Parásitos y eosinofilia: manifestaciones cutáneas

O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I
M R 2 E N F E R M E D A D E S I N F E C C I O S A S Y
T R O P I C A L E S
U P C H
H O S P I T A L G U I L L E R M O A L M E N A R A
2 4 D E J U N I O 2 0 1 6
Parásitos y eosinofilia con énfasis
en compromiso dermatológico

Temas
 Definición eosinofilia/parasitismo
 Respuesta inmunológica frente a helmintos
 Manifestaciones cutáneas según localización
 Parásitos que producen lesion cutánea/eosinofilia
 LMC
 Strongyloidiasis
 Cisticercosis
 Gnathostomiasis
 Sparganosis
 Fasciolasis
 Paragonimiasis
 Onchocerchiasis

Definición: eosinofilia
Tefferi A. Blood eosinophilia: a new paradigm in disease classification, diagnosis, and
treatment. Mayo Clin Proc. 2005 Jan;80(1):75-83. Review. PubMed PMID: 15667033
 Recuento absoluto de eosinófilos >500 /uL en
sangre periférica
 Leve 500-1500
 Moderada 1500-5000
 Severa >5000
 Hipereosinofilia
 >1500 +/- daño de órgano blanco

Causas comunes de eosinofilia
Approach to the patient with unexplained
eosinophilia, Uptodate 2016
Alérgicas Infecciosas Hematológicas Endocrinológica
s
Atopia Parásitos
(helmintos)
Síndrome
hipereosinofílico
Hipoadrenalismo
Medicamentos Hongos Leucemias
otras Linfomas
Tumores
Mastocitosis

Definición: Parásitos
Claude Combes, The Art of being a Parasite, U. of
Chicago Press, 2005
 Parasitismo: relación no mutua simbiótica en la que
un organismo (parásito) se beneficia de otro
(huésped)
 Ocurre en el reino animal, vegetal y protista
 Para facilitar la sistematización científica la
parasitología estudia a los protozoarios y
metazoarios (helmintos y artrópodos)

Clasificación Parásitos
Claude Combes, The Art of being a Parasite, U. of
Chicago Press, 2005
 Protozoos
 Helmintos
 Nemátodos
 Tremátodos
 Artrópodos

Respuesta inmunológica frente a helmintos
Subashu, Clinical Immunology, 29, 367-377
 Helmintos son organismos eucariotes complejos
 Forman Órganos y tejidos
 A diferencia de protozoos su reproducción en tejidos
es extracelular y lenta
 Infección crónica favorece el “parasitismo”
 Tienen ciclos de vida complejos
 Cada etapa puede tener antígenos distintos
 Respuesta inmunológica es distinta de acuerdo al
órgano afectado

Respuesta inmunológica frente a helmintos
Subashu, Clinical Immunology, 29, 367-377
 Helmintos : Organismos complejos
 Respuesta inmunológica compleja

Respuesta inmunológica “prototipo”
Helmintos

Mecanismo de muerte parasitaria por eosinófilos
 Comprendido parcialmente
 Producción de anticuerpos, activación de
complemento y/o liberación de proteínas tóxicas y
especies reactivas de oxígeno
 Mecanismos varían para las diferentes etapas de vida
del parásito
 ≠ protozoarios, helmintos son muy grandes para ser
fagocitados y mueren luego de que macrófagos han
sido activados por respuesta inmune adaptativa
Klion AD, Nutman TB. The role of eosinophils in host defense against helminth parasites. J Allergy Clin Immunol. 2004
Jan;113(1):30-7. Review

Eosinofilia y patogénesis
 Eosinófilos están implicados en la patogénesis de la
infección por helmintos
 Principalmente por proteínas (PBM), leucotrienos y
ROS
 similaridades en las secuelas producidas por el
síndrome hipereosinofílico y las consecuencias
patológicas de la infección por helmintos
 Como loiasis, filariasis linfática, fasciolasis y toxocariasis
Jan;113(1):30-7. Review

