CASO CLINICO COLESTASIS INTRAHEPATICA EN EL EMBARAZO

1. Presentación de caso
clínico
Sesión de Caso Clínico
Ponentes:
• Titular: Dr. García Rendón Ginecólogo
• Dr. Giovanna Lizzeth Hernandez Villa R1 M.F Hernandez
• Dra. Rosario Juárez Medico Interno Pregrado.
• Dr. Yael Gerbacio Medico Interno Pregrado.
Viernes 2 Febrero del 2024

2. Presentación del caso
Ficha de Identificación
Nombre: Karen López Orozco
F.I: Femenino de 31 años de edad, originaria y residente Zihuatanejo,
Católica, Ama de casa, Hemotipo: O Rh +. Inmunizaciones completas.
Escolaridad: Bachillerato completo
AHF: Abuela materna finada Diabetes mellitus tipo II, Abuela paterna finada por
Hipertensión arterial.

3. ANTECEDENTES
APP:. Quirúrgicos: colecistectomía laparoscópica en el 2012.
AGO: Menarca 12 años, ritmo 30x4, Gesta 3, Para 2, FUM 04/05/2023, FPP 08/02/2024,
Papanicolaou (negativo), Antecedente de muerte perinatal en la segunda gesta.
P1, 9 años, peso 2050 grs, masculino vivo ( antecedente: alergias- prurito intenso ,en palmas
de mano y planta pie).
P2 1 año, 2600 grs femenino OBITO (antecedente: prurito intenso por las noches en palmas de
mano y planta del pie).
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Presentación del caso
Presentación del caso

4. 1°Consulta de control prenatal.
Biometria Hematica
Leucocitos 7.81 10*3/ul
Hemoglobina 13.3 g/dl
Hematocrito 37.8%
VCM 91 fl
HCM 32 pg
Plaquetas 308.900/mm3
Linfocitos 26.5/mm3
Neutrófilos 65.7 /mm3
Química Sanguínea
Glucosa 79 mg/dl
Creatinina 0.74 mg/dl
BUN 16.01 mg/dl
Urea 34.3 mg/dl
Acido úrico 4.2 mg/dl
TGO 30 U/L
TGP 50 U/L
Colesterol
Triglicéridos
143 mg/dl
68 mg/dl
Coagulación
TP 10.8 seg
TTP 27.5 seg
INR 0.85
General de orina
Densidad 1.030
pH 6
Leucocitos 60-80
Bacterias abundantes
Nitritos Negativo
Glucosa Negativo
Proteínas indicios
VIH Negativo
VDRL Negativo
Grupo y RH O positivo
28/06/2023
Disuria con dolor cadera y
Leucorrea moderada

5. 2° Consulta control prenatal.
Biometria Hematica
Leucocitos 9.13 10*3/ul
Hemoglobina 11.8 g/dl
Hematocrito 34.4%
VCM 95.8 fl
HCM 33 pg
Plaquetas 404.7/mm3
Linfocitos 17.8/mm3
Neutrófilos 75.3 /mm3
Química Sanguínea
Glucosa 102 mg/dl
Creatinina 0.55 mg/dl
BUN 13.17 mg/dl
Urea 28.2 mg/dl
Acido úrico 4.6 mg/dl
TGO 133 U/L
TGP 388 U/L
Fosfatasa
alcalina
204 U/L
Lactato
deshidrogena
sa
190 mg/dl
Bilirrubina
Directa
0.50 mg/dl
Bilirrubina
Indirecta 0.21 mg/dl
Bilirrubina Total 0.71 mg/dl
14/09/2023
Prurito generalizado y disuria de 3
días de evolución y leucorrea
blanquecina.

6. 3 ° Consulta control prenatal
Coagulación
TP 9.6 seg
TTP 27.7 seg
INR 0.75
General de orina
Densidad 1.030
pH 6
Leucocitos 2-3
levaduras Ausentes
Nitritos Negativo
Glucosa Negativo
Eritrocitos Negativo
Química sanguínea.
Glucosa 102 mg/dl
Acido urico 4.8 mg/dl
TGO 30 U/L
TGP 57 U/L
Fosfatasa
alcalina
149 U/L
Lactato
deshidrogen
asa
146 mg/dl
Bilirrubina
directa
0.25 mg/dl
Bilirrubina
indirecta
Bilirrubina
total
0.19 mg/dl
0.44 mg/dl
03/10/2023

