Protección Radiológica del Paciente y Control de Calidad en Mamografía

Dr. Enrique Gaona
Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco, México.
Asesor Especializado en Seguridad Radiológica y Control de Calidad,
Autorización COFEPRIS, México
Protección Radiológica del Paciente y Control de
Calidad en Mamografía
SEMINARIO WEB

Temas:
1. Concepto de protección radiológica en mamografía
2. Estadísticas del cáncer de mama en México
3. Mamografía (anatomía, dosis y belleza)
4. Mamografía digital directa
5. Elementos de calidad de imagen
6. Optimización de la dosis-contraste
7. Pruebas de control de calidad
Protección Radiológica del Paciente y Control de Calidad
en Mamografía

CONCEPTO DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MAMOGRAFÍA
(ICRP-105)

4
Protección
Radiológica en
MamografíaRestricciones de dosis
para los pacientes son
por lo tanto
inadecuadas
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MAMOGRAFÍA (ICRP-105)
Dosis al paciente es
determinada
principalmente por las
necesidades médicas
Optimización: no
significa en principio
una reducción de la
dosis al paciente.
Justificación: Es el único método de
imagen que ha demostrado
disminución en la mortalidad por
cáncer de mama de un 29 a 30%
Optimización
Dosis-contraste:
Programas de garantía
de calidad
Alta tasa
de mortalidad
por cáncer
Límites de
referencia: 3 mGy

JUSTIFICACIÓN DE EXPOSICIÓN A RAYOS X DE
PACIENTE EN PROGRAMAS DE TAMIZAJE MAMOGRÁFICO
Mastografía. Es el único método de imagen que ha
demostrado disminución en la mortalidad por cáncer
de mama de un 29 a 30% en la población tamizada,1 al
permitir un diagnóstico temprano, lo que ocurre siempre y
cuando se realice con periodicidad y un estricto control
de calidad.2
1Primera Revisión del Consenso Nacional sobre Tratamiento del Cáncer Mamario. Rev Ginecol Obst Méx 2002;70:349-358
2Food and Drug Administration. Mammography Quality Standards; Final Rule September 25, 2007.
La mamografía con programas de control de calidad es un método de
obtención de imágenes muy eficaz para detectar, diagnosticar y
orientar el tratamiento de una gran variedad de enfermedades de la
mama, especialmente el cáncer.

ESTADÍSTICAS DEL CÁNCER DE MAMA EN MÉXICO

7
CÁNCER DE MAMA: UNA REALIDAD NACIONAL
1998-2008
Nota: El porcentaje está en relación con el total de defunciones por tumores registradas en cada año, en general y por sexo.
Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales, 1998-2008. Bases de datos.
Porcentaje de defunciones en mujeres debidas a tumores malignos (cinco principales causas)
15.8
15.6
15.4
14.8
13.8
13.5
12.9
12.6
12.0
11.5
11.2
11.7 11.6 11.6
11.8
12.3
12.1
12.7 12.5
12.9
13.1
13.4
7.4
7.9
7.5 7.6
7.6
7.5 7.4 7.5 7.2
7.1 7.1
7.3
6.8
7.6 7.6
7.5
7.9
7.7 7.5 7.9
7.2
7.5
6.9
6.8
6.7 6.6
6.9 6.7 6.8
6.6 6.6
6.4 6.2
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Cuello del útero Mama
Estómago Hígado y de las vías biliares intrahepáticas
Tráquea, de los bronquios y del pulmón
Tasa de mortalidad del
cáncer de cuello del útero
Tasa de mortalidad del cáncer de mama

TASA DE MORTALIDAD Y SU DISTRIBUCIÓN

CÁNCER DE MAMA EN MUJERES Y HOMBRES
El riesgo de cáncer es superior en
mujeres de países con nivel
socioeconómico alto,
pero el riesgo de morir es mayor
entre las mujeres que habitan en
países pobres, debido a un menor
acceso a los servicios de salud para la
detección temprana, tratamiento y
control.1
El hombre no esta exento de cáncer
de mama con una tasa de mortalidad
muy baja.
1Primera Revisión del Consenso Nacional sobre Tratamiento del Cáncer Mamario. Rev Ginecol Obst Méx 2002;70:349-358).

POBLACIÓN FEMENINA EN EDAD DE MAMOGRAFÍA EN MÉXICO
Las estimaciones de la población
femenina entre 40 y 74 años en
México fueron:
de 12.74 millones en 2005
de 15.5 millones en 2010
de 18.9 millones para 2015.INEGI
Y para el año 2019 se estimó:
20 Millones de mujeres en edad
de mamografía.

