Este documento resume información sobre polimixinas, antibióticos polipeptídicos utilizados para tratar infecciones causadas por bacterias Gram-negativas resistentes. Describe la historia, mecanismo de acción, espectro de actividad, toxicidad y parámetros farmacocinéticos/farmacodinámicos de la colistina y la polimixina B. También presenta un modelo farmacocinético poblacional para la dosificación de colistina en pacientes críticos con diferentes grados de función renal.

1. POLIMIXINAS
Paulina Gálvez Pineda
Residente de Farmacología Clínica
Universidad de La Sabana

2. • 1947
• Grupo de antibióticos polipeptídicos
• 5 compuestos químicos: polimixinas A-E
• Polimixina B sulfato
• Polimixina E (colistina)
POLIMIXINAS

3. • 1950
• Bacillus
colistinus
• Japón, Europa,
Estados Unidos
COLISTINA Bacillus spp.

4. • 1980: cae en desuso por alta incidencia de
nefrotoxicidad.
• Últimas 2 décadas: infecciones pulmonares
por Gram negativos multiresistentes en
pacientes con fibrosis quística.
COLISTINA - PARENTERAL

5. P. aeruginosa
COLISTINA PARENTERAL EN LA ACTUALIDAD

6. DECAPÉPTIDO
CATIONICO
AMINOACIDOS ACIDOS GRASOS
D-leucina Ácido 6-metil-octanoico:
L-treonina colistina sulfato
L-alfa, gamma Ácido 6-metyl-eptanoico:
ácido diaminobutírico metansulfonato sódico (1961)

8. • ACTIVIDAD BACTERICIDA
• ACTIVIDAD ANTI-ENDOTOXINA
METANSULFONATO SÓDICO:
MECANISMO DE ACCIÓN

9. ACTIVIDAD BACTERICIDA
LPS (ANION)
-Mg+
-Ca+
PARED CELULAR DE BACTERIAS GRAM NEGATIVAS

10. POTENTE ACTIVIDAD ANTI-ENDOTOXINA
ESTRUCTURA DEL LPS

11. • Modificaciones del LPS***
• Disminución del contenido de Mg+ en la
envoltura celular
• Bombas de expulsión
MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA

12. Modificaciones del LPS
(disminución de la expresión
del lípido A)
E. coli
K. pneumoniae
P. aeruginosa
A. baumanii
E. coli

13. Modificaciones del LPS
(sustitución de grupos
fosfato en el LPS)
Salmonella spp.
E. coli
Salmonella typhi

14. A. baumanii
• Mutación de 3 genes (IpxA, IpxC, IpxD)
• Pérdida completa del lípido A en el LPS

15. P. aeruginosa
• Disminución de contenido de Mg+ en la envoltura celular
• Bombas de expulsión

16. Enterobacterias
• Reguladores loci pmrA y phoP inducen cambios en la
carga eléctrica del LPS.
ANION CATION

17. PARÁMETROS PK/PD

18. Colistina sulfato y Metansulfonato sódico
• IN VITRO: 31.2% de metansulfonato sódico se hidroliza
a colistina sulfato en 4 horas (37C)
• No se absorben por TGI cuando son adminitrados VO
• Unión a proteínas: 55%
• Excreción: filtración glomerular

19. Metansulfonato sódico
• Vida media más corta
• Menor afinidad por tejidos
(hígado, pulmón, riñón, cerebro, corazón y músculo)
• Menor potencia
• Menor toxicidad
DIFERENCIAS CON COLISTINA SULFATO

20. • Acinetobacter spp.
• Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella spp.
• Enterobacter spp.
• Escherichia coli
• Salmonella spp.
• Shigella spp.
• Citrobacter spp.
• Haemophilus influenzae
Espectro de actividad

21. • Mycobacterium xenopi
• Mycobacterium intracellulare
• Mycobacterium tuberculosis
• Mycobacterium fortuitum
• Mycobacterium phlei
• Mycobacterium smegmatis
Espectro de actividad