Daño tisular mediado por eosinófilos
Citotoxicidad directa
• Neumonitis de Loefler
• Paniculitis migratoria
Daño físico causado por infiltración tisular
• Granulomas pulmonares por Schistosomiasis
• Amiloidosis renal por Schistosomiasis
Tromboembolismo por hipercoagulabilidad
• Filariasis, TrichinellaTrombosis vena porta
Jan;113(1):30-7. Review
Ames PR, Aloj G, Gentile F. Eosinophilia and thrombosis in parasitic diseases: an overview. Clin Appl Thromb Hemost. 2011
Feb;17(1):33-8. doi: 10.1177/1076029609348314. Epub 2009 Oct 14. Review

Patogénesis
Eosinofilia y parásitos
Directamente mediadas
por parásito
Mediadas por respuesta
inmunológica al
parásito o su migración

Cuantía de las eosinofilias en las principales
parasitosis del hombre
Atias.A. Parasitología médica: Eosinofilia y
parasitosis. Ed Mediterráneo 1998
Parasitosis
intestinal
Cuantía Parasitosis
tisulares
Cuantía
Isosporosis +++ Toxoplasmosis
ganglionar
+
Tricocefalosis
masiva
+++ Triquinosis ++++
Strongyloidiasis +++ Fasciolasis ++++
Anquilostomiasis ++ Larva migrans
visceral
++++
Enterobiasis + Filariasis ++
Himinolepiasis +

Lesiones cutáneas según localización y parásito
• Dermatitis cercarial
• S. ScabieiEpidermis
• Larva currens
• LeishmaniasisDermis
• Larva migrans
• Gnathostomiasis
• Cisticercosis
subcutáneo

Parásitos y lesión cutánea
Lesión cutánea común Lesión cutánea poco
frecuente/rara
Larva migrans Paragonimiasis
Strongyloides Fasciolasis
Gnathostomiasis
Onchocerchiasis
Schistosomiasis

Larva Migrans cutánea
Lupi O, Downing C, Lee M, Pino L, Bravo F, Giglio P, Sethi A, Klaus S, Sangueza OP, Fuller C, Mendoza
N, Ladizinski B, Woc-Colburn L, Tyring SK. Mucocutaneous manifestations of helminth infections:
Nematodes. J Am Acad Dermatol. 2015 Dec;73(6):929-44; quiz 945-6
 Erupción pruriginosa producida por
migración/penetración de la larvad
 Arena o suelo contaminado
 Enfermedad usualmente se autolimita
 Se puede usar ivermectina para disminuir tiempo de
enfermedad y evitar superinfección

Ciclo de vida
http://www.cdc.gov/dpdx/

Larva Migrans cutánea diseminada
 Pápulas pruríticas
eritematosas (puede placas),
serpiginosas
 1-3 cm/día
 Compromete pies, glúteos,
puede aparecer en cualquier
lugar
 Prurito ocurre apenas penetra
la larva
 Diagnóstico es clínico
 A veces eosinofilia
 Biopsia ayuda rara vez ya que
larva ha migrado

Strongyloidiasis
 Típicamente produce enfermedad gastrointestinal
 Leve en inmunocompetentes
 En región perianal puede producir erupción cutánea
“larva currens”
 Larva currens tiene un trayecto serpiginoso elevado y
eritematoso que avanza 5-15 cm/hora ( ≠larva
migrans)

Strongyloidiasis: Hiperinfestación
 La hiperinfección con Strongyloides puede producir
una erupción petequial rápidamente progresiva la
cual es fatal si no se trata
 “thumbprint purpura”
 Inmunocomprometidos (HTLV1, HIV, trasplantados)
 Ivermectina es la droga de elección

Strongyloides
Autoinfección Hiperinfestación
Ciclo normal Reproducción descontrolada
Inmunocompetentes inmunocomprometidos
Sintomatología leve Compromiso sistémico marcado

