Este documento describe el sistema obligatorio de garantía de calidad en salud en Colombia. Explica el marco legal que rige este sistema y los procesos de auditoría para el mejoramiento continuo de la calidad, incluyendo la definición de calidad esperada, la medición de calidad observada, e implementación de planes de mejora. También presenta indicadores clave para monitorear la calidad del sistema de salud.

1. SECRETARIA DE SALUD DISTRITAL
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA
CALIDAD
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2. Sistema obligatorio de garantía de la calidad
en salud
MARCO LEGAL
- DECRETO 2174 DE 1996(derogado)
- DECRETO 2309 DE 2002(derogado)
- DECRETO 1011 DE 2006
- RESOLUCION 1043 DE 2006
- RESOLUCION 1445 DE 2006
- RESOLUCION 1446 DE 2006
- RESOLUCION 3960 DE 2008
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3. 3

4. AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD.
Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y
mejoramiento de la calidad observada respecto de la
calidad esperada de la atención de salud que reciben los
usuarios.
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5. TITULO IV
DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD
“La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de
procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual
debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas,
científicas y administrativas.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir
las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente
establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.
Decreto 1011
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6. PROCESOS PRIORITARIOS
CALIDAD
OBSERVADA
PLANES
DE
MEJORAMIENTO
CALIDAD
ESPERADA
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7. PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
Mecanismo sistemático de
evaluación y mejoramiento de la
calidad observada respecto de
la calidad esperada
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8.  Programa de Auditoría para el PAMEC: Es la forma a
través de la cual la institución implementa el componente
de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud, el cual se define como un
componente de mejoramiento continuo

9. 8

10. Dx básico general:
 Fallas en la calidad.
 Aspectos Relevantes para la institución.
 Oportunidades de mejoramiento.
 La debe realizar el personal involucrado en los procesos
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11. MATRIZ DE AUTOEVALUACION
ESTANDAR Y CRITERIOS FORTALEZAS SOPORTES
OPORTUNIDADES DE MEJORA
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12. PROBLEMAS DE CALIDAD:
- Satisfacción del Usuario.
- Satisfacción del Cliente Interno.
- Calidad de los procesos
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13. MATRIZ DE SELECCIÓN DE PROCESOS
GRUPO DE
ESTANDARES OPORTUNIDADES DE MEJORA PROCESO AL QUE PERTENECE SUBPROCESOS
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14. Se prioriza teniendo en cuenta que los recursos son limitados y que se requiere un aprendizaje individual
y colectivo.
La priorización concentra esfuerzos en aspectos donde el cambio de las condiciones tenga
consecuencias de impacto favorable (factores críticos de éxito).
Los Factores Críticos de Éxito han sido definidos en el Direccionamiento Estratégico de la Institución y
son relevantes para el logro de la supervivencia de la Organización, son esenciales para alcanzar el
ÉXITO.
Herramienta establecida: Matriz de Priorización.
Insumos: Factores críticos de éxito.
La matriz le ayudara en clasificar los procesos deficientes en base a los factores críticos de éxito que
son importantes para la institución.
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15. MATRIZ DE PRIORIZACION
PROCESOS/ FACTOR CRITICO DE ÉXITO TOTAL
SUBPROCESOS Multiplique Columnas
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16. INDICADORES
Es un índice o un reflejo de una situación determinada o también se definen
como variables que sirven para medir los cambios.
Definición operacional de una variable: Es una medida o conjuntos de
medidas que facilitan la confrontación entre la variable como concepto
teórico y el fenómeno de su sistema inicial.
Los indicadores detectan y miden la intensidad de los hechos. Se refieren a
fenómenos y no ofrecen explicación por sí mismos, por lo tanto, no son
alternativa de análisis sino uno de sus instrumentos.
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17. CALIDAD ESPERADA VS CALIDAD OBSERVADA
OPORTUNIDADES DE
MEJORA CALIDAD
PRIORIZADAS CARAC. DE CALIDAD CARAC. DEL PROCESO INDICADOR META OBSERVADA
Lo que va a hacer la Como se va Lo que se Resultado de la
institución para a medir desea medición
cumplir con las obtener
oportunidades de
mejora
DE AQUÍ SALEN LAS TAREAS DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
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18. 26

19. PLAN DE MEJORAMIENTO
PROCESO/SUBPROCESO QUE QUIEN CUANDO DONDE POR QUE COMO
P
H
V
A
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20. PASOS PARA ELABORACION DE PAMEC :
MARCO LEGAL
 DEFINIR LA PLATAFORMA ESTRATEGICA:VISION, MISION, POLITICA
DE CALIDAD,MAPA DE PROCESOS
 DESARROLLAR LA RUTA CRITICA:
1) Identifique los posibles problemas de calidad de su organización: Para ello
autoevalúese con base en: . Estándares de acreditación: Resolución 1445
de 2006 .Indicadores del Sistema de Información para la calidad: Resolución
1446 de 2006

21.  2 Seleccione los procesos que están influyendo en el no logro del estándar
de acreditación o el resultado no deseado del indicador del sistema de
información.
 3 Priorice los procesos que impactan directamente la calidad del servicio al
usuario.
 4. Defina la calidad esperada para los procesos que seleccionó, es decir: a
dónde quiero llegar, cuál es mi meta. Tome como referente las mejores
prácticas que pueda identificar y documéntelas.
 5. Identifique la calidad observada: verifique cómo se está en la
organización, en qué nivel de cumplimiento de la meta se encuentra.

22.  6. Elabore e implemente un plan de mejoramiento que le permita lograr la
calidad esperada en la organización (Disminución de la brecha entre calidad
observada y calidad esperada). No olvide definir de forma precisa los
recursos necesarios, los plazos fijados para cada paso y las
especificaciones de lo que se desea lograr en cada momento.
 7. Comunique el plan trazado y los avances logrados (boletín, cartelera,
volantes, presentaciones,etc.) Participe a todos los colaboradores de la
organización

23.  8. Implemente una metodología que le permita hacer seguimiento tanto al
cumplimiento del plan de mejoramiento, como a la efectividad de las
acciones implementadas.
 Si no logra el resultado deseado, evalúe qué pudo pasar y realice los ajustes
del caso. Cuantifique los logros, trate de asociarlos con ahorros o ganancias
en términos de seguridad para el usuario de forma tangible.

24.  INDICADORES
 Resolución 1446 de 2006
 INDICADORES DEL NIVEL DE MONITORÍA DEL Sistema
 (1) 1Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica
 General
 (2) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica Especializada
 (3) Proporción de cancelación de cirugía programada
 (4) Oportunidad en la atención en consulta de Urgencias
 (5) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología
 (6) Oportunidad en la atención en consulta de Odontología General
 (7) Oportunidad en la realización de cirugía programada

25.  LINResolución 1446 de 2006
A
1. VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
TRAZADORES
 SE REPORTAN A LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
DOS VECERS AL AÑO

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