22. • Neisseria spp.
• Moraxella catarrhalis
• H. pylori
• P. mirabilis
• Burkholderia cepacia
• Serratia marcescens
• Morganella morganii
• Brucella spp.
Resistencia natural

23. COLISTINA SULFATO
(principio activo)
Acinetobacter baumanii
RESISTENTE: mayor o igual a 4mg/L
Pseudomonas aeruginosa
RESISTENTE: mayor o igual a 8mg/L
Enterobacterias: no establecido
Susceptibilidad In Vitro

24. • Sociedad Francesa de Microbiología
Enterobacterias
SENSIBLE: igual o menor de 2mg/L
RESISTENTE: mayor de 2mg/L
Susceptibilidad In Vitro

25. • Sociedad Británica de Microbiología
Enterobacterias
SENSIBLE: igual o menor de 4mg/L
RESISTENTE: igual o mayor de 8mg/L
Susceptibilidad In Vitro

26. Infecciones por Gram negativos resistentes a otros
antibióticos disponibles, con susceptibilidad in vitro
confirmada.
• Monoterapia
• Terapia combinada
Indicaciones

27. • Nefrotoxicidad (necrosis tubular aguda) (mecanismos
desconocidos)
• Neurotoxicidad (mareo, debilidad, parestesias, vértigo,
alteraciones visuales, confusión, ataxia, bloqueo neuro-
muscular: falla respiratoria, apnea)
DOSIS DEPENDIENTES
REVERSIBLES CON SUSPENCIÓN DEL AB
Toxicidad y Efectos Adversos

29. • 1947
• Bacillus polymyxa
• Disponible en
forma parenteral
POLIMIXINA B SULFATO Bacillus spp.

30. • Inhibe la activación del complemento y la
producción de macrófagos, IFN-gamma,
TNF-alfa, IL-1 inducidos por LPS.
POLIMIXINA B SULFATO:
MECANISMO DE ACCION

31. • Cmax: 8mcg/mL
• Vida media: 6 horas
(paciente anúrico: de 2 a 3 días)
• Vd: bajo
• Eliminación renal

32. Evans ME, et al. Polymyxin B Sulfate and Colistin: Old Antibiotics for Emerging Multiresistant Gram-Negative Bacteria.
The Annals of Pharmacotherapy. 1999.

33. MAS POTENTE Y MAS TOXICO QUE COLISTINA
• Se une fuertemente a tejidos: riñón, cerebro, hígado, pulmón.
(persiste por 5 a 7 días pos AB)
• Nefrotoxicidad
• Neurotoxicidad
• Toxicidad acumulativa
• Toxicidad persiste a pesar de suspender AB
• Difícil remoción con diálisis
Toxicidad

34. Metansulfonato sódico: ¿Esquema de Dosificación?

35. Estados Unidos:
• 2.5-5 mg/kg/día (2-4 dosis)
Inglaterra:
• < 60 kg de peso: 4-6 mg/kg/día (3 dosis)
• 60 kg de peso: 80-160mg (3 dosis)
Dosis recomendada por fabricantes:
Función renal normal

36. FUNCION RENAL DOSIS
Creatinina 1.3-1.5 mg/dL 160mg IV cada 12 horas
Creatinina 1.6-2.5 mg/dL 160mg IV cada 24 horas
Creatinina > 2.6 mg/dL 160mg IV cada 36 horas
Hemodiálisis 80mg pos dialisis
Ajuste de dosis renal recomendada por
fabricantes

37. GUIAS DE DOSIFICACION
INAPROPIADAS
EMERGENCIA
FALLO
DE RESISTENCIA
TERAPEÚTICO
BACTERIANA

39. • OBJ: desarrollar un modelo PK de colistina sulfato y de
metansulfonato sódico en el paciente crítico.
• 105 pacientes críticos:
• TFG entre 3 y 169 ml/min/1.73m2
• 89 pacientes sin HD
• 12 pacientes en HD intermitente
(HD Flow rate: 500-600ml/min)
• 4 pacientes en TRR continua
(HD Flow rate: 42ml/min)

40. Garonzik, SM et al. Population Pharmacokinetics of Colistin Methanesulfonate and Formed Colistin in Critically Ill Patients from a Multicenter Study Provide Dosing
Suggestions for Various Categories of Patients. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2011.

