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MANEJO DE
HERIDAS.
R 1 C G J O S H U A C O L M E N A R E S .

INTRODUCCIÓN.
• Una herida es una alteración de la estructura y función normales de la arquitectura de
la piel y los tejidos blandos.
• Una herida aguda demuestra una fisiología normal y se anticipa que la cicatrización
progresará a través de las etapas esperadas de cicatrización de la herida, mientras que
una herida crónica se define en términos generales como una herida fisiológicamente
alterada.
Atiyeh BS, Ioannovich J, Al-Amm CA, El-Musa KA. Management of acute and chronic open wounds: the importance of moist environment in optimal wound
healing. Curr Pharm Biotechnol 2002; 3:179.

• Para garantizar una cicatrización adecuada, la base de la herida debe:
– Bien vascularizada
– Libre de tejido desvitalizado
– Libre de infecciones
– Húmeda

• Hay muchos agentes tópicos y terapias alternativas disponibles que están destinados a
mejorar el entorno de cicatrización de heridas y, aunque faltan datos para respaldar
recomendaciones definitivas, algunos pueden ser útiles en circunstancias específicas.

ATENCIÓN MEDICA.
• Rol de antibióticos. Se espera que todas las heridas sean colonizadas con bacterias; sin
embargo, esto no supone ni indica la presencia de un proceso infeccioso agudo.
• La terapia con antibióticos no está indicada para todas las heridas y debe reservarse
solo para aquellas heridas que parecen clínicamente infectadas.
• No hay evidencia publicada que apoye la terapia con antibióticos como "profilaxis" en
heridas crónicas no infectadas, o para mejorar el potencial de cicatrización de heridas
sin evidencia clínica de infección.

• Los signos clínicos de infección de la herida que podrían justificar la terapia con
antibióticos incluyen:
• Síntomas locales:
– Celulitis,
– Estrías linfangíticas,
– Purulencia,
– Mal olor,
– Gangrena húmeda,
– Osteomielitis
• Síntomas sistémicos:
– Fiebre
– Escalofríos
– Náuseas
– Hipotensión
– Hiperglucemia
– Leucocitosis
– Cambios en el estado mental Atiyeh BS, Ioannovich J, Al-Amm CA, El-Musa KA. Management of acute and chronic open wounds: the importance of moist
environment in optimal wound healing. Curr Pharm Biotechnol 2002; 3:179.

• Control glucémico. La mayoría de los médicos hacen del control glucémico una
prioridad cuando tratan heridas, aunque no existe evidencia clínica sólida que respalde
que el control glucémico a corto plazo afecte directamente el potencial de
cicatrización de heridas.
• Los estudios clínicos sugieren que el control intensivo de la glucemia puede reducir la
incidencia de ulceración del pie diabético en aproximadamente un 23%.
• Los pacientes en riesgo de desarrollar heridas crónicas a menudo tienen
comorbilidades asociadas con estados inmunocomprometidos (ejem: diabetes) y
pueden no tener signos sistémicos clásicos de infección como fiebre y leucocitosis en
la presentación inicial. En estos pacientes, la hiperglucemia puede ser una medida más
sensible de infección.

DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS
• Las heridas que tienen tejido desvitalizado están contaminadas o cuentan con material
de sutura residual se benefician del desbridamiento antes de continuar con el
tratamiento de la herida.
• Las heridas traumáticas agudas pueden tener bordes desvitalizados irregulares o
material extraño dentro de la herida, y las heridas quirúrgicas con dehiscencia pueden
tener exudado infectado, contaminación intestinal, músculo necrótico o fascia.
• Estos materiales impiden el intento de curación del cuerpo al estimular la producción
de metaloproteasas anormales y consumir los recursos biológicos locales necesarios
para la curación.

• Las características de las heridas crónicas que impiden una respuesta celular adecuada
a los estímulos de curación de heridas incluyen:
– Acumulación de tejido desvitalizado
– Angiogénesis disminuida
– Tejido hiperqueratósico
– Exudado
– Formación de biopelículas (es decir, sobrecrecimiento bacteriano en la superficie de la
herida)

• La mayoría de las heridas a menudo requieren un desbridamiento en serie para
restaurar un entorno óptimo de cicatrización de heridas.
• Para la minoría de pacientes en los que no se puede tolerar el desbridamiento en serie,
el desbridamiento enzimático o biológico (larva) podría ser útil para aumentar
potencialmente los "días sin antibióticos" y reducir la complejidad del tratamiento.
• Estas intervenciones también pueden ser beneficiosas en el intervalo de tiempo entre
los desbridamientos en serie.

