido.
• Determina
cuanto han
aprendido.
Deterioro del
intercambio
gaseoso R/C
cambios de la
membrana
alveolar – capilar
E/P disnea, PO2
76mmhg. y CBN
a 3 Lt.
Paciente
evidenciará un
intercambio
gaseoso
adecuado.
Independiente
•Valorar nivel de
conciencia según
escala de Glasgow.
•Mantenerlo en
posición semifowler.
•Valorar SatO2, y FR
cada hora.
• Un nivel de
conciencia < 10
puntos nos
puede indicar
hipoxia.
• La posición
facilita una
expansión
torácica y, por lo
tanto, las
respiraciones.
• La SatO2 mide
el oxígeno
• Paro respiratorio
• Atelectasia
Paciente
evidenció un
adecuado
intercambio
gaseoso con un
FiO2 21% una
SatO2 94%, OPA.

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•Observar el color de
piel y llenado
capilar.
•Auscultar ACP en
busca de ruidos
anormales.
transportado por
la hemoglobina
en el interior de
los vasos
sanguíneos y la
FR es el número
de veces que la
persona respira
por minuto.
• Ayuda a
verificar la
oxigenación
sanguínea y el
estado de
coagulación.
• Los ruidos
anormales como
sibilantes,
roncantes, son
indicadores de
un mal

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•Brindar líquidos a
voluntad.
•Realizar fisioterapia
respiratoria después
de cada
nebulización.
Interdependiente
•Administrar
oxigenación por
CBN a 3 Lt. según
prescripción medica.
•Administrar
ceftriaxona 2gr. c/24
intercambio.
• Ayuda a
fluidificar las
secreciones y
hacerlas mas
fácil de expulsar.
• Ayuda a
desprender las
secreciones de
la pared
alveolar.
• La CBN
proporciona a
los tejidos a
nivel alveolar el
oxigeno
necesario en el
aire inspirado.
• Ceftriaxona es
un antibiótico

36
h.
•Realizar
nebulizaciones 5
Fenoterol + 5 cc S.F
+ 1 gr. atropina + 1
mg. Dexametasona
v.inh. c/ 4 h.
betalactamico –
cefalosporina de
3era.
generación.
• Permiten
fluidificar el
moco bronquial
estan indicadas
en espasmos
bronquiales. El
fenoterol es
boncodilator –
agonista beta -2
adrenérgico, la
atropina produce
broncodilatación
y también
disminuye la
secreción de las
glándulas
submucosas, la

36
•Realizar y valorar
resultados de A.G.A.
•Coordinar para la
toma de Rx.
dexametasona
es un
corticosteroide
indicado en un
EPOC
• Es un examen
que mide la
cantidad de
oxígeno y de
dióxido de
carbono
presente en la
sangre y
también analiza
la acidez (pH)
de la sangre.
• Prueba que
permite observar
que tan afectado
esta el pulmón.
Patrón Paciente Independiente: • Paro respiratorio. Paciente mejoró

36
respiratorio
ineficaz R/C
fatiga de los
músculos
respiratorios E/P
secreciones
amarillentas y
espesas.
mejorará patrón
respiratorio
mediante la
intervención de
enfermería
durante su
estancia
hospitalaria.
•Valorar nivel de
conciencia según
escala de Glasgow.
•Mantenerlo en
posición semifowler.
•Valorar SatO2, y FR
cada hora.
• Un nivel de
conciencia < 10
puntos nos
puede indicar
hipoxia.
• La posición
facilita una
expansión
torácica y, por lo
tanto, las
respiraciones.
• La SatO2 mide
el oxígeno
transportado por
la hemoglobina
en el interior de
los vasos
sanguíneos y la
FR es el número
de veces que la
persona respira
el patrón
respiratorio
movilizando las
secreciones
amarillentas,
OPA.