Cuadro clínico
 La mayoría son asintomáticos (eosinofilia) o
presentan síntomas
 La infección aguda se caracteriza por síntomas
gastrointestinales y pulmonares
 Rash perianal es urticariano y se cree que es una
respuesta alergica a migración del parásito
 Puede durar horas a días
 Autoinfección puede producir que el rash recurra en
semanas-años

Cuadro clínico Hiperinfestación
 En inmunocomprometidos se puede desarrollar una
erupción petequial rápidamente progresiva
en”huella digital” (thumbprint purpura) típicamente
en región periumbilical
 Se cree por invasión dérmica de gran cantidad de larvas a
través de los vasos sanguíneos dérmicos
 Usualmente compromiso sistémico con , bacteremia
por gram negativos hasta shock séptico , pronóstico
es malo con alta mortalidad

Thumbprint purpura
Hiperinfestación
 En hiperinfestación no
suele haber eosinofilia!

Diagnóstico
 Búsqueda de la larva en heces (Baermann
modificado por Lumbreras)
 Larva rhabditoide
 IgG ELISA para Strongyloides para screening

Diagnóstico
 En Histopatología se
puede observar larva
filariforme
 En Hiperinfección se
puede ver larva
filariforme en esputo y
otros tejidos

Cisticercosis
 Infección por larva de T.solium (hueseped
intermediario)
 Consumir agua contaminada o carne de cerdo mal
cocinada
 Asociada con ganado y perros
 Compromiso cutáneo son nódulos múltiples,
asimétricos no dolorosos
Lupi O, Downing C, Lee M, Bravo F, Giglio P, Woc-Colburn L, Tyring SK. Mucocutaneous manifestations of helminth
infections: Trematodes and cestodes. J Am Acad Dermatol. 2015 Dec;73(6):947-57; quiz 957-8. doi:
10.1016/j.jaad.2014.11.035. Review.

Cisticercosis
Lupi O, Downing C, Lee M, Bravo F, Giglio P, Woc-Colburn L, Tyring SK. Mucocutaneous
manifestations of helminth infections: Trematodes and cestodes. J Am Acad Dermatol. 2015
Dec;73(6):947-57; quiz 957-8. doi: 10.1016/j.jaad.2014.11.035. Review.
 Nódulo eritematoso
subcutáneo

Diagnóstico
 Se pueden evidenciar por imágenes
 Diagnóstico definitivo requiere obtención de tejido e
identificación histológica de scolex
 Puede no siempre verse, pero pueden verse ganchos o
fragmentos del scolexrelated to parasitic fragments upon
cytologic examination.
 También se puede hacer dianóstico con WB o
enzimoinmunoensayo

Gnathostomiasis
 Zoonosis por ingestión de larva del género
gnathostoma.
 Triada diagnóstica paniculitis migratoria, eosinofilia
y viaje a lugar endémico
 Naturaleza migratoria de nódulos subcutáneos
diferencian de otras causas
 Extirpación quirúrgica o albendazol tratamientos de
elecciónd

Alvarez, Morales, Bravo F., Gnathostomiasis, experiencia
em uma práctica privada em Lima-Perú , Folia

Cuadro clínico
 Inicialmente síntomas inespecíficos, malestar
general, fiebre, urticaria, anorexia, náuseas vómitos y
diarrea.
 relacionados a migración del parásito
 Dura 2-3 semanas
 Luego migra a través del TCSC causando la típica
paniculits migratoria
 La Gnathostomiasis cutánea es la forma más común
de la infección

Cuadro clínico
 Placas pobremente definidas eritematosas,
edematosas, pruríticas y dolorosas de 5-15 cm
 Nódulos profundos que se forman debido a la
migración de la larva.
 El aumento de volumen es intermitente (paniculitis
migratoria nodular)
 Usualmente 4 semanas después de ingerir la larva
Durante migración tisular , hemorragias subcutáneas
que son patognomónicas de gnatostomiasis y la
diferencian de otras causas de larva migrans
(strongyloides, sparganosis)