Ejemplo: México tiene:
• 500 médicos radiólogos certificados (CMRI) con certificación agregada en
mamografía. La norma exige calificación agregada en mamografía para el médico
radiólogo.
•  10, 20 ??? físicos médicos en radiología con especialidad en mamografía.
No hay certificación de físicos médicos por legislación, La norma exige que todo
servicio de mamografía debe tener asesoría por un físico con entrenamiento en
mastografía.
•  ???? técnicos radiólogos certificados o equivalente en mamografía. No
existe el proceso de certificación en mastografía. La norma exige un curso de 2
meses en mamografía supervisado.
• No existen verificaciones o inspecciones a los Servicios de Mamografía
equivalente a las inspecciones del FDA (USA).
INVENTARIO ESTIMADO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN
MAMOGRAFÍA PARA ATENDER A 20 MILLONES DE MUJERES EN
EDAD DE MAMOGRAFÍA

12
1. ¿Cómo invertir la tendencia de la tasa de mortalidad por cáncer mama
en los próximos años?.
2. ¿Cómo aumentar la tasa de detección temprana del cáncer de mama? .
3. ¿Cómo verificar que una imagen mamográfica sea óptima (dosis-calidad
de imagen)?.
4. ¿Cómo aumentar el personal especializado en mamografía (médicos
radiólogos, físicos médicos, técnicos radiólogos)?.
5. ¿Cómo auditar los servicios de mamografía en el cumplimiento de la
norma NOM-041-SSA2-2012 con inspecciones equivalentes a las del FDA
(USA)?.
6. ¿Cómo determinar si un sistema de mamografía es adecuado para el
tamizaje mamográfico?.
EL RETO PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

MAMOGRAFÍA (ANATOMÍA, DOSIS Y BELLEZA)

14
ANATOMÍA DE LA DE MAMA
La mama está compuesta de tejido blando (sin huesos ni
aire) y posee por ello un contraste muy bajo.
Para visualizar la estructura de la mama tanto de la
anatomía normal de la mama como de los indicios de
patología se requiere usar una técnica radiológica de
alto contraste con dosis altas en comparación por
ejemplo con la dosis de una radiografía de tórax.
Además El tejido mamario presenta una sensibilidad
relativamente alta a algunos de los efectos adversos de
la radiación como los efectos estocásticos.

15
COMPROMISO DE LA MAMOGRAFÍA CON CALIDAD DIAGNÓSTICA
• Distinguir tejidos de muy bajo
contraste: tejido graso, músculo,
glándula mamaria y signos de
patología.
• Visualizar lesiones con bordes bien
definidos o lesiones espiculadas de bordes
irregulares.
• Identificar micro calcificaciones,
objetos pequeños de alto contraste.
• Dosis necesaria para tener una imagen
compatible con el tamizaje mamográfico.

16
DOSIS GLANDULAR MEDIA (AGD)
La carcinogénesis mamaria ocurre generalmente
en el tejido glandular, de ahí que la dosis
glandular promedio (AGD) sea el parámetro más
utilizado para evaluar la dosis impartida al paciente y
sirva como elemento esencial para la optimización
de la imagen en la mamografía (Dance, 2009).  3
mGy por proyección
Dance, D. R.; Young, K. C. y Van Engen, R. E. (Junio de 2009). Further factors for the estimation of mean glandular
dose using the United King¬dom, European and IAEA breast dosimetry protocols. Physics in Medicine and Biology,
54(14), 4361-4372.

17
LA MAMOGRAFÍA ANALÓGICA O DIGITAL CON PROGRAMAS
DE CONTROL DE CALIDAD
AYUDA A CONSERVAR LA ESTÉTICA DEL PECHO Y LA BELLEZA
INTERNA DE LA MAMA

Es un método de obtención de imágenes muy eficaces para detectar,
diagnosticar y orientar el tratamiento de una gran variedad de
enfermedades de la mama, especialmente el cáncer.
LA MAMOGRAFÍA ANALÓGICA O DIGITAL
CON CALIDAD DIAGNÓSTICA
Misma paciente dos reportes diferentes
DigitalAnalógica

MAMOGRAFÍA DIGITAL DIRECTA
En esta sección haré referencia a algunas marcas que amablemente
me proporcionaron la información para esta conferencia

Mastografía digital. Existen diferentes estudios que comparan la
mastografía digital con la análoga en los que se ha demostrado
superioridad de la primera en pacientes con mama densa,
premenopáusicas y perimenopáusicas, así como en la detección,
caracterización y extensión de las microcalcificaciones.1
1Cuarta Revisión del Consenso Nacional sobre el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario. Rev Gamo 2011;10(suppl 6).

