Este documento presenta 11 casos clínicos de cirugía general. El primer caso trata sobre un paciente con accidente de motocicleta que presenta inestabilidad hemodinámica y rigidez abdominal, sugiriendo una laparotomía exploradora. El segundo caso describe un hemoperitoneo por fractura de bazo que requiere reemplazo hemático. El tercer caso involucra medidas post-esplenectomía como vacunas.

1. Casos Clínicos MIP: Clase 2
Modulo de Cirugía
Dr Juan D Díaz
Cirugía General

2. Caso Clínico 1
• Masculino de 25 años con accidente en motocicleta, tiene
inestabilidad hemodinámica (TA 80/50 mmHg), palidez de
tegumentos, diaforesis y obnubilación. Abdomen en madera (rigidez
muscular involuntaria). ¿Cuál es la conducta a seguir y porque?
a) TC de abdomen y tórax
b) Lavado peritoneal diagnóstico
c) FAST
d) Laparotomía exploradora
e) Laparoscopía diagnóstica

3. Caso Clínico 1
• El paciente es sometido a LAPE y se encuentra un hemoperitoneo
de 800 ml dependiente de una fractura del bazo. ¿Como se
repone la perdida hemática y porque?
a) Con GR a razón de 1:1
b) Cristaloides (Sol. Fisiológica o Hartmann) a razón 1:3
c) Dosis respuesta siempre y cuando la uresis sea 0.5-1 ml/kg/hr

4. Caso Clínico 1
• El paciente es sometido a una esplenectomía debido a una lesión
grado IV. ¿Qué medidas se deberá tomar en este paciente y
porque?
a) vacuna antitetánica
b) vacuna antineumocócica
c) interferón pegilado
d) antibioticoterapia de amplio espectro

5. Caso Clínico 2
• Paciente femenino de 38 años, acude a consulta por disfagia
retroesternal baja, de intensidad variable, desde hace 4 años.
Ocasionalmente presente episodios de dolor retroesternal de tipo
opresivo que ha disminuido en intensidad y frecuencia al mismo
tiempo que se intensifica la disfagia. Desde hace 1 año presenta
regurgitaciones (no acidas, ni amargas) cuando esta en decúbito.
Hace 2 meses presento una neumonía por probable aspiración.
Ha perdido 14 kg desde hace 6 meses.

6. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a) Estenosis esofágica péptica
b) HH con ERGE
c) Membrana esofágica asociada a ferropenia (síndrome de
Plummer-Vison)
d) Cáncer de esófago
e) Acalasia

7. Respuesta: Acalasia vs Carcinoma
• Estamos ante el caso de una paciente con DISFAGIA, no sabemos si es
a solidos o a líquidos (o ambos), tiene regurgitación y perdida de
peso. Solo con estos datos el diagnóstico esta entre una acalasia o un
carcinoma. Se deberá realizar un trago de bario (esofagograma) y
una esofagocoscopia con toma de biopsia.
• Debemos recordar que la acalasia es una condición idiopática con
una hipertonía del EII y perdida de la peristalsis. Es debido a la
perdida de el plexo mienterico esofágico.
• Debemos tener en cuenta la enfermedad de CHAGAS = TRYPANOZOMA
CRUZI = MEGAESOFAGO, MEGACOLON Y CARDIOMIOMATIA

8. Caso Clínico 3
• Paciente postoperado de hemicolectomia por Ca de colon. En el día 2
postquirúrgico el paciente presenta temperatura de 38º C. ¿Cuáles
podrían ser las causas?
a) ISQ
b) Neumonía
c) IVU
d) TVP
e) Flebitis o infección en sitio de catéter
f) Atelectasias
g) Fiebre asociada a medicamentos

9. Caso Clínico 3: Atelectasias
• Las atelectasias siempre deberán tenerse en mente cuando el
paciente tiene fiebre dentro de las 24 horas, posteriormente
deberán evaluarse otras posibilidades como la ISQ.
• Las atelectasias son pequeños colapsos pulmonares y su
tratamiento se basa en ejercicios respiratorios (espirómetro de
incentivo), fisioterapia pulmonar, los antibióticos NO son
necesarios

