Breve descripción del peritoneo y peritonitis Causas y efectos en el paciente críticamente enfermo Clase sencilla de esta patologia.

1. PERITONEO Y PERITONITIS
JUAN DE DIOS DÍAZ-ROSALES
CIRUGÍA GENERAL Y ENDOSCOPIA GI
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 35 - IMSS

2. Introducción
Anatomía y
Fisiología
Definición de
Peritonitis
Cuadro Clínico
Imagenología
Tratamiento
Conclusiones

3. INTRODUCCIÓN
• Peritonitis es uno de los retos mas
comunes e importantes en Cirugía
• Hasta un 70% de la población
atendida en Cirugía General
• Elevada mortalidad – hasta el 30%
• A pesar del progreso antibiótico
continua siendo un problema de
difícil tratamiento
• Para un correcto tratamiento se
debe entender su origen y fisiología
Lokesh et al., Int J Curr Microbiol App Sci 2013; 2(8): 144-147

4. ANATOMÍA - PERITONEO
• El un órgano complejo y
altamente evolucionado
• Es la membrana serosa mas larga
de la economía humana
• Epitelio simple (mesotelio)
• Superficie total 1.7 - 2.1 mt2
• Dos capas trasparentes continuas
• Peritoneo parietal
• Adherido a la superficie interna
de la cavidad abdomino-pélvica
• Peritoneo visceral
• Cubre la superficie externa de
las vísceras abdomino-pélvicas
Lokesh et al., Int J Curr Microbiol App Sci 2013; 2(8): 144-147

5. ANATOMÍA - PERITONEO
• En los hombres es una cavidad
cerrada
• En las mujeres es una cavidad que
se comunica al exterior
• Trompas uterinas, útero y vagina
• No hay órganos en la cavidad
peritoneal
• Solo líquido (50-100 cc)
• Funciones:
• Lubricación
• Defensa
• Transporte de sustancias
• Remodelación de la matriz
• Procoagulante
• Fibrinolisis
Lokesh et al., Int J Curr Microbiol App Sci 2013; 2(8): 144-147

6. ANATOMÍA – IRRIGACIÓN E INERVACIÓN
• Peritoneo parietal
• Arterias intercostales,
epigástricas y lumbares
• Peritoneo visceral
• Tronco celiaco, arteria
mesentérica superior e inferior
• Peritoneo visceral
• Sistema nervioso autónomo
• “Insensible al dolor”
• Responde a la tracción y distención
• “Molestia” referida hacia el epigastrio,
región periumbilical y pubis
• Peritoneo parietal
• Nervio frénico
• Muy sensible a los todos estímulos
Lokesh et al., Int J Curr Microbiol App Sci 2013; 2(8): 144-147

8. ANATOMÍA - MESENTERIO
• Suspende el ID y colon desde el
peritoneo posterior
• Soporte neuro-vascular y linfático
• Condiciona alta movilidad al ID, ciego,
colon transverso, sigmoides
• Profundidad de 20 cm
• Longitud de la raíz de 15 cm
• Longitud en el borde intestinal de 3 mt
Gray´s Anatomy 2008, Elsevier

9. ANATOMÍA - OMENTOS
• Omento
• Doble capa que une al estomago
y al duodeno proximal con otras
estructuras
• Se extiende de la curvatura
mayor y menor del estomago
• Omento menor
• Origen en la curvatura menor
• Ligamento gastro-hepático
• Ligamento duodeno-hepático
• Omento mayor
• Origen en la curvatura mayor
• “ Cuelga” del colon transverso
Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451

10. • Peritoneograma que muestra
el omento menor y mayor
Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK
ANATOMÍA - OMENTOS

11. ANATOMÍA - ESPACIOS PERITONEALES
Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK

13. ANATOMÍA – ESPACIOS PERITONEALES
• Mayor espacio extravascular
• Puede acumular hasta 15 lt de líquido
• Corredera parietocolica derecha
• Comunicación directa con el espacio
perihepático
• Corredera parietocolica izquierda
• El ligamento frenicolico evita la
comunicación hacia el espacio
subfrénico
Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK

14. FISIOLOGÍA - LÍQUIDO PERITONEAL
• Líquido citrino
• Volumen 50-100 ml
• Proteínas 3 gr
• NO contiene fibrinógeno
• Forma la fibrina
• Es la proteína principal de los
coágulos
• Actividad antibacteriana
mínima
• Concentración de solutos igual
al plasma
• Tiene 3000 células/ml
• 50% macrófagos
• 40% linfocitos
• Resto eosinófilos, mastocitos y
otras células
Wilches, Et al., Rev Colomb Radiol 2010;21(3):1-11