7. 4° Consulta de control prenatal.
03/11/2023
Biometria Hematica
Leucocitos 8.06 10*3/ul
Hemoglobin
a
10.7 g/dl
Hematocrito 33.1 %
VCM 97.5 fl
HCM 31.5 pg
Plaquetas 349.7/mm3
Linfocitos 25/mm3
Neutrófilos 67.7 /mm3
TGO 16 U/L
TGP 32 U/L
Fosfatasa
alcalina
140 U/L
Lactato
deshidrogenas
a
127 mg/dl
Bilirrubina
directa
0.11 mg/dl
Bilirrubina
indirecta
Bilirrubina total
0.10 mg/dl
0.21 mg/dl

8. PADECIMIENTO ACTUAL
09/12/2023
Presentación del caso
10:52 horas. Embarazo de 31.4 sdg (semanas de gestación) con presencia de dolor abdominal y
cadera , en revisión ginecobstetricia sin presencia de sangrado vaginal, cérvix
posterior grueso y cerrado , FCF (frecuencia cardiaca fetal)142 LPM (latidos por
minuto), movimientos fetales presentes.
Rastreo USG (ultrasonido) obstétrico: producto único vivo, cefálico, liquido amniótico
ILA (Índice de liquido amniótico) de 18 cc, no se aprecia circular de cordón a cuello ,
placenta corporal anterior grado 0.
Análisis: Sin urgencia obstétrica, ni datos de alarma por lo que de decidió seguimiento por
consulta ginecología.
TA 125/73 mmhg FC 78 lpm FR 21 rpm Temp. 36.7° Saturación
100%

9. 5° Consulta de control prenatal.
TGO 94 U/L
TGP 227 U/L
11/12/2023

10. PADECIMIENTO ACTUAL
16/12/2023
Presentación del caso
12:00 horas. Embarazo de 33.5 sdg , Ingreso por presentar dolor abdominal tipo cólico e
hipomotilidad fetal de 2 horas de evolución, flujo vaginal amarillo , contracción
uterinas cada 20 minutos con una duración de 30 segundos.
Revisión ginecoobstetricia presenta una FCF 143 LPM , se mantuvo en vigilancia.
Rastreo USG (ultrasonido) obstétrico: producto único vivo, cefálico, liquido amniótico
ILA (Índice de liquido amniótico) de 18 cc, no se aprecia circular de cordón a cuello ,
placenta corporal anterior grado 0.
Análisis: Se la revisión medica cursa con cervicovaginitis, se otorgo tratamiento y egreso.
TA 119/73 mmhg FC 81 lpm FR 18 rpm Temp. 36.6° Saturación
98%

11. Laboratorios 26/12/2024
Presentación del caso
Biometria Hematica
Leucocitos 8.02 0*3/uL
Hemoglobina 12.2 g/dl
Hematocrito 35.2%
VCM 96.3 fl
HCM 33.2 pg
Plaquetas 323000/mm3
Linfocitos 20.5/mm3
Neutrófilos 73.4 /mm3
Química Sanguínea
Glucosa 126 mg/dL
Nitrógeno
Ureico
8.22mg/dL
Creatinina 0.84mg/dL
Urea 17.6mg/dl
Acido úrico 5.8 mg/dl
General de
orina
Densidad 1.020
PH 6.5
Leucocitos
Sedimento
25-30
Apr 15
cel/ul
Nitritos negativo
Bacterias
Glucosa
Abundant
es
Negativo
TGO 108 U/L
TGP 242 U/L
Fosfatasa
alcalina
218 U/L
Lactato
deshidrogenas
a
196 mg/dl
Bilirrubina
directa
0.45 mg/dl
Bilirrubina
indirecta
0.13 mg/dl
Bilirrubina total 0.58 mg/dl
Albumina 4 g/dl

12. PADECIMIENTO ACTUAL
08/01/2024
Presentación del caso
09:00 horas. Embarazo de 35.4 sdg , Ingreso por caída de su propia altura con cinemática resbalo y
cae de espalda presentando dolor en cadera, con movimientos fetales conservados,
niega perdida transvaginales . Cérvix cerrado.
Refiere hace 2 días síntomas de exacerbación de prurito en palmas de manos y
planta pie.
Rastreo USG (ultrasonido) obstétrico: producto único vivo, FCF 147LPM, cefálico,
dorso a la izquierda. Placenta fundica grado 2, polihidramnios ILA 26 CMS.
Análisis: Se estabilizo y se egreso dando tratamiento por síntomas prurito se ajusta tratamiento
medico, remitiendo síntomas.
TA 115/76 mmhg FC 80 lpm FR 20 rpm Temp. 36.4° Saturación 99%