• El sangrado de la superficie de la herida ocurre comúnmente durante el
desbridamiento. La propensión de una herida a sangrar depende del tipo de herida y
la etapa de curación de la herida.
• El sangrado afecta la capacidad de ver qué tejido se debe desbridar, por lo que, si se
produce sangrado después de retirar el apósito, se debe detener antes de comenzar el
desbridamiento.

• Irrigación. La irrigación con líquido es importante para disminuir la carga bacteriana y
eliminar el material suelto y debe ser parte del tratamiento rutinario de heridas. La
irrigación a baja presión se puede realizar en cualquier entorno con una jeringa,
mientras que la irrigación a alta presión generalmente se realiza en el entorno
quirúrgico con un dispositivo comercial.
• La irrigación a baja presión suele ser adecuada para eliminar el material de la
superficie de la mayoría de las heridas. Sin embargo, se ha documentado una
disminución de la carga bacteriana con el uso de irrigación pulsada en heridas
crónicas de las extremidades inferiores.

• Quirúrgico. El desbridamiento por escisión cortante utiliza un bisturí u otros
instrumentos afilados para eliminar el tejido desvitalizado y los desechos acumulados.
• El desbridamiento quirúrgico es la opción más adecuada para extirpar grandes áreas
de tejido necrótico y está indicado siempre que exista evidencia de infección (celulitis,
sepsis).
• El desbridamiento quirúrgico también está indicado en el tratamiento de heridas
crónicas que no cicatrizan para extirpar tejido infectado, manipular bordes socavados
de la herida u obtener tejido profundo para cultivo y patología.
• El desbridamiento quirúrgico en serie en un entorno clínico, cuando sea apropiado,
parece estar asociado con una mayor probabilidad de curación.

• En pacientes con infección activa, la terapia con antibióticos debe ser dirigida y
determinada por el cultivo y la sensibilidad de la herida para disminuir el desarrollo de
resistencia bacteriana.

• Enzimático. El desbridamiento enzimático implica la aplicación de agentes enzimáticos
exógenos a la herida, los resultados de los estudios clínicos son mixtos y su efecto
específico aún no está claro. Las tasas de curación de las úlceras no mejoran con el uso
de la mayoría de los agentes tópicos, incluidas las enzimas de desbridamiento.
• Sin embargo, la colagenasa puede promover la migración de células endoteliales y
queratinocitos, estimulando así la angiogénesis y la epitelización como su mecanismo
de acción, en lugar de funcionar como un agente de desbridamiento estricto. También
sigue siendo una buena opción en pacientes que requieren desbridamiento, pero no
son candidatos quirúrgicos.

• Biológico. Un método adicional de desbridamiento de heridas utiliza las larvas de la
mosca de la oveja australiana (Lucilia [Phaenicia] cuprina) o la mosca de la botella
verde (Lucilia [Phaenicia] sericata, Medical Maggots).
• La terapia con gusanos se puede utilizar como un puente entre los procedimientos de
desbridamiento o para el desbridamiento de heridas crónicas cuando no se dispone
de desbridamiento quirúrgico o no se puede realizar.
• La terapia con gusanos también puede reducir la duración de la terapia con
antibióticos en algunos pacientes

• La terapia con gusanos se ha utilizado en el tratamiento de úlceras por presión,
ulceración venosa crónica, úlceras diabéticas y otras heridas agudas y crónicas.
• Las larvas secretan enzimas proteolíticas que licuan el tejido necrótico, que
posteriormente es ingerido dejando intacto el tejido sano. La investigación básica y
clínica sugiere que la terapia con gusanos tiene beneficios adicionales, incluida la
acción antimicrobiana y la estimulación de la cicatrización de heridas.

EMPAQUE DE HERIDAS.
• Las heridas con grandes defectos en los tejidos blandos pueden tener un área de
espacio muerto entre la superficie de la piel sana intacta y la base de la herida. Estas
heridas se describen como tunelizadas o socavadas.
• El socavamiento se define como la extensión de la herida debajo de los bordes de la
piel intacta, de modo que la herida mide más en su base de lo que se aprecia en la
superficie de la piel.