15. FISIOLOGÍA - INTERCAMBIO Y ABSORCIÓN
• Obedece al juego de las
presiones oncótica e hidrostática
• Intercambio pasivo
• A través de estomas y linfáticos
unidireccionales (acuaporinas)
• Velocidad absorción 1 ml/min
• 80% del drenaje se realiza en el
peritoneo subdiafragmático
• Afecto de la respiración y presión
intraabdominal negativa
• Cuando hay contaminación
bacteriana en la cavidad
peritoneal
• En 6 minutos las bacterias están
en el conducto torácico
• Ocurre bacteriemia en 12
minutos
Aguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79

16. Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK
FISIOLOGÍA - INTERCAMBIO Y ABSORCIÓN

17. • Gran poder de auto-reparación
• Peritonización postquirúrgica en 24
hrs (anastomosis, cierres de pared)
• Reparación de grandes defectos en
7 días (perdida de segmentos)
FISIOLOGÍA - REPARACIÓN
Aguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79

18. PERITONITIS - DEFINICIONES
• Peritonitis
• Inflamación peritoneal en
respuesta a un estimulo o lesión
• Estímulos:
• Químicos, bacterias
• Necrosis, isquemia
• Distensión y contusión directa
• Peritonitis primaria
• Infección bacteriana espontanea, se
puede asociar a diálisis peritoneal o
ascitis
• Peritonitis secundaria
• Resultado de perforación, contaminación,
sustancias irritativas
• Peritonitis terciaria
• Peritonitis que no resuelve a pesar de las
medidas correctas
Martin-Vivaldi et al., Medicine 2004; 9(6):427-430

19. Netter´s Infectious Diseases 2012, Elsevier

20. CUADRO CLÍNICO
• Antecedentes:
• Edad del paciente (> 60 años)
• Cirugía previa
• Cuadros anteriores
• Inmunosupresión (ej., VIH+, etc.)
• Patología crónica de base (ej., DM2,
cáncer, etc.)
• Manifestaciones:
• Asintomáticos 30%
• Fiebre y escalofrió 80%
• Dolor o molestia abdominal 70%
• Encefalopatía
• Falla renal aguda o agudizada
• Íleo
www.emedicine.medscape.com 2015
Malangoni et al., World J Emerg Surg 2006, 1:25

21. CUADRO CLÍNICO
• Peritonitis severa –criterios–
• Hipotensión atribuida a sepsis
• Lactato sérico elevado
• Diuresis < 0.5 ml/kg/hr a pesar de
fluidoterapia adecuada
• Radio PaO2 / FiO2 < 250 mmHg en
ausencia de neumonía
• Creatinina > 2mg/dL
• Bilirrubina sérica > 2mg/dL
• Trombocitopenia < 100,000/mm3
Montravers et al., Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 in press

22. IMAGENOLOGÍA
• No son necesarios estudios de
imagen agregados en los siguientes
casos
• Peritonitis franca en el paciente
críticamente enfermo e inestable
• En perforación de órgano intestinal
• Radiografía de abdomen
• Tiene un papel limitado
• Datos específicos, como aire libre
• Datos inespecíficos, como asa
centinela
Montravers et al., Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 in press

23. IMAGENOLOGÍA - US
• Puede documentar líquido
libre o confinado
• Sirve de guía en el drenaje
• Ventajas
• Portátil
• Bajo costo
• No tiene radiación ionizante
• Desventajas
• No provee el análisis global de la
anatomía abdomino-pelvica
Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451

24. • Bandas de fibrina o septos en una cavidad
abdominal (cabezas de flecha)
• Diagnóstico: Tuberculosis peritoneal
IMAGENOLOGÍA - US
Tongsong et al., J Ultrasound Med. 2007 Jan;26(1):77-82.

25. IMAGENOLOGÍA - TC
• Estudio ideal para las enfermedades
del peritoneo
• Ofrece una evaluación completa
• Alta definición
Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451
Paciente masculino con diálisis peritoneal, se observa líquido en el
espacio subfrénico derecho (RSP) hasta el ligamento falciforme (flecha).

