Este documento presenta los antecedentes médicos y la exploración física de un paciente de 74 años que acude a la clínica con dolor lumbar de dos meses, fiebre de tres días y pérdida de peso de seis meses. El paciente tiene varias condiciones médicas preexistentes como hipertensión, fibrilación auricular y marcapasos. La exploración física muestra edema en las extremidades inferiores, crepitantes en los pulmones y dolor abdominal. Se solicitan pruebas adicionales para orientar el diagnóstico y

1. Sesión Clínica
Microbiología-Infecciosas.
Lluis Planas
Bibiloni.
(R1 de Medicina
Interna) 28/06/2019

2. Antecedentes Personales:
-No alergias medicamentosas conocidas.
-Intolerancia a la azitromicina.
-Exfumador desde hace más de 50 años.
-Vive con su esposa. Independiente para ABVD. No contacto con
el medio rural. No refiere picaduras.
Varón 74
años.

3. Antecedentes Patológicos (1):
- HTA
-Dislipemia en tratamiento con simvastatina.
-SAHOS en tratamiento con CPAP desde 2010.
-Fibrilación Auricular paroxistica (En contexto de crisis
hiperadrenérgicas) anticoagulada.
-Portador de un Marcapasos DDDR por Enfermedad del nodo
sinusal (Sindrome de Bradicardia-Taquicardia). Actualmente en
Clase funcional NYHA-I/II.

4. Antecedentes Patológiocos (2):
-HPB
-Disfunción erectil y astenia secundaria BB.
-Ulcus que propició HDA en 2010.
-Quiste hidatídico en pulmón izquierdo intervenidos en 2010.
-Hipertiroidismo secundaria Amiodarona. (Actualmente sin
tratamiento).
-Resección de carcinoma Basocelular en tórax en 2016.
Tratamiento actual:
Diazepam 2’5mg c/24h (SP); Diltiazem 120mg DeCe; Fentanilo
(Parche) 25mcg/h c/72h; Furosemida 40mg De; Pantoprazol 20mg
De; Paracetamol 1g c/8h (SP); Rivaroxaban 20mg De;
Simvastatina 20mg Ce; Tamsulosina/Dutasterida (0’4/05mg) De;
Tramadol 50mg c/8h (SP).

5. Enfermedad Actual:
-Dolor lumbar sin grandes traumatismos y en contexto de ayudar a una vecina al
levantarse. Se le realiza una gammagrafía donde se ve una fractura por aplastamiento
vertebral en L3 (No se apreciaban lesiones en TAC)
-Lumbalgia de dos meses de evolución, que no ha mejorado con analgesia de tercer
escalón desde el aplastamiento vertebral hace dos meses.
-Síndrome Febril de 72h de evolución (39’1ºC)
-Refiere una pérdida de peso de 10kg de unos 6 meses de evolución que se atribuyó
al hipertiroidismo por amiodarona.
-Niega alteraciones de otros sistemas.

6. Exploración física (1):
1.Cardiocirculatorio:
Arrítmico.
Edemas en MMII.
2.Respiratorio:
Crepitantes en ambas bases.

7. Exploración física (2):
3. Abdomen:
FII
Dolor en FII.
4.Neurológico y resto: anodino.
¿Cómo lo
orientaríamos y que
pruebas solicitaríais?

8. Gracias por su
Atención.