Variedades clínicas
dermatológica Peruana Vol. 22, Nº 2, 2011
 Paniculítica pura (72%)
 Forma mixta (27%)
 serpiginosa
 Pseudoforuncular
 otras

Variedades paniculítica y mixta

Variedad serpiginosa y pseudoforunculosa

Biopsia punch con parte del parásito

Diagnóstico
 Biopsia de piel
 Se espera encontrar infiltrado perivascular denso e
infiltado eosinofílico intersticial ocupando dermis y
TCSC
 Difícil hallar el parásito ya que área de infiltración
mide varios centímetros y éste mide 2.5-12.5 mm de
largo y 0.4-1.2 mm de ancho

Sparganosis
 Enfermedad producida por estadio larvario de
Spirometra (céstodo)
 Sparganosis relacionado a la ingesta de carne
contaminada: carne, pollo cerdo, serpiente, rana, o agua
contaminada, así como penetración directa por la piel
 La enfermedad ocular es la forma más común de
presentación
 Compromiso cutáneo son nódulos solitarios de
crecimiento lento migratorios
 Usualmente en cuello o abdomen
 Tratamiento es la remoción quirúrgica

Johnson G, Gardner J, Fukai T, Goto K. Cutaneous sparganosis: a
rare parasitic infection. J Cutan Pathol. 2015 Mar;42(3):159-63. doi:
10.1111/cup.12480
 Japonesa 67 años con
nódulo irregular de 2 cm
con eritema escaso en
cuello un mes de
evolución. Ex auxiliares
DLN
 PreQx se evidenció un
nuevo nódulo.

 Biopsia excisional :
infiltrado inflamatorio
superficial y profundo en
la dermis así como parte
del tracto
gastrointestinal del
helminto

Fasciolasis
 Causado por ingestión de plantas acuáticas
contaminadas
 El compromiso cutáneo más común es urticaria
acompañada de eosinofilia
 Tratamiento de elección triclabendazol

Xuan le T, Hung NT, Waikagul J. Cutaneous fascioliasis:
a case report in Vietnam. Am J Trop Med Hyg. 2005
May;72(5):508-9

Diagnóstico
 Fase aguda (eosinofilia)
 Fas 2 ELISA
 Fase crónica
 Búsqueda de huevos en heces
Rev Med Hered 2002; 13: 49-57

Schistosomiasis
 Infección por tremátodo más común en el mundo
>200 millones
 Por contacto o ingestión de agua contaminada
 S.mansoni/japonicum :venas mesentéricas
 S. haematobium: plexo rectovesical

Distribución mundial schistosomiasis

Dermatitis por cercaria
 “Dermatitis del nadador/
swimmer's itch”
 Lesiones papulares
pruriginosas
urticariformes, en
miembros inferiores
 Hipersensbilidad
 Minutos
 Huevos /ELISA
 Tratada con
triamcinolona tópica

Diagnóstico
 Histológicamente:
espongiosis e infiltrado
inflamatorio mixto
 Lesiones perineales y
genitales : acantosis e
hiperqueratosis con
hiperplasia
pseudoepiteliomatosa
 Epidermis/ Dermis
puede contener múltiples
huevos

Schistosomiasis
 Schistosomiasis aguda “fiebre de Katayama”
 Niños y adultos jóvenes
 Típicamente 2-8 semanas luego de exposición
 Reacción de hipersensbilidad a parásitos que migran
 Viajeros y huéspedes no inmunes
 Fiebre, escalofríos, diarrea, cefalea
 Piel: urticaria, púrpura y edema de extremidades, genitales y
tronco

