presentacion FIBROMIALGIA reumatologia medicina

FIBROMIALGIA
REUMATOLOGÍA
Dra. Sandra Araceli Sicsik Ayala
Gabriela Padilla Soto
Ana Lucía Novelo Aguirre
10° D
1

CONTENIDO
04
01 02
05
03
06
INTRODUCCIÓN ETIOPATOGENIA CUADRO
CLÍNICO
DIAGNÓSTICO ASOCIACIÓN
CON OTRAS
ENFERMEDADES
TRATAMIENTO
2

FIBROMIALGIA
La fibromialgia es una afección no inflamatoria frecuente de
causa desconocida que se comprende en forma incompleta,
caracterizada por un dolor generalizado (a veces intenso),
dolor a la palpación en los músculos, áreas que rodean a la
inserción de tendones y tejidos blandos adyacentes, rigidez
muscular, cansancio, confusión, alteraciones del sueño y
varios otros síntomas somáticos.
4
Introducción a la reumatología. (6th ed.). (2017). DR. PÍNDARO MARTÍNEZ-ELIZONDO.

Dolor neuropático
Neuropatía de fibra
pequeña
Dolor nociceptivo
Inflamación articular
6

Enfermedad viral (hepatitis C, virus
Epstein.Barr, Parvovirus) o la
enfermedad de Lyme.
Factores
estresantes físicos
y/o emocionales
AMBIENTALES
Antecedente de traumatismos,
accidentes, infecciones, cirugías,
estrés postraumático y laboral.
Infecciones
7

Mutación del gen que
regula la enzima
catecol-
Ometiltransferasa
(COMT) o el gen
regulador de la proteína
transportadora de
serotonina
GENÉTICAS
Genotipo val-158-val
son resistentes al
dolor, mientras que
lo opuesto ocurre
con el genotipo met-
159-met
Asociación con locus
RNF123 y locus
ATP2C1
Eliminacion catecolaminas Regulación del calcio
8

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
● Dolor amplificado.
● Hiperalgesia.
● Dolor diseminado.
● Sensación
desagradable
después de un
estímulo físico.
● Cronicidad
SENSIBILIZACIÓN CENTRAL
AUMENTADA
Amplificación del procesamiento de las señales del
dolor en el sistema nervioso central (SNC).
● Reacciones analgésicas atenuados ante un estímulo doloroso.
● Niveles séricos de serotonina reducidos
● Neurotransmisores han sido relacionados al aumento en la
transmisión neural, entre ellos glutamato, aspartato, péptido
intestinal vasoactivo, colecistocinina y neurotensina.
● Activación de la glía por citocinas, quimiocinas o neurotransmisores
puede también contribuir de manera significativa a los mecanismos
de dolor incrementado
● Tienen niveles elevados de sustancia P en el líquido
cefalorraquídeo;
● Hipoperfusión talámica; es importante anotar que el tálamo es un
centro inhibitorio del dolor y también un importante centro de control
autonómico.
9

Cambios en las propiedades de los
aferentes nociceptivos primarios
● Sensible al estímulo mecánico
● Requiere de cambios funcionales
en el sistema nervioso
(neuroplasticidad)
SENSIBILIZACIÓN TISULAR
Área de daño tisular
(hiperalgesia primaria)
Área de tejido no dañado
(hiperalgesia secundaria)
Tales cambios del sistema nervioso pueden resultar en SC que se manifiesta como:
1. Excitabilidad incrementada de las neuronas de la médula espinal después del daño.
2. Alargamiento de los campos receptivos de estas neuronas
3. Reducción en el umbral del dolor
4. Reclutamiento de nuevos receptores aferentes.
10

MANIFESTACIONE
S CLÍNICAS
03
11

Manifestaciones clínicas
12

13

14

• Hipersensibilidad a la
presión, sobre todo en puntos
anatómicos; se presiona con el
pulgar o dedo índice
• Vasoespasmo cutáneo
manifestado por cutis marmorata o
livedo reticular
• Laboratorios y métodos
de imagen normales (en caso de
no haber otra patología agregada)
15

https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-reumatologia-29-articulo-validacion-version-espanola-del-fibromyalgia-13068512

CRITERIOS
1. DOLOR GENERALIZADO→ DOLOR EN AL MENOS 4-5 REGIONES
2. SÍNTOMAS PRESENTES POR AL MENOS 3 MESES A UN NIVEL
SIMILAR
3. ÍNDICE DE DOLOR DISEMINADO (WPI) >7, Y ESCALA DE
GRAVEDAD DEL SÍNTOMA (SSS) >5 O WPI DE 4-6 Y SSS >9.
WPI→ COMPRENDE 19 ÁREAS DEL CUERPO Y EL PACIENTE DEBE
SEÑALAR DONDE HA TENIDO DOLOR DURANTE LA ÚLTIMA SEMANA.
ESCALA SSS→ presencia de fatiga, sueño no reparador, manifestaciones
cognitivas y síntomas somáticos.
1. La FM no excluye la presencia de otras enfermedades.
Introducción a la
reumatología. (6th ed.).
(2017). DR. PÍNDARO
MARTÍNEZ-ELIZONDO.