41. METANSULFONATO SODICO
• Admon IV en infusión corta (rango: de 9 a 180 min)
• Dosis entre 75 y 410mg/día (media: 200mg de colistina activa)
150mg colistina activa=400mg metansulfonato sódico
• Intervalo de dosificación entre 8 y 24 horas
(esquema determinado por médico tratante)

42. Antes de la Al final de la
infusión infusión
A las 12 horas o
A las 0.5, 1, 2, 4 y inmediatamente
8 horas antes de la sgte.
dosis
8 MUESTRAS ENTRE LOS DIAS 3 y 4 DE TRATAMIENTO

43. SIN HD
HD INTERMITENTE
TRR CONTINUA
METANSULFONATO SODICO COLISTINA SULFATO
Garonzik, SM et al. Population Pharmacokinetics of Colistin Methanesulfonate and Formed Colistin in Critically Ill Patients from a Multicenter Study Provide Dosing
Suggestions for Various Categories of Patients. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2011.

44. PACIENTES EN HD
PACIENTES EN TRR CONTINUA:
INTERMITENTE:
ADMON DE 30MG/ DIA DE ADMON DE 192MG/ DIA DE
COLISTINA SULFATO COLISTINA SULFATO
AUMENTO DE 1MG/L DE LA AUMENTO DE 1MG/L DE LA
CONCENTRACION PLASMATICA CONCENTRACION PLASMATICA
DE COLISTINA SULFATO “META” DE COLISTINA SULFATO “META”

45. DOSIS CARGA= (todas las categorías de pacientes)
(Promedio de la CSS META de colistina sulfato) x 2 x PESO (Kg)
USAR EL MENOR PESO = ENTRE IDEAL Y ACTUAL
DOSIS MÁXIMA RECOMENDADA = 300MG

46. DOSIS DE MANTENIMIENTO
(a las 24h de la dosis carga)
PACIENTES
PACIENTES SIN PACIENTES HD
TRR
HD INTERMITENTE
CONTINUA
Última hora de la
sesión de HD
Después de la
sesión de HD

47. DOSIS DE MANTENIMIENTO PACIENTES SIN HD
• Dosis día de colistina sulfato=
(Promedio de la concentración plasmática META de colistina sulfato) x
(1.5 x CrCL + 30)
• Intervalo de dosificación (de acuerdo a CrCL)=
< 10 ml/min/1.73m 2 – cada 12 horas
10-70 ml/min/1.73m 2 – cada 12 u 8 horas
> 70 ml/min/1.73m 2 – cada 12 u 8 horas

48. DOSIS DE MANTENIMIENTO PACIENTES HD
INTERMITENTE
• Dosis día de colistina sulfato= (Día sin HD)
30mg de colistina sulfato = 1mg/L de la concentración plasmática
META de colistina sulfato
• Dosis día de colistina sulfato= (Día con HD)
Dosis suplementaria: adicionar el 50% a la dosis día (sin HD) si se
va a administrar durante la última hora de la sesión de HD
Dosis suplementaria: adicionar el 30% a la dosis día (sin HD) si se
va a administrar después de la sesión de HD
Se recomiendan 2 dosis cada día

49. DOSIS DE MANTENIMIENTO PACIENTES TRR
CONTINUA
• Dosis día de colistina sulfato=
192mg de colistina sulfato = 1mg/L de la concentración
plasmática META de colistina sulfato
Se recomiendan de 2 a 3 dosis cada día

50. GRACIAS