36
•Auscultar ACP en
busca de ruidos
anormales.
•Realizar fisioterapia
respiratoria después
de cada
nebulización.
Interdependiente
•Brindar líquidos a
voluntad.
•Administrar
Levofloxacino 750
por minuto.
• Los ruidos
anormales como
sibilantes,
roncantes, son
indicadores de
un mal
intercambio.
• Ayuda a
desprender las
secreciones de la
pared alveolar.
• Ayuda a
fluidificar las
secreciones y
hacerlas mas
fácil de expulsar.
• Levofloxacino
es un

36
mg, VO. c/24 h.
•Administrar Bromuro
de Ipatropio 2 puff
VI, c/4h.
antibacteriano
–
fluoroquinolona
indicado en
infecciones de
las vías aéreas.
• Bormuro de
Ipatropio es un
broncodilatador
, anticolinergico
indicaco en una
EPOC.
•
Desequilibrio
nutricional por
defecto R/C
incapacidad para
absorber los
nutrientes E/P
desnutrición
global moderada.
Paciente
logrará
equilibrar su
nutrición
mediante las
intervenciones
de enfermería
durante su
Independiente
•Control de funciones
vitales.
•Identificar causas
• Las funciones
vitales
constituyen
indicadores de
la condición del
individuo.
• Al identificar las
• Desnutrición global
severa
Paciente no logró
equilibrar su
nutrición
manteniendo un
peso 60 kg. y un
IMC 18.9, ONA.

36
hospitalización. que impidan una
nutrición adecuada.
•Control de peso
diario.
•Evaluar estado de
piel y mucosas.
•Realizar BH por
turno.
causas
podemos actuar
de manera
correcta para
contrarrestar la
desnutrición.
• El peso diario
nos indica la
ganancia de
peso o la
perdida.
• Signos que
evidencian
señales de
alarma en el
estado del
paciente.
• Permite
identificar
cuantas han
sido las

36
Interdependiente
•Brindar dieta blanda
VT 1500cc. con Na
2gr., K 3 meq./kg.
Restricción CHO´S.
perdidas y
cuanto es la
ganancia o
reposición de
fluidos.
• Dieta blanda
aporta las
vitaminas y
minerales
necesarios en el
organismo; la
cantidad de
sodio, potasio
ayudan en la
oxigenación de
los tejidos
alveolares y la
restricción de
carbohidratos
son indicados

36
•Brindar líquidos 8
vasos diarios.
en un ICC.
• Los líquidos
hidratan y
ayudan en una
mejor absorción
intestinal de
nutrientes.
Estreñimiento
R/C aporte
insuficiente de
líquidos y fibras
E/P 3 días sin
deposiciones.
Paciente
disminuirá el
estreñimiento
mediante las
intervenciones
de enfermería
durante su
hospitalización.
Independiente
•Inspeccionar, palpar,
percutir y auscultar el
abdomen.
•Colocarlo en
posición prona.
• Técnicas que
permiten valorar
las
características
externas e
internas del
abdomen como
los ruidos
hidroaéreos
anormales.
• La posición
prona facilita
una mayor
• Hemorroides
• Prolapso rectal
Paciente siguió
con
estreñimiento,
ONA.

36
Interdependiente
•Coordinar con el
departamento de
nutrición para una
dieta rica en líquidos
y fibras.
motilidad de los
intestinos.
• Los líquidos
ayudan a una
mejor
absorción de
los nutrientes y
a una mejor
motilidad del
aparato
digestivo
recomendado
como mínimo 8
vasos al día y
las fibras
ayudan a
regular y
ablandar las
heces.
Trastorno de la Paciente Independiente • Sordera Paciente mejoró

36
percepción
sensorial auditiva
R/C alteración
de la recepción
E/P hipoacusia.
mejorará el
trastorno de la
percepción
sensorial
auditiva
mediante las
intervenciones
de enfermería
durante su
hospitalización.
•Inspeccionar la
presencia de
secreciones.
•Valorar la distancia
e intensidad de
recepción del
sonido.
•Evitar sonidos
fuertes.
•Orientar a la familia
sobre las medidas
de cuidado en casa.
•Evaluar lo aprendido
• La acumulación
de secreciones
dificulta la
percepción del
sonido hacia el
conducto
auditivo.
• Parámetros
que indican la
complejidad del
problema.
• Los sonidos
fuertes
empeoran aún
más la
hipoacusia.
• Ayudan en la
terapéutica y
disminuir
complicaciones
• Determina
la recepción
auditiva, OPA.