10. Caso Clínico 4
• Masculino de 54 años, VIH+, se presenta con su médico por nauseas y vomito
de 1 día de evolución. También presenta dolor intenso en epigastrio que
irradia a la espalda. El paciente tiene historial de ingesta de DIDANOSINA
(inhibidor de la transcriptasa reversa).
• ¿Cual es el diagnóstico más probable?
a) Oclusión intestinal
b) Pancreatitis aguda
c) Síndrome coronario agudo
d) Colecistitis aguda

11. Respuesta correcta: C, Pancreatitis aguda
• Los pacientes HIV+/SIDA, son especialmente susceptibles de
padecer pancreatitis por Cytomegalovirus y Mycobacterium avium
complex y Cryptosporidium.
• Sin embargo, el dato clave fue la terapia antirretroviral
(didanosina) que puede ser causante de pancreatitis
• Otros agentes que producen pancreatitis: pentamidina (terapia vs
Pneumocystis carinii), trimetoprim/sulfametoxazol (profilaxis vs
Pneumocystis jirovencii). Ambos en pacientes con VIH+/SIDA

12. Caso Clínico 5
• Femenino de 25 años, con historia de dolor abdomen inferior de 3 días de
evolución. Comenzó en epigastrio. Ha cursado con nauseas, vomito y
anorexia. Niega síntomas urinarios y/o cambios de hábitos intestinales. Su
último periodo menstrual fue hace 2 semanas (normal). Laboratorio:
leucocitos 13 mil/mm3, GCH-beta(-), EGO sin datos patológicos.
• ¿El diagnóstico probable es apendicitis, sin embargo, que agente se le
considera como el gran imitador de la apendicitis?
a) Embarazo ectópico
b) EPI
c) Enfermedad de Crohn (íleon distal)
d) Yersinia enterocolitica
e) Escherichia coli y Bacteroides fragilis

13. Respuesta: D, Yersinia enterocolitica
• La Yersisina enterocolitica es llamada la gran simuladora de apendicitis.

14. Caso Clínico 6
• Femenino de 46 años, obesa, se presento con dolor en cuadrante superior derecho y
epigastrio, tiene 8 horas de evolución. El dolor es sostenido, pero con intervalos de
aumento de manera cíclica, aumenta con la ingesta de comida e irradia a hombro
derecho. A la exploración física revela irritación peritoneal localizada en
hipocondrio derecho. Laboratorio: bilirrubina 2 mg/dL, BUN 15 mg/dL, Cr 1.05
mgdL, AST 54 U/L, ALT 60 U/L. ¿ Las siguientes infecciones bacterianas puede
resultar de esta condición, excepto?
a) Escherichia coli
b) Enterobacter cloacae
c) Enterococcus
d) Kelbsiella
e) Proteus

15. Respuesta correcta: E, Proteus
• Proteus es una bacteria característica de la IVU, todas las demás
son bacterias implicadas en las infecciones en colecistitis

16. Caso Clínico 7
• Masculino de 70 años, se presenta con dolor en cuadrante inferior
IZQUIERDO (abdomen), constipación crónica y distensión abdominal. El
dolor incrementa con los alimentos, y persiste durante todo el día.
Tiene plastrón en FII. Niega rastros actuales de sangrado por
recto/heces, pero tiene historial de STDB hace 1 año. Su única
medicación crónica es ASA 100 mg VO/día.
• Actualmente su temperatura es de 38.6 grados, TA 110/70 mmHg, FC
105´, FR 18´
• Laboratorios: leucocitos 13,4 mil, Hb 13 g/dL, Hto 38%, PQS 250 mil,
Cloro 100 mEq/L, K 4.3 mEq/L, bicarbonato 24 mEq/L, creatinina 1.2
mg/dL, prueba de Guaiac negativa.
• ¿Qué estudios estarían contraindicados en el abordaje de este
paciente?