• Aunque no se han realizado ensayos específicos que comparen las heridas
empaquetadas con las no empaquetadas, el vendaje de heridas se considera atención
estándar básica.
• El taponamiento de heridas asociadas con un espacio muerto significativo o
socavamiento es importante para reducir el espacio muerto fisiológico, absorber la
acumulación de exudado/seroma y reducir el potencial de infección.
• El taponamiento también puede ser una técnica de vendaje temporal eficaz entre los
desbridamientos en serie planificados.

TERAPIA TÓPICA.
• Después de abordar adecuadamente el desbridamiento del tejido necrótico, la
descarga de presión, la infección y la isquemia, existen varias terapias
complementarias que pueden ser útiles para aumentar la cicatrización de heridas.

• Factores de crecimiento. Los factores de crecimiento importantes para la cicatrización
de heridas incluyen el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de
crecimiento de fibroblastos (FGF) y el factor estimulante de colonias de granulocitos y
macrófagos (GM-CSF), entre otros.
• Factor de crecimiento derivado de plaquetas: Becaplermin es una preparación de gel
PDGF que promueve la proliferación celular y la angiogénesis y, por lo tanto, mejora la
cicatrización de heridas. Está aprobado para su uso en los Estados Unidos como
terapia adyuvante para el tratamiento de las úlceras del pie diabético y es el único
agente farmacológico aprobado para el tratamiento de heridas crónicas.

• Factor de crecimiento epidérmico: en un estudio de úlceras venosas crónicas, la
aplicación tópica del factor de crecimiento epidérmico humano recombinante se
asoció con una mayor reducción del tamaño de la úlcera (reducción del 7 vs al 3%) y
una mayor tasa de curación de la úlcera (35 vs al 11%) en comparación con el placebo,
pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. La epitelización no se
vio significativamente afectada.
• Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos: las inyecciones
intradérmicas de GM-CSF promueven la curación de las úlceras crónicas en las piernas,
incluidas las úlceras venosas. GM-CSF se ha utilizado en varios tipos de heridas
crónicas para promover la cicatrización.

• Antisépticos y agentes antimicrobianos: algunos antimicrobianos tópicos pueden estar
asociados con beneficios potenciales en poblaciones de pacientes seleccionadas.
• A base de yodo: el yodo de cadexómero (p. ej., Iodosorb) es un antimicrobiano que
reduce la carga bacteriana dentro de la herida y estimula la cicatrización al
proporcionar un ambiente húmedo para la herida. Es bactericida para todas las
bacterias grampositivas y gramnegativas.
• A base de plata: aunque la plata es tóxica para las bacterias, los apósitos que
contienen plata no han demostrado beneficios significativos en comparación con otros
apósitos tópicos para heridas.

• Miel: la miel se ha utilizado desde la antigüedad para el tratamiento de heridas. La miel
tiene actividad antimicrobiana de amplio espectro debido a su alta osmolaridad y alta
concentración de peróxido de hidrógeno. Los productos de miel de grado médico
ahora están disponibles en forma de gel, pasta e impregnados en apósitos adhesivos,
de alginato y coloidales.

USO DE APÓSITOS.
• Cuando se aplica un apósito adecuado a una herida y se cambia adecuadamente, se
puede decir que el apósito puede tener un impacto significativo en la velocidad de
cicatrización de la herida, la resistencia de la herida y la función de la piel reparada y el
aspecto cosmético de la cicatriz resultante.
• Ningún apósito es perfecto para todas las heridas; más bien, un médico debe evaluar
heridas individuales y elegir el mejor vendaje caso por caso.

• Hay poca evidencia clínica para ayudar en la elección entre los diferentes tipos de
apósitos para heridas. La opinión de consenso respalda los siguientes principios
generales para el tratamiento de heridas crónicas, pero se pueden utilizar principios
similares para el tratamiento de heridas agudas:
– Hidrogeles para la etapa de desbridamiento
– Apósitos de baja adherencia que mantienen el equilibrio de humedad para la etapa de
granulación
– Apósitos de baja adherencia para la etapa de epitelización

• Para la selección de apósitos para heridas agudas y crónicas, el grado de
drenaje/humedad debe ayudar a guiar al médico en términos de selección de apósitos.
• Un lecho de la herida relativamente húmedo es claramente beneficioso para la
cicatrización, mientras que la humedad excesiva es perjudicial y conduce a la
maceración.
• El vendaje ideal para una herida dada eliminaría el exceso de drenaje y mantendría un
nivel adecuado de humedad.