CRITERIOS
1. DOLOR GENERALIZADO→ DOLOR EN AL MENOS 4-5 REGIONES
2. SÍNTOMAS PRESENTES POR AL MENOS 3 MESES A UN NIVEL
SIMILAR
3. ÍNDICE DE DOLOR DISEMINADO (WPI) >7, Y ESCALA DE
GRAVEDAD DEL SÍNTOMA (SSS) >5 O WPI DE 4-6 Y SSS >9.
WPI→ COMPRENDE 19 ÁREAS DEL CUERPO Y EL PACIENTE DEBE
SEÑALAR DONDE HA TENIDO DOLOR DURANTE LA ÚLTIMA SEMANA.
ESCALA SSS→ presencia de fatiga, sueño no reparador, manifestaciones
cognitivas y síntomas somáticos.
1. La FM no excluye la presencia de otras enfermedades.

DIAGNÓSTICO
● Cuadro clínico característico
○ Presencia de dolor generalizado
crónico
■ Al menos 3 meses
○ Dolor e hipersensibilidad
● Exploración física compatible
○ Palpación dolorosa en 11 puntos
gatillo de 18 posibles
Ausencia de artritis
Tipo, duración, localización, presentación, evolución
del dolor y sus efectos en la calidad de vida
CLÍNICO
21
Tratamiento de la fibromialgia. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc

EXPLORACIÓN
● Evaluación del sistema
musculoesquelético, cardiovascular,
neurológico y psicológico
● Exploración de los puntos
hipersensibles debe realizarse de
forma simétrica
● No hay evidencia de
artritis ni evidencia
objetiva de debilidad
muscular
Presión suficiente para producir un
cambio de coloración del lecho
ungueal de rosado a pálido
(4 kg/cm2)
23

EXÁMENES DE LABORATORIO Y
GABINETE
Exclusión fundamentada de
diagnósticos diferenciales.
Fibromialgia primaria Fibromialgia secundaria
BH, VSG y la PCR se encuentran dentro
de límites normales.
Indicación precisa y sólo se justifican ante
la evidencia clínica de síntomas y signos
que sugieran una entidad nosológica
No se recomienda la solicitud los estudios de gabinete: no aportan resultados y, en ocasiones
distraen la atención del médico y del paciente.
● Reactantes de fase aguda
● Factor reumatoide
● Anticuerpos antinucleares
● Enzimas musculares
● Pruebas de función tiroidea
● Pruebas serológicas virales.
24

Historia
Dolor generalizado (en varios sitios)
Presente durante al menos 3 meses
Fatiga, trastornos del sueño
Otros síntomas, como alteraciones cognitivas, dolores de cabeza, irritabilidad intestinal
Examen físico
Sensibilidad generalizada (multisitio)
Ausencia de hinchazón de las articulaciones, inflamación
Pruebas de laboratorio
Reactantes de fase aguda normales (VSG/PCR)
Hemograma completo normal
En casos seleccionados, enzimas musculares, pruebas de tiroides
Goldenberg, D. (2023, 30 junio). Clinical manifestations and diagnosis of fibromyalgia in adults. UpToDate. Recuperado 30 de octubre de 2023, de https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-
fibromyalgia-in-adults?search=fibromyalgia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
25

ASOCIACIÓN CON
OTRAS ENFERMEDADES
05
26

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
27
Goldenberg, D. (2023, 30 junio). Clinical manifestations and diagnosis of fibromyalgia in adults. UpToDate. Recuperado 30 de octubre de 2023, de https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-
fibromyalgia-in-adults?search=fibromyalgia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

Tratamiento
Enfocado en reducir síntomas somáticos, aliviando el dolor, restablecer el
equilibrio emocional, la capacidad física y mejorar su calidad de vida
➔ NO FARMACOLÓGICO
➔ FARMACOLÓGICO
3 objetivos en tratamiento de paciente adulto con fibromialgia:
★ Mejorar el sueño
★ Suprimir o disminuir la fatiga
★ Modular el dolor
30

● Educación al paciente
○ Asesoramiento acerca de la enfermedad
○ Factores desencadenantes: el frio, la humedad, el sedentarismo, el estrés físico
o mental, alteraciones del sueño
○ Higiene del sueño
○ Reducción del estrés
○ Autocuidado
● Garantía que es una enfermedad real
● Explicar qué es la enfermedad
● Naturaleza benigna
● Dolor nociplástico (dolor centralizado)
● Enfoque del tratamiento
● Papel del paciente en el manejo
● Importancia del manejo de las comorbilidades
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
31