•Latitud de exposición limitada de la película;
•Deterioro de la respuesta de la película en exposiciones altas y bajas;
•Inflexibilidad en ajustar el brillo y contraste de la imagen, y rígida
vinculación de éstos a los niveles de exposición de rayos X;
•Eficiencia ausente en la utilización de la dosis de radiación incidente;
•Ruido asociado a la granularidad de la película y la estructura de la pantalla;
•Ineficiencia de los métodos en la reducción de la radiación dispersa;
•Limitaciones en la optimización de imágenes;
•Inconvenientes en el almacenamiento y recuperación de imágenes; y
•Resolver aspectos ambientales en la disposición de desechos químicos.
La mamografía digital (FFDM) ha sido desarrollada para superar ciertas
limitaciones técnicas de los sistemas de mamografía analógica FSCM:

a) Exactitud mayor en el diagnóstico en mamas densas;
b) Rendimiento mayor en la adquisición de imágenes;
c) Dosis menores al paciente;
d) Capacidad para difundir imágenes para su visualización en
múltiples ubicaciones dentro y fuera del hospital;
e) Eliminación de problemas relacionados con el procesamiento
químico (ambiental, salud laboral, gastos relacionados con el
desecho de las películas y transformación química);
f) Archivo de imágenes mejorado y capacidad de recuperación;
g) Nuevas técnicas (detección asistida por computadora (CAD),
telemamografía, tomosíntesis, mamografía espectral); y
h) Enseñanza más eficiente con imágenes digitales.
SISTEMAS DE MAMOGRAFÍA DIGITAL DIRECTA
Adicionalmente, las ventajas potenciales de la
mamografía digital incluyen:

MAMOGRAFÍA ESPECTRAL (CESM)
Resaltar el contraste radiográfico usando un medio de contraste yodado
Análisis de la neo-vascularización tumoral
La neovascularización constituye una etapa crucial en la transición que se
opera en un tumor, que se pasa de ser una acumulación de células neoplásicas
pequeña e inocua a una masa tumoral con crecimiento maligno y con capacidad
de diseminarse por otros órganos del organismo.
APLICACIONES AVANZADAS
DE MAMOGRAFÍA DIGITAL DIRECTA

(Resaltar el contraste radiográfico usando un medio de contraste yodado)
El sistema adquiere automáticamente los datos espectrales (espectros de
alta y baja energía) necesarios para crear automáticamente dos imágenes por
proyección.
2 minutos 5 minutos
Una de las ventajas de la mastografía digital es la capacidad de
aplicaciones avanzadas, como la sustracción digital con aplicación de medio
de contraste.

La atenuación del yodo es ~ 5.5 veces mayor por encima del borde-K del yodo. El
espectro de baja energía (29 kVp) se genera con una combinación Rh/Rh y es similar a
los espectros utilizados en mamografía digital estándar.
El espectro de alta energía (45 kVp) se obtiene utilizando una combinación Rh/Cu y la
fracción mayor de los espectros están por encima del borde-K del yodo.
Espectros típicos de la atenuación del tejido
mamario y del yodo como una función de la
energía de rayos X (sistema SenoBright de
General Electric).
MAMOGRAFÍA ESPECTRAL: Espectros

MAMOGRAFÍA ESPECTRAL
Proyección CC (Sustracción digital con
medio de contraste)
1 minuto 10 minutos
Proyección CC de paciente con
carcinoma dúctal infiltrante

Contraste resaltadoImagen de Bajos kVImagen de altos kV

Mamografía digital muestra una lesión
nodular con bordes no bien definidos
Mamografía con contraste resaltado

29
MEJORANDO LA SENSITIVIDAD Y LA ESPECIFICIDAD DE LA
MAMOGRAFÍA DIGITAL
 Reduce el problema de ruido estructural.
 Provee localización exacta en 3D.
 (Esto es importante, porque en biopsia es necesario la exactitud)
MAMOGRAFÍA DIGITAL: TOMOSÍNTESIS

30
 La tomosíntesis consiste en una serie de exposiciones efectuados
en diferentes ángulos de la glándula mamaria para obtener una
reconstrucción de una imagen tridimensional.
 La dosis total es similar a una proyección convencional.
 Mamografía en 3-D
 Ayuda a reducir el traslape de tejidos (ruido estructural)
Detector
digital
Paleta de
compresión
Mama
Tubo R-X
Planos de
reconstrucción
FORMACIÓN DE IMAGEN

La tomosíntesis resulta útil en mama densa, áreas de distorsión de
la arquitectura y asimetrías, ya que evita la superposición de
estructuras y delimita mejor los bordes de una lesión con disminución de
falsos positivos y de biopsias innecesarias.1
1 Zuley ML, Bandos AI, Ganott MA, et al. Digital breast tomosynthesis versus supplemental diagnostic mammographic Viewes
for evaluation of noncalcified breast lesions. Radiology 2013; 266:89-95