• Los apósitos generalmente se cambian una vez al día o cada dos días para evitar
alterar el entorno de cicatrización de heridas. Debido a que algunos apósitos pueden
impedir algunos aspectos de la cicatrización de heridas, deben usarse con precaución.
• Importancia de la humedad: durante gran parte de la historia de la medicina, se creía
que las heridas no debían taparse sino dejarse expuestas al aire. Sin embargo, un
importante estudio en un modelo porcino mostró que las heridas húmedas sanaron
más rápidamente en comparación con las heridas que se secaron. Se han obtenido
resultados similares en humanos.

• Las heridas ocluidas sanan hasta un 40% más rápido que las heridas no ocluidas. Se
cree que esto se debe, en parte, a una migración más fácil de las células epidérmicas
en el ambiente húmedo creado por el vendaje.
• Otro mecanismo para mejorar la cicatrización de heridas puede ser la exposición de la
herida a su propio fluido. El líquido de la herida aguda es rico en factor de crecimiento
derivado de plaquetas, factor de crecimiento de fibroblastos básico y tiene un
equilibrio de metaloproteasas que cumplen una función de custodia de la matriz.
• Estos interactúan entre sí y con otras citocinas para estimular la curación.

• Además de una curación de heridas más rápida, las heridas tratadas con apósitos
oclusivos se asocian con una formación de cicatrices menos prominentes.

• Un aposito ideal es aquel que tiene las siguientes características:
– Absorbe el exceso de líquido de la herida mientras mantiene un ambiente húmedo
– Protege la herida de más daños mecánicos o cáusticos
– Evita la invasión o proliferación bacteriana
– Se adapta a la forma de la herida y elimina el espacio muerto
– Desbrida tejido necrótico
– No macera el tejido viable circundante
– Logra la hemostasia y minimiza el edema a través de la compresión
– No desprende fibras ni compuestos que puedan provocar un cuerpo extraño o una reacción de
hipersensibilidad
– Elimina el dolor durante y entre los cambios de vendaje
– Minimiza los cambios de vendaje
– Es económico, fácilmente disponible y tiene una larga vida útil
– Es transparente para monitorear la apariencia de la herida sin interrumpir el vendaje

CIERRE DE HERIDA.
• El cierre primario se refiere a la aposición directa de los bordes de la piel de heridas
quirúrgicas o traumáticas agudas después de la preparación adecuada de la herida con
suturas y/o grapas.
• Esto podría contrastarse con el cierre primario tardío, en el que se produce la aposición del
borde de la piel después de un intervalo de tratamiento de la herida. En otras palabras, la
herida se deja abierta a propósito durante un período de tiempo y luego los bordes se
unen directamente con suturas y/o grapas.
• Aunque retrasado, esto todavía representa el cierre primario ya que los bordes de la piel se
ponen en yuxtaposición directa por medios externos. Para heridas abdominales, heridas
torácicas y heridas quirúrgicas sin evidencia de infección, se acepta ampliamente el cierre
diferido.

• Otra opción aún es la cicatrización por segunda intención. Aquí es donde una herida
se deja abierta a propósito y se llena con tejido de granulación y eventualmente
epitelización durante un período de tiempo. En ningún momento se juntan los bordes
de la piel por medios externos.
• El proceso de cicatrización por segunda intención puede ser asistido por el uso de
terapia de heridas con presión negativa.
• La terapia de heridas con presión negativa mejora la cicatrización de heridas al reducir
el edema que rodea la herida, estimular la circulación y aumentar la tasa de formación
de tejido de granulación. La técnica consiste en la aplicación de una presión
subatmosférica controlada a una herida cubierta con un apósito de espuma.
• La terapia de heridas con presión negativa es útil para manejar defectos grandes hasta
que se pueda realizar el cierre. También se ha utilizado con éxito modesto en el
tratamiento de úlceras por presión y heridas diabéticas.

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