26. IMAGENOLOGÍA - IRM
• Su uso esta en incremento
• Ventajas
• No tiene radiación ionizante
• Ideal en niños y adultos jóvenes (que
requieren repeticiones del estudio)
• Desventajas
• Artefactos causados por la respiración
y la peristalsis, con la interfase
intestino-mesentérica
• Baja resolución
Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451
IRM que muestra quiste hidatídico subhepatico y
paracólico derecho y en pelvis

27. LAPAROSCOPIA
• Diagnóstica hasta un 93%
• Terapéutica hasta un 86%
• Evita LAPE innecesarias en 17%
• Conversión a LAPE un 14%
• Contraindicaciones
• Hipotensión severa
(inestabilidad hemodinámica)
• ASA III-IV
• Peritonitis difusa por más de 24
hrs
• Distensión abdominal severa
Ates et al., Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: pp. 453-456
Montravers et al., Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 in press

28. LAPAROSCOPIA
Netter´s Infectious Diseases 2012, Elsevier

29. TRATAMIENTO
• Principios:
• Control de sitio de infección
• Remoción de la contaminación
(lavado)
• Antibiótico-terapia temprana
(empírica)
• Soporte fisiológico (Ej., UCI-A)
• Antibiótico-terapia dirigida
• Drenaje Percutáneo
• Dirigido por TC o US
• Cirugía:
• Cirugía Definitiva
• Diagnóstica y terapéutica
• En 1 sesión
• Cirugía Control de Daño
• Cirugía abreviada
• Cirugía en fases
Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872 Malangoni et al., World J Emerg Surg 2006, 1:25

30. TRATAMIENTO - QUIRÚRGICO
• Cirugía de Control de Daño
• Re-laparotomía a demanda vs planeada
• Fases
• 0 – Resucitación temprana, corrección,
antibiótico temprano
• 1 - Identificación del paciente
• 2 – Control y descontaminación
• 3 – Revaloración durante la cirugía
• 4 – Envío a UCI-A
• 5 – Revisión (a demanda vs planeada)
• 6 – Cierre de pared
Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872 Weber et al., Br J Surg. 2014;101(1):e109-18

31. TRATAMIENTO
• Cirugía inicial (en 1 fase)
• Suficiente en 90% casos
• Re-operación en casos simples -
10%
• Re-operación en casos
complicados - 30%
• En casos que se considere que el
tratamiento ha sido satisfactorio
• Adecuado control del sitio de
contaminación
Malangoni et al., World J Emerg Surg 2006, 1:25

32. TRATAMIENTO - LAVADO
• Lavado peritoneal es
universalmente recomendado
• Sin embargo, no hay estudios
controlados que comprueben que
ayuda
• Lavado solo del área contaminada
vs lavado de toda la cavidad
• Los lavados continuos están en
relación a fistulas (> 4 lavados
quirúrgicos)
• Se recomienda el aspirado de todo
el líquido
• La presencia de líquido afecta la
función de los macrófagos
Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872

33. TRATAMIENTO - ANTIBIÓTICO
• Antibiótico-terapia temprana
• Empírica
• Antibiótico-terapia dirigida
• Cultivo y antibiograma
• Hemocultivo
• Cultivo de líquido peritoneal
• Cultivo de material purulento
• Principales agentes:
• Anaerobios
• Enterobacterias aerobios G-
Malangoni et al., World J Emerg Surg 2006, 1:25

34. TRATAMIENTO - ANTIBIÓTICO
Malangoni et al., World J Emerg Surg 2006, 1:25

35. TRATAMIENTO - ANTIBIÓTICO
• Duración
• Hasta que el SRIS haya cedido
• Hasta que la leucocitosis y fiebre
desaparezcan
• Tiempo especifico determinado
5-15 días
• Resistencia a pesar de
antibiótico correcto
• Candida
• ↑ riesgo mortalidad
(independiente)
Malangoni et al., World J Emerg Surg 2006, 1:25
Montravers et al., Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 in press

36. TRATAMIENTO – ANTIFÚNGICO
• Criterios para iniciar:
• Inestabilidad hemodinámica
• Antibiótico previo 48 hrs
• Sexo femenino
• Antecedente de cirugía
digestiva
• Debe cumplir al menos 3
criterios
• 70 % de probabilidades de
presentar candida en cavidad
peritoneal
Montravers et al., Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 in press

37. CONCLUSIONES
• No es solo una membrana, es un
órgano complejo con multifunción
• Es un sistema complejo no lineal
caótico aparentemente aleatorio:
para la evolución de la enfermedad
como para la formación de bridas,
NUNCA es predecible
• Inicio temprano antibiótico
• Cirugía temprana
• Apoyo por UCI-A y/o Medicina
Interna
• Reconocer la peritonitis terciaria
como una entidad propia y su
tratamiento