13. Laboratorios 08/01/2024
Presentación del caso
Biometria Hematica
Leucocitos 7.9
Hemoglobina 12.5 g/dl
Hematocrito 37.7%
VCM 96.3 fl
HCM 31.8 pg
Plaquetas 345.8000/mm3
Linfocitos 21.5/mm3
Neutrófilos 72 /mm3
Coagulacion
TP 9.9 seg
TTP 28.3 seg
INR 0.78
Química Sanguínea
Glucosa 75 mg/dL
Nitrógeno
Ureico
12.84
mg/dL
Creatinina 0.84mg/dL
Urea 27.5mg/dl
Acido úrico 7.1 4.6 mg/dl
Colesterol 150mg/dl

14. PADECIMIENTO ACTUAL
18/01/2024
Presentación del caso
17:00 horas. Embarazo de 37 sdg ,Ingresa como cirugía programada , sin trabajo de parto activo.
FCF 129 LPM, cefálico, dorso a la derecha, cérvix cerrado sin dilatación.
Análisis: Se realizo cesárea por amenaza de perdida del bienestar fetal.
TA 121/70 mmhg FC 79 lpm FR 19 rpm Temp. 36.5° Saturación 99%

15. Presentación del caso
Diagnostico preoperatorio: Embarazo de 37 sdg + colestasia intrahepatica + riesgo de perdida del
bienestar fetal + paridad satisfecha.
Cirugía programada: Cesárea Kerr + Obstrucción tubarica Bilateral.
Diagnostico postoperatorio: puerperio inmediato quirúrgico +colestasia intrahepatica + esterilidad
quirúrgica.

16. PADECIMIENTO ACTUAL
18/01/2024
Presentación del caso
Puerperio inmediato quirúrgico +colestasia intrahepatica + esterilidad
quirúrgica.
23:04 horas. Hallazgos: producto masculino, con liquido amniótico con meconio, peso 3085grs,
talla 51cm, Apgar 6/8 , silverman 1/0, RN 37 sdg, útero y anexos normales.
Sangrado 500 mililitros, Uresis 300ml. MPF: Obstrucción Tubarica Bilateral.
TA 120/80 mmhg FC 76 lpm FR 20 rpm Temp. 36.7° Saturación 99%

17. Se ingreso a alojamiento
conjunto.
Presentación del caso
E.F: Conciente orientada, cardiopulmonar sin
compromiso, abdomen herida quirúrgica, con bordes
bien afrontados, sin datos de sangrado, ni infección ,
útero en involución, extremidades sin compromiso.
Indicaciones
Dieta liquida a progresar.
-Soluciones Hartman 1000 cada 12 horas
-ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas
-cefotaxima 1 gramo IV cada 8 horas
*retiro de sonda Foley
Vigilar signos vitales e involución uterina.
TA 115/80 mmhg FC 79 lpm FR 20 rpm Temp. 36.6° Saturación 98%
Evolución

18. COLESTASIS INTRAHEPATICA
GESTACIONAL
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
DR. VLADIMIR GARCIA RENDON
DR. GIOVANA HDEZ. MF R1
MIP ROSARIO JUAREZ
MIP ALAN YEAL GERVACIO

19. INTRODUCCION:
LA COLESTASIS INTRAHEPATICA
GESTACIONAL (CIG) ES UNA FORMA
REVERSIBLE DE COLESTASIS QUE
APARECE EN EL 3° TRIMESTRE DEL
EMBARAZO (RARAMENTE ANTES DE LA
SEMANA 26) Y QUE SE RESUELVE
ESPONTÁNEAMENTE TRAS EL PARTO.

20. LA COLESTASIS INTRAHEPATICA GESTACIONAL (CIG) ES DE CAUSA
DESCONOCIDA PERO SE ASOCIA A FACTORES HORMONALES,
AMBIENTALES Y HEREDITARIOS.
SE CARACTERIZA PRINCIPALMENTE POR PRURITO PALMO-PLANTAR DE
PREDOMINIO NOCTURNO, SU IMPORTANCIA RADICA EN SU CONSIDERABLE
MORBIMORTALIDAD FETAL Y AUNQUE SU TRATAMIENTO ES SENCILLO, SE
DEBE DIAGNOSTICAR.
• ES LA HEPATOPATIA MAS FRECUENTE DURANTE LA GESTACIÓN.
• LA SEGUNDA CAUSA DE ICTERICIA EN EL EMBARAZO.