36
por la familia.
Interdependiente
•Coordinar una
interconsulta con
otorrinolaringología.
cuanto han
aprendido.
• Para una
evaluación más
minuciosa y un
tratamiento
adecuado.
Déficit de
autocuidado
baño/higiene
R/C deterioro
musculoesqueleti
co E/P tono y
fuerza muscular
disminuida.
Persona
evidenciará un
mejor
autocuidado
mediante las
intervenciones
de enfermería
durante su
hospitalización.
Independiente
•Realizar masajes en
extremidades.
•Realizar
movimientos
pasivos.
•Realizar higiene
corporal y perineal.
•La finalidad de
los mismos es la
activación de la
circulación en los
tejidos.
•Favorece la
contractilidad
muscular.
•Proporciona
limpieza y
relajación en la
• Dependencia total Paciente
evidenció un
mejor
autocuidado
mostrando un
mejor aspecto
físico. OTA.

36
•Brindar comodidad y
confort.
persona.
•Facilita la
tranquilidad y
calma del
paciente.
Ansiedad R/C
cambio en el
entorno E/P
respuesta verbal.
Persona
disminuirá la
ansiedad
mediante las
intervenciones
de enfermería
durante su
hospitalización.
Independiente
•Entablar empatia con
el paciente.
•Explicar sobre la
enfermedad actual.
•Proporcionar
•Nos permite
establecer una
relación de
confianza, donde
el paciente nos
pueda contar sus
necesidades e
inquietudes
•Disminuye la
ansiedad, facilita
la participación y
colaboración
durante los
procedimientos
•Permite aliviar
• Depresión
• Suicidio
Paciente
disminuyó la
ansiedad
mostrando mayor
colaboración en
su tratamiento,
OTA.

36
seguridad,
aceptación y ánimo
en momentos de
tensión.
•Facilitar el apoyo de
la familia, los
amigos.
•Realizar terapias de
relajación.
sus temores,
seguir su
tratamiento, así
disminuirá sus
dudas y se
mostrará
colaborador.
•Permite obtener
mejoría en su
enfermedad
obteniendo así
una
rrecuperación
inmediata.
•Estabiliza el
Sistema
nervioso,
produce una
mayor
oxigenación

36
Interdependiente
•Realizar una
interconsulta con el
Departamento de
Psicología si fuera
necesario.
aumentando la
circulación.
•Permite recibir
una asesoria de
lo importante que
es la vida y ella
para su familia

36
IV. EJECUCION
16/03/10 Anotación de Enfermería
S
O
A
P
E
“tengo mucha tos y no puedo respirar bien.”
Adulto mayor, LOTEP, ingresa derivado de EMG en camilla, en
posición semifowler, acompañado de personal de salud y familiar, trae
placas radiográficas, al examen físico presenta piel y mucosas pálidas
con poca hidratación, con oxigenoterapia por CBN a 3 Lt., con
hipoacusia bilateral, presenta tos esporádicamente, moviliza
secreciones amarillentas, se auscultan roncantes y sibilantes
espiratorios difusos, abdomen B/D no doloroso a la palpación, con
fluidoterapia en MSD, ClNa 0.9 x 1000 cc., tono y fuerza muscular
débil, grado de dependencia I.
Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios en la membrana
alveolar - capilar.
Pct. mejorará progresivamente el intercambio gaseoso con los
cuidados e intervenciones del personal de enfermería durante el turno.
Valora constantes vitales y se grafica en H.C.
Administra Tto. Según kárdex.
Tolera su dieta totalmente
Evalúa Dr. Dulanto quien deja indicaciones en H.C.
Presenta SatO2 96% y se disminuye CBN a 2Lt.
Se nebuliza
Mantiene posición semifowler
Brinda comodidad y confort
Recibe visita de familiares
Vigila signos y sintomas de alarma
Brinda apoyo emocional según necesidad
Queda en su unidad, tranquilo, afebril, con oxigenoterapia por CBN a 2
Lt. SatO2 95%, pasando fluidoterapia ClNa 0.9 x 1000 cc.