● Educación al paciente
○ Asesoramiento acerca de la enfermedad
○ Factores desencadenantes: el frio, la humedad, el sedentarismo, el estrés físico
o mental, alteraciones del sueño
○ Higiene del sueño
○ Reducción del estrés
○ Autocuidado
Medidas para fortalecer el “buen dormir”
● Ambiente oscuro, tranquilo y fresco
● Evitar los estimulantes que puedan afectar el sueño (uso de pantalla
de celulares y televisión, la cafeína y el alcohol antes de dormir)
● Evitar tomar siestas
● Evitar la ingesta de alimentos 2 h antes
● Establecer una rutina y horarios
32

Terapia cognitiva
➢ Mejorar la función y trastornos del sueño
Terapia cognitivo conductual
➢ Reducir el dolor, aumentar la autoeficacia y mejorar la función
➢ Técnicas
○ Estrategias de relajación (respiración profunda, meditación,
visualización)
○ Estrategias de afrontamiento
○ Reestructuración cognitiva (reinterpretación de sensaciones, cambio
de percepción, disminución del pensamiento catastrófico)
33

Ejercicio aeróbico
Caminata rápida, ciclismo, natación
Ejercicio de fortalecimiento
Yoga y Tai chi
Ejercicio de bajo impacto
30 minutos de duración
2 a 3 veces por semana
(cantidad e intensidad)
● Programa de ejercicio individualizado:
✧ Ejercicios aeróbicos y de
fortalecimiento
● Ejercicio aeróbico moderadamente
intenso 2-3x/semana
● Rehabilitación física (otros como masaje
terapéutico, acupuntura)
● Control del peso / Dieta
Programas de ejercicio deben iniciarse por debajo de
capacidad
➔ Incrementar de forma progresiva frecuencia,
duración o intensidad conforme aumenten
niveles de flexibilidad y acondicionamiento
físico
Progresión del ejercicio lenta y gradual
34

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Tabletas de 25 mg
Posología: VO 25 - 50 mg/día por la noche
2-3 h antes de dormir
12.5 mg mejor tolerancia - inncremento
gradual a dosis máximas - 50 mg/d
Dosis máxima: 150 mg/dia
Reducción del dolor, la fatiga y el sueño
ENFOQUE INDIVIDUALIZADO
Naturaleza de los síntomas, severidad, factores desencadenantes, función física
del paciente, y la presencia de enfermedades asociadas
AMITRIPTILINA
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Promueve sueño reparador, incrementa movimientos
oculares no rápidos del sueño y el efecto de las endorfinas
para el alivio del dolor
Inhibe la captación de serotonina y norepinefrina,
mejora calidad de sueño, disminuye dolor y fatiga Efectos adversos:
Sequedad de boca, estreñimiento, retencion
de liquidos, aumento de peso, somnolencia,
dificultad p/ concentrarse, vision borrosa,
cefalea, hipotensión ortostática
- Atención en adultos mayores
35

Cápsulas 10mg
Posología: VO 20-40 mg/ día antes de dormir
- Iniciar con 10 mg/8 h
Aumento paulatino
Dosis máxima : 60 mg/día
- NO superar las 3 semanas de tx
Relajante muscular ->> Alivia los espasmos musculares
(efecto central)
- Efecto antidepresivo mínimo
CICLOBENZAPRINA
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Efectos adversos: Sequedad de boca,
somnolencia y mareos
Atención en adultos mayores (pueden
ser intolerables)
Contraindicaciones: Hipersensibilidad,
arritmias, ICC, concomitante con IMAO
- Pacientes con síntomas de
leves a moderados
- NO hay evidencia de
ventaja sobre amitriptilina
Mejoría moderada en los trastornos del sueño y
modesta mejoría en alivio del dolor
No mejora fatiga ni hipersensibilidad de puntos
dolorosos
36

- NO pueden considerarse útiles en terapia aislada
- Previamente considerar el riesgo cardiovascular y
GI
GPC - NO hay evidencia que
respalde su eficacia
Paracetamol (250-500 mg/6 h)
Celecoxib (200 mg. 12-24 h)
Diclofenaco (100 mg/24 h)
Meloxicam (15 mg/24 h)
Naproxeno (500-1500 mg/24 h)
Sulindaco (200mg/24 h)
ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS
Inicio de dosis bajas con
incremento gradual
Periodo de uso corto
AINES
OPIOIDES DÉBILES TRAMADOL
Dolor moderado a grave (no responden a otros tx)
37