21. SE HA RELACIONADO CON EL
AUMENTO DE MORBIMORTALIDAD
FETAL Y SE ASOCIA A:
• PARTO PREMATURO
• PRESENCIA DE MECONIO
• INGRESO EN LA UCI NEONATAL
• MUERTE FETAL INTRUTERINA

22. La colestasis se clasifica en extrahepática, cuando
existe un impedimento mecánico para el drenaje de la
bilis en los grandes ductos del sistema biliar
Intrahepática, cuando se encuentra trastornado
cualquiera de los mecanismos implicados en la síntesis
de los ácidos biliares dentro del hepatocito, o en su
secreción desde éste hacia el sistema canalicular.

23. MAYOR FRECUENCIA EN AMERICA DEL SUR Y
NORTE DE EUROPA
GESTACION MULTIPLE, EMA, FERTILIZACION
IN VITRO, HEPATITIS C, ANT. FAMILIAR
PATRON ESTACIONAL: MAYOR INCIDENCIA
EN INVIERNO
ACTUALMENTE, EN MÉXICO LA PREVALENCIA ES DESCONOCIDA, YA QUE NO
EXISTEN ESTUDIOS QUE NOS PERMITAN ESTIMAR EL NÚMERO DE CASOS DE
PACIENTES CON LA ENFERMEDAD

24. FACTORES DE RIESGO
EDAD MATERNA
AVANZADA
INFECCION POR VHC
EPOCA INVERNAL COLESTASIS INTRAHEPATICA
GESTACIONAL
GENETICOS
HORMONAL
AMBIANTALES
HISTORIA FAMILIAR DE
COLESTASIS
EMBARAZO MULTIPLE
TECNICAS DE
REPRODUCCION ASISTIDA

25. FUNCION DE LAS SALES BILIARES
• SECRECION
HEPATOBILIAR DE
METABOLITOS
ENDOGENOS Y
XENOBIOTICOS ASI COMO
LA ABSORCION DE
GRASAS EN LA DIETA,
VITAMINAS
HIDROFOBICAS Y
FARMACOSFACILITA
• PERMITE LA
EMULSION DE LAS
GRASAS Y OTRAS
MOLECULAS
HIDROFOBICAS
ACCION
SURFRACTANTE
• FUNCION ES
PARACRINAS ,
ENDOCRINAS Y
PRINCIPALMENTE
DE REGULACION
METABOLICA
MOLECULAS DE
SEÑALIZACION

26. SIGNOS Y SINTOMAS
ALTERACIONES
CONSTITUCIONAL
ES
PATRON
COLESTASICO

27. FISIOPATOLOGIA

28. El hecho central de su fisiopatología es el incremento de los ácidos biliares en la sangre
materna y fetal. Las altas concentraciones de esos ácidos causan prurito materno y alta
morbilidad y mortalidad perinatal.
Hamalainen ST, Turunen K, Matttila KJ, Sumanen M. Intrahepatic Cholestasis of pregnancy and associated causes of death: a cohort study
with follow-up of 27-46 years. BMC Womens Health. 2018 Jun 19; 18(1):98
Alteración básica
principal disminución
excreción de AB, con
una disminución en la
luz intestinal y acúmulo
excesivo plasmático
Acumulación en tejido
hepático origina
respuesta inflamatoria
con elevación de
transaminasas,
bilirrubinas, FA y
alteración del
metabolismo de los
gliceroles.
Enzima autotaxina
induce elevación del
ácido lisofostatídico,
alcanza terminaciones
nerviosas intradérmicas
= PRURITO.

29. LOS ÁCIDOS BILIARES SE CLASIFICAN EN PRIMARIOS Y
SECUNDARIOS.
LOS PRIMARIOS
• SON EL CÓLICO, QUE REPRESENTA
70% DEL TOTAL, Y EL
QUENODESOXICÓLICO, QUE
CONSTITUYE EL OTRO 30%. ESTOS
DOS ÁCIDOS SE CONJUGAN CON
TAURINA Y GLICINA, QUE LES
CONFIERE UNA ALTA
LIPOSOLUBILIDAD EN EL
INTESTINO.
LOS SECUNDARIOS
• SON EL ÁCIDO DESOXICÓLICO Y EL
ÁCIDO LITOCÓLICO, QUE
RESULTAN DEL METABOLISMO
BACTERIANO DE LOS PRIMARIOS
EN EL COLON.