 Varón de 24 años holandés que estuvo 3 meses en Uganda
 TE 7 semanas de tos no productiva, malestar general y dos semanas atrás se añaden diarrea y
rash no pruriginososo
 Ex F: pápulas múltiples en tronco, eosinofilia (3000/ml), elevación leve de LFT y varios
infiltrados nodulares no bien delimitados en Rx tórax
 Ac contra schistosoma adulto positivo / Ac contra huevo de schistosoma negativos
 Biopsia piel infiltrado eosinofílico inespecífico sin huevos.
 Tratamiento: Dosis única de praziquantel luego de la fase aguda tratamiento de elección (como
en este paciente) curado
 40-60mg/kg por 2 -3 dosis más corticoides

Puylaert CA, van Thiel PP. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE. Katayama Fever. N Engl J
Med. 2016 Feb 4;374(5):469. doi: 10.1056/NEJMicm1504536

Bilharziasis cutanea tarda
 Enfermedad visceral crónica
 Lesiones granulomatosas o verrucoides causadas por
huevos depositados en la dermis
 Papulas ovaladas color piel o ligeramente
hiperpigmentadas de 2-4 mm aglomeradas
 Firmes a la palpación prurito, sin tratamiento
pueden no modificarse.
 Lesiones en genitales y periné más comunes

Bilharziasis cutanea tarda

Onchocerchiasis
 Enfermedad tropical común compromiso
dermatológico, ocular y sistémico
 Producido por picadura de simúlido
 Varias manifestaciones cutáneas
 Ceguera de los ríos, segunda causa infecciosa de
ceguera en el mundo

Manifestaciones cutáneas de onchocerchiasis
(clasificación de Murdoch et al 1993)
 Onchodermatitis papular aguda
 Oncodermatitis papular crónica
 Onchodermatitis liquenificada
 Atrofia
 Depigmentación

Oncodermatitis papular aguda
 Pápulas de 1-3 mm
pruríticas
 Pueden progresa a
vesículas/pústulas
 Puede haber eritema
edema
 Tronco y extremidades

Oncodermatitis papular crónica
Arfan ul Bari, Onchocerciasis: A review of a filarial disease of significant importance
for dermatologists and ophthalmologists Journal of Pakistan Association of
Dermatologists 2007; 17: 32-45
 Pápulas planas
hiperpigmentadas
pruríticas
 3-9mm diámetro
 Glúteos, cintura,
hombros

Oncodermatitis liquenificada
 Placas
hiperpigmentadas,
liquenificadas
 Asociadas a edema y
linfadenopatía
 Usualmente una
extremidad

Onchocerchiasis: Atrofia
 Pérdida de elasticidad de
la piel y de arrugas
 Puede asociarse a
disminución de
sudoración y crecimiento
de vello
 Glúteos, cintura y muslos

Onchocerchiasis: Despigmentación
 “piel de leopardo”
 Parches de pérdida
completa de
pigmentación con islas
de pigmentación normal
 Piernas , cara anterior de
ingle

Adicionalmente
 Elefantiasis “ingle
colgante”
 Manifestación rara
 Puede presentarse como
elefantiasis
 Debido a laxitud de tejidos

Oncocercoma
 Nódulo subcutáneo firme, no doloroso
 De 3-5 cm de diámetro cercano a prominencias óseas

Diagnóstico
 Nexo epidemiológico
 Eosinofilia severa (>40%)
 Observación directa de microfilarias
 Skin nip
 Biopsia de nódulos o piel

Tratamiento
 Doxiciclina + ivermectina

Paragonimiasis
 Producido por tremátodo P. westermani
 Por consumir crustáceos crudos/poco cocidos
 Compromiso característico: pulmonar
 Piel: nódulos migratorios subcutáneos,
frecuentemente en abdomen y región inguinal
 Praziquantel tratamiento de elección

International Journal of Dermatology2003,42, 699–702

Conclusión
 Eosinofilia puede ser marcador de infección
parasitaria pero también está implicada en
patogénesis
 Parásitos pueden producir lesión directa o indirecta
(mediada por el huésped)
 Lesiones cutáneas son comunes en parasitosis
 Diagnóstico requiere un abordaje clínico adecuado
con un alto índice de sospecha y conocimiento de la
epidemiología local y mundial

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