PAROXETINA
FLUOXETINA
Tabletas/cápsulas 20 mg
Posología: VO 20 mg/ día en la mañana
Aumento progresivo
Dosis máxima : 80 mg/dia
Combinada con Amitriptilina
Tabletas 20 mg
Posologia: VO 20 mg/ día
Dosis única en la mañana
Aumento progresivo
Efectos adversos: Nauseas, somnolencia,
cefalea, estreñimiento, sudoracion,
temblor, astenia, hipotension postural
precaución en cardiopatías, epilepsia
Indicados en sujetos con fatiga y
depresión grave
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE
SEROTONINA
Efectos adversos: Nerviosismo,
ansiedad, insomnio, arritmias,
congestion nasal, retencion urinaria
precaución en ancianos, insuf. Heptica,
renal
38

SERTRALINA
Tabletas/cápsulas 50 mg
Posología: VO 20 mg/ día en la mañana o en la noche
Dosis máxima : 200 mg/dia
- NO se recomienda el uso de
ISRS como monoterapia
- Reducen el dolor, otorgan
sensación de bienestar
Efectos adversos: Nauseas, diarrea, dolor
abdominal, mareo, hipotension arterial,
palpitaciones, edema
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, epilepsia,
tendencia a ideas suicidas
SEROTONINA
39

SEROTONINA Y NORADRENALINA (ISRSN) - Inhibidores de la
recaptación dual
DULOXETINA
Cápsulas 30 mg / 60 mg
Posologia: VO 30 mg/ día en la mañana
Dosis recomendada : 60 -120 mg/dia
Efectos adversos: Nauseas, dolor abdominal,
somnolencia, sequedad de boca, sedación
insuficiencia hepática y renal, hipertensión
Indicado en pacientes intolerantes a la
amitriptilina, fatiga severa y reducción del
dolor y depresión
MILNACIPRAN
Tabletas
Posologia: VO Inicial de 12.5 mg/ día en la
mañana / dosis alta 100 mg c/12 h
Dosis recomendada : 50 mg/dia
Efectos adversos: Vertigo, sudoracion,
ansiedad, Nauseas, cefalea y estreñimiento,
pensamiento suicidas, arritmias
embarazo
CONTROVERSIAL FDA lo aprobó pero
AEM lo prohíbe - Efecto marginal
40

PREGABALINA
Cápsulas 75 mg / 150 mg
Posologia: Adultos y niños >12 años VO 75
mg c/ 12 h con o sin alimentos
Si es bien tolerada - Misma dosis largo plazo
Dosis máxima : 300—450 mg/dia
Efectos adversos: Mareo, somnolencia, edema
periferico, infeccion, boca seca y aumento de
peso
precaución no manejar, opera maquinaria
Mecanismo de acción: Es un
neuromodulador de la actividad de
la subunidad a2 delta de los
canales de calcio dependientes del
voltaje con actividad analgésica y
antiepiléptica
- Disminuye entrada de Ca
- Reduce liberación de neurotransmisores
(glutamato, noradrenalina y sustancia P)
41

NO SE RECOMIENDA SU USO - CORTICOESTEROIDES Y OPIOIDES
FUERTES
GABAPENTINA
Presentación en cápsulas 300 mg / 400 mg
Posologia: Adultos y niños >12 años VO 300 a
600 mg c/ 8 h
Dosis max - 1200-2400 mg/dia (c/8 h)
Efectos adversos: Ataxia, nistagmo, amnesia,
depresion, irritabilidad, somnolencia y
leucopenia
- Puede aumentar efecto depresor del
Alcohol
- No tomar con antiácidos con aluminio o
magnesio (disminuyen biodisponibilidad)
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al fármaco
Mecanismo de acción: es un fármaco
neuromodulador, estructuralmente
relacionado con el ácido
gammaaminobutírico (GABA). Se
centra principalmente en el aumento de
la producción de GABA y disminución
de la de glutamato
Pregabalina y Gabapentina pueden
utilizarse para aliviar el dolor
neuropático / alteración prominente
del sueño graves
42

Bibliografía
1. Dalal, D. S. (2023, August 3). Fibromialgia. Manual MSD Versión Para Profesionales.
https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-de-los-tejidos-
musculoesquel%C3%A9tico-y-conectivo/afecciones-de-bolsas-sinoviales-m%C3%BAsculos-y-
tendones/fibromialgia
2. Tratamiento de la fibromialgia. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica.
México, CENETEC; 2018 [30 octubre 2023]. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-
salud/gpc
3. Antonio, L. M. J. (2004, February 1). Fibromialgia. Offarm. https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-
articulo-fibromialgia-13057698
4. Introducción a la reumatología. (6th ed.). (2017). DR. PÍNDARO MARTÍNEZ-ELIZONDO.
5. Goldenberg, D. (2023, 30 junio). Clinical manifestations and diagnosis of fibromyalgia in adults.
UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-
fibromyalgia-in-
adults?search=fibromyalgia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_
rank=1
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