17. Caso Clínico 7
• ¿Qué estudios estarían contraindicados en el abordaje de este
paciente?
a) TC simple y contrastada
b) Colon por enema
c) Colonoscopia virtual
d) Colonoscopia
e) Radiografía de tórax

18. Diagnóstico: Diverticulitis
• El estudio estándar de oro para el diagnostico de DIVERTICULITIS es la TC
simple y contrastada.
• Los estudios contraindicados en enfermedad activa son aquellos que
aumenten la presión del colon (riesgo de perforación del divertículo):
colon por enema, colonoscopia
• La colonoscopia se deberá realizar en el seguimiento a largo plazo para
descartar cáncer
• El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro como metronidazol
y ciprofloxacino. Dieta líquidos claros por 1 semana y analgesia.

19. Caso Clínico 8
• Masculino de 55 años, alcohólico,
con diagnóstico de cirrosis. Se
presenta con incremento de peso y
ascitis. La exploración física revela
arañas vasculares, eritema palmar,
atrofia testicular y hemorroides
mixtos. No se palpa el borde
hepático.
• TC muestra una lesión homogénea,
hipervascular en el lóbulo derecho

20. Caso Clínico 8
• ¿En base al posible diagnóstico, cual será el marcador sérico alterado?
a) Antigeno carcino embrionario
b) Alfa feto proteína
c) CA 19-9
d) CA 125
e) Gonadotrofina Corionica Humana – Beta
f) LDH

21. Respuesta correcta: B, Alfa feto proteína
• El diagnóstico más probable es HEPATOMA (HEPATOCARCINOMA)
• Los factores de riesgo son: VHB y C, Cirrosis, Aflatoxinas (Aspergilus
flavus), hemocromatosis y enfermedad de Wilson (depósitos de metales
pesados en hígado), deficiencia de alfa-1-antitripsina
• En ENARM, Alfa Feto Proteína = HEPATOMA (HEPATOCARCINOMA), pero no es
específica también se eleva embarazo, tumores de células germinales.
• En cirrosis se deberá tener en cuenta también: EL SÍNDROME DE WERNICKE-
KORSAKOFF. Triada Wernicke (Confusión, ataxia y nistagmus) + amnesia y
confabulación anterógrada y retrograda (Korsakoff).

22. Caso Clínico 9
• Un paciente de 18 años con historial de 2 años de dolor abdominal y
evacuaciones serosanguinolentas. Ha perdida peso (no intencional) 5.4 kg en
6 meses. Se presenta con dolor de articulaciones y espalda. Tiene un tío de
40 años con diagnóstico de cáncer de colon. La exploración física no
muestra datos relevantes de dolor o masa abdominal, ni fistula rectal. Se
realizó una colonoscopia que reporta mucosa inflamada y friable +
pseudopolipos del recto al ángulo esplénico.

23. Caso Clínico 9
• En base al posible diagnóstico. ¿Cuáles serias las posibles manifestaciones
extraintestinales en el caso?
a) Espondilitis anquilosante y artritis reactiva
b) Colangitis esclerosante primaria y pyodemar gangrenosum
c) Artritis, uveítis y uretritis

24. Respuesta correcta: TODAS
• El diagnóstico probable es CUCI vs Crohn
• Sin embargo, el CUCI esta más relacionado con los dolores articulares y
espalda (espondilitis y artritis).
• Las manifestaciones extraintestinales están relacionadas con la expresión
HLA-B27
• Aquellos pacientes con colangitis esclerosante primaria tienen un riesgo
mayor de cáncer de colon

25. Caso Clínico 10
• Paciente masculino de 84 años, es ingresado para tratar un
absceso en región glutea con CLINDAMICINA IV. Una semana
después, el paciente desarrolla, fiebre (38.8 grados), nausea y
diarrea. Distensión y dolor abdominal. Leucocitosis 19 mil,
neutrófilos 91%. Se realizó una colonoscopia que reporto placas
amarrillas adherentes en sigmoides.