30. PRURITO: ICTERICIA (25%):
• PREDOMINIO NOCTURNO.
• INSOMNIO E IRRITABILIDAD.
• PRECEDE EN SEMANAS A LAS
ALTERACIONES ANALÍTICAS.
• APARECE A LAS 2 SEMANAS (1-4 S)
DESPUÉS DEL PRURITO.
• COLURIA.
• HIPOCOLIA.
ESTEATORREA: OTRAS MANIFESTACIONES:
• MALABSORCION DE GRASAS.
• POCO FRECUENTE.
• ALTERACION DE LA ABSORCION DE
VITAMINAS LIPOSOLIBLES COMO LA
VITAMINA K Y ALTERACIONES DE LA
PRODUCCION DE COAGULACION.
• NAUSEAS
• VOMITOS
• DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO

31. EL DIAGNOSTICO ES PRINCIPALMENTE CLINICO Y SE PRESENCIA
MEDIANTE MANISFESTACIONES CLINICAS MATERNA Y POR
PARAMETROS BIOQUIMICOS.
10%
25%
65%
PRURITO
1° trim. 2º trim. 3er trim.
 PRURITO: COMIENZA EN LAS PALMAS
Y PLANTAS DE LAS MANOS Y AVANZA
CENTRALMENTE HASTA SER
GENERALIZADO.
• CURSA SIN EXANTEMAS
• PUEDE PRESENTARSE
EXCORIACIONES POR RASCADO.

32. ALT/AST
BIOMETRI
A
HEMATICA
GGT
ACIDOS
BILIARES
NA/K,
TP, TTPA
GLUCOSA,
CREATININA
ANTE LA SOSPECHA
CLINICA DE
COLESTASIS
INTRAHEPATICA
GESTACIONAL (CIG)
SE SOLICITARA UNA
DETERMINACION
ANALITICA QUE
INCLUYA:

33. ACIDOS BILIARES (ACIDO COLICO
Y QUENODESOXICOLICO): 10
u/MOL.
ES LA PRUEBA DIAGNOSTICA MAS
SENSIBLE
TRANSAMINASAS
(ALT/AST): ˃35-70
UI/L
BILIRRUBINA
TOTAL: ˃1.2 MG/DL
(A EXPENSAS DE
LA FRACCION
DIRECTA)
-FOSFATASA
ALCALINA: ˃500
UI/L.
-GGT ˃40 UI/L
TIEMPO DE
PROTROMBINA
˂70%
 REPETIR PRUEBAS DE LABORATORIO CADA 2-3 SEMANAS SI PERSISTE
LA CLINICA.

34. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ERUPCION ATOPICA DEL EMBARAZO
PENFIGO GESTACIONAL
HEPATITIS VIRAL
HEPATITIS AUTOINMUNE
HIPEREMESIS GRAVIDICA
HIGADO GRASO
SINDROME DE HELLP

35. Martineau MG, Raker C, Dixon PH, Chambers J, Machirori M, King NM, Hooks ML, Manoharan R, Chen K, Powrie R, Williamson C. The metabolic profile of
intrahepatic cholestasis of pregnancy is associated with impaired glucose tolerance, dyslipidemia, and increased fetal growth. Diabetes Care 2015 (1) Feb;
CRITERIOS PARA
SEGUIMIENTO AMBULATORIO
• Embarazos +28 semanas en cualquier zona
de riesgo que inicien tratamiento y
respondan satisfactoriamente al mismo.
• Embarazos +37 semanas con CIG leve o
moderada con respuesta favorable al
tratamiento.
• Disponibilidad de medicación para el
tratamiento o disponibilidad en la institución
de medicación

36. VIGILANCIA MATERNA
VIGILANCIA
MATERNA

37. TRATAMIENTO

38. TRATAMEINTO FAMACOLOGICO
Ácido Ursodesoxicólico 13-15mg/kg/día (900 mg/d). Se
aumentará a 1200 mg/ día en aquellos casos con falta de
respuesta a la dosis habitual. La dosis se repartirá en 3 o 4
tomas diarias.
Antihistamínicos
MIENTRAS PRESENTE PRURITO INTENSO PODRÁ OPTARSE POR
UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
• Loratadina: 10 mg/día. Dosis máxima 10 mg día.
• Clorfeniramina. 1 comprimido de 4 mg cada 12 hs. Dosis
máxima 12 mg día.
Marathe JA, LimWH, Metz MP, ScheilW, Dekker GA, Hague WM.Retrospective cohort review of Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy in a South Australian
population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Nov; 218:33-38.

39. CONCLUSIONES

40. CONCLUSIONES