36
Turno
(N)
O= 800 cc. Evqp= 600 cc.
D= 0 cc Evpp= 300 cc.
Se retira CBN por SatO2 93 – 95 % con FiO2% SatO2 94% no OSA

36
21/03/10 Anotación de Enfermería
S
O
A
P
I
E
“Quiero irme a mi casa, ya estoy bien.”
Adulto mayor, LOTEP, poco comunicativo, en posición semifowler,
con FiO2 21%, al examen físico presenta piel con leve palidez,
mucosas poco hidratadas, con hipoacusia bilateral, se auscultan
roncantes en ambos campos pulmonares, polipneico, presenta tos
esporádicamente, moviliza secreciones amarillentas, abdomen B/D no
doloroso a la palpación, tono y fuerza muscular débil, con J.H. en MSI,
con grado de dependencia II.
Patrón respiratorio ineficaz R/C patología pulmonar.
Ansiedad R/C estancia hospitalaria.
Mantener SatO2 > 90%
Disminuir progresivamente la ansiedad
Valora estado del paciente
Controla y grafica funciones vitales
Admin. Tto. Indicado según kárdex
Monitoriza el grado de ansiedad: leve.
Tolera dieta totalmente
Brinda líquidos.
Medico Rodriguez deja indicacion de alta en H.C.
Realiza los tramites del alta por el SIS
Mantiene en posición semifowler
Tolera dieta indicada
Brinda comodidad y confort
Retira via EV
Vigila signos y sintomas de alarma
Monitoriza funciones vitales
Familiares boletean el alta
Se explica al familiar indicaciones para el hogar
Retira del servicio, caminando con FiO2 21%, SatO2 94% en remisión
la ansiedad.
O= 700 cc.
D= 0 cc.

36
A. Balance Hidroelectrolítico:
Dias 16 17 18 19 20
Ingresos 2330 cc. 1820 cc. 1825 cc. 1820 cc. 1720 cc.
Egresos 2270 cc. 2520 cc. 2660 cc. 2520 cc. 1970 cc.
BH +60 cc. -700 cc. -835 cc. -700 cc. -250 cc.
B. Exámenes Auxiliares:
• I/C cardiología
• Toma de BK y esputo I (-), II y III P/R
HEMOGRAMA
Resultados Valores Normales
Globulos Rojos 3`880.000 mill. × mm
3
4`30 – 5`70 mill. × mm
3
Leucocitos 9`260.000 mill. × mm
3
5.0 – 10.0 mill. × mm
3

36
Abastonados 05% 0.0 – 5.0%
Segmentados 80% 45.0 – 74.0%
Eosinofilos 01% 0 – 4%
Basofilos 00% 0 – 1.2%
Monocitos 04% 0.7 – 7.5%
Linfocitos 10% 22 – 50%
Plaquetas 168.000 mill. × mm
3
150 – 450 mill. × mm
3
Hematocrito 39.5% 36 – 50%
Hemoglobina 13.2 gr./dl. 12 – 18 gr./dl.
ANALISIS AGA
PH 7.41 7.35 – 7.45
PCO2 41 mmhg. 36 – 48 mmhg.
PO2 76 mmhg. 83 – 100 mmhg.
ELECTROLITOS
CNa 128 mmol./Lt. 135 – 155 mmol./Lt.
CK 3.8 mmol./Lt. 3.5 - 5.0 mmol./Lt.
CCa
2+
3.57 mg./dl. 4.37 – 5.21 mg./dl.
CCl
-
97 mmol./Lt. 86 – 106 mmol./Lt.

36
V. BIBLIOGRAFIA
 Manual de MerK
 Enciclopedia Médico Quirúrgico de Brunner y Sudarth.
 Diagnósticos enfermeros NANDA (2007-2008)
 Historia Clínica de la paciente
 Datos obtenidos de la entrevista

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