26. Caso Clínico 10
• ¿Cuál es el principal agente etiológico de este cuadro?
a) Clostrodium tetani
b) Clostridium difficile
c) Clostridium botulinum
d) Vibrio cholerae
e) Echerichia coli enterotoxigena

27. Respuesta correcta: B, Clostrodium difficile
• El diagnóstico es colitis pseudomembranosa, que esta asociada a
todos los antibióticos, incluido el metronidazol
• Para fines ENARM, CLINDAMICINA = COLITIS PSEUDOM.
• La primera línea de tratamiento es el METRONIDAZOL ORAL, el IV
puede usarse cuando la vía oral no es posible. El tratamiento
cuando no responde a METRONIDAZOL es VANCOMICINA ORAL.
• Actualmente una alternativa es el TRASPLANTE DE MICROBIOTA
FECAL.
• Una complicación de la VANCOMICINA es el Síndrome del cuello
rojo.

28. Caso Clínico 11
• Una mujer de 35 años, se presenta con dolor abdominal epigástrico muy
intenso. El dolor aumenta entre comidas y disminuye con la ingesta
(especialmente con la leche). Tiene historial de 2 ulceras pépticas en un
lapso de 2 años. En ocasiones el dolor se acompaña de diarrea. Niega
sangrado digestivo, uso de alcohol o tabaco. La endoscopia revela una
erosión en la primera porción del duodeno. Los niveles de gastrina están en
700 pg/dL

29. Caso Clínico 11
• ¿Cuál es el diagnóstico de la paciente?
a) Infección por Helicobacter pylori
b) Abuso de AINEs
c) Síndrome de Zollinger-Ellison (ZE)
d) Síndrome de Wermer (NEM tipo 1 – adenomas paratiroideos +
tumor pituitario + Gastrinoma)

30. Caso Clínico 11
• Respuesta correcta: C, gastrinoma (SZE)
• La clave son los niveles de Gastrina (normal < 90 pg/dL)
• El síndrome de ZE se caracteriza por: triada aumento de secreción acida +
enfermedad acido péptica + diarrea
• La NEM 1 puede ser otra opción. Pero la presencia de diarrea nos hace
decantar por el ZE
• El tratamiento es quirúrgico, que incluye la resección del tumor con el
tejido pancreático adyacente y ganglios linfáticos (metástasis del 60%)

31. Preguntas ENARM
• ¿Cuál es la citocina que se eleva más tempranamente en el
paciente con respuesta inflamatoria?
• A) IL-3
• B) Interleucina 1
• C) IL-6
• D) Factor de necrosis Tumoral (FNT)

32. Respuesta correcta: FNT
• El Factor de Necrosis Tumoral es el mediador más temprano y
más potente de todos en la respuesta inflamatoria al trauma

33. Respuesta inflamatoria
• ¿Cuál es la vida media de la interleucina 1?
• A) 6 minutos.
• B) 15 minutos.
• C) 30 minutos.
• D) 1 hora.

34. Respuesta correcta: IL-1
• IL-1 es principalmente mediador local y su vida media es de
aproximadamente 6 minutos

35. Trauma ATLS
• Según el manual de ATLS ¿Cuál es la regla de 3 a 1 (3:1) en un paciente
con shock hemorrágico?
• A) Se requiere 300 ml de cristaloides por 1 ampolleta de potasio.
• B) Se requiere 300 ml de cristaloides por cada 100 ml de pérdida de
sangre.
• C) Se utilizará 3 ampolletas de potasio por cada 100 ml de sangre
perdida.
• D) Se repondrá 300 ml de solución fisiológica y 100 ml de sangre en
un paciente con hemorragia tipo 2, 3 y 4.

36. Respuesta correcta: 300 ml por cada 100 ml
• Respuesta correcta: B) "Se requiere 300 ml de solución
fisiológica por cada 100 ml de pérdida de sangre".