32Biopsia con evidencia benigna. Superpuesto en la parénquima
EJEMPLO
CLÍNICOS

35
Carcinoma ductal invasivo
SISTEMAS DBT -TOMOSÍNTESIS

ELEMENTOS DE CALIDAD DE IMAGEN

(mamografía analógica)
CONTRASTE. visualizar diferencias entre tejidos con diferente grado de
atenuación de los rayos X o en sus densidades.
RESOLUCIÓN ESPACIAL (capacidad para visualizar estructuras
pequeñas, nitidez de bordes en las estructuras, penumbra en los bordes).
RESOLUCIÓN TEMPORAL (capacidad para adquirir imágenes de
estructuras anatómicas que cambian en el tiempo (movimiento).
RUIDO (en la formación de la imagen, en el procesado y desplegado de la
imagen).
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE.
DOSIS GLANDULAR MEDIA (≤ 3mGy) por proyección.

Elementos básicos
Contraste
Resolución
Ruido
Dosis
Elementos de enlace
Transferencia de modulación (MTF)
Cociente señal/ruido (SNR)
Espectros de Wiener (NPS)
Elementos globales
Análisis de detalles de contraste (ROC)
Modelo de Rose (~SNR)
(mamografía digital directa)

39
IMPORTANCIA DEL CONTRASTE DE LA IMAGEN
26 kV 28 kV
Una técnica radiológica no correcta o kVp no calibrados pueden
desaparecer signos de patología

40
Un posicionamiento
no correcto de la
mama provoca la
perdida de contraste
de la imagen y
aumento de la dosis
Misma paciente

41
Un pobre posicionamiento de la mama es el
responsable de la mayoría de las deficiencias en la
calidad de imagen que afecta la dosis y el contraste

42
la compresión de la mama afecta la calidad de imagen
(contraste y resolución espacial)

43
Desde el punto de vista radiológico, las ventajas de la compresión son:
a) Reducción de la radiación dispersa (mejora el contraste)
b) Reducción del ruido estructural
c) Reducción de la borrosidad geométrica
d) Reducción de la borrosidad cinética
e) Reducción de la dosis de radiación.
f) Homogeneiza la densidad radiológica de la imagen
El sistema de compresión debe comprimir toda la mama por igual. El
resultado de una mala compresión es radiográficamente evidente en la
imagen obtenida.
COMPRESIÓN DE LA MAMA

44
RESOLUCIÓN-NITIDEZ
(factor que modifica la borrosidad, detalle)

SIN PRUEBAS DE CONTROL DE CALIDAD
EL MÉDICO RADIÓLOGO DESCONOCE CUAL ES LA CALIDAD DE
IMAGEN QUE TIENE SUS SISTEMA DE MAMOGRAFÍA

47
¿Porqué mejorar la calidad de imagen en mamografía?
CALIDAD DE IMAGEN EN MAMOGRAFÍA
Imagen de un sistema Digital directo
(lo que ve el sistema)
Lo que debe ver el sistema digital

48
Correlación de la imagen clínica y la imagen del maniquí del ACR

49
IMAGEN CLÍNICA IMAGEN DEL MANIQUÍ DEL ACR

BIRADS 1 BIRADS 3
Misma paciente,
dos Servicio de
Mamografía con 8
días de diferencia

Impresión de las 4
proyecciones en
película de 14 x 17” no
dedicada a mamografía
(perdida de detalle y
contraste)
Falla del receptor de
imagen

¿Porqué es importante mejorar la calidad de imagen en
mamografía?
¿La calidad de imagen tiene un impacto en la tasa de mortalidad por
cáncer de mama?
REPORTE MÉDICO
BIRADS 1

Indicadores de la eficiencia de los Servicios de Mamografía:
35% tuvieron tamizaje anual (28.5%) y bienal (6.3%)
Muestreo de 979 Pacientes con cáncer avanzado de mama
Distribución de edades de las
pacientes
Pacientes con tamizaje previo al
diagnóstico de Cáncer de mama
35 %

OPTIMIZACIÓN DE LA DOSIS-CONTRASTE

55
Optimización dosis-contraste
Adquisición de
la imagen:
técnica usada,
Posiciona-
miento,
procesamiento
Control de
calidad diario,
semanal,
etc.(técnico)
Pruebas de
aceptación
OPTIMIZACIÓN DE LA DOSIS-CONTRASTE
Programa de garantía
de calidad (pruebas de
control de calidad)

PRUEBAS DE CONTROL DE CALIDAD

57
EJEMPLO: EN MÉXICO PARA TENER CALIDAD DE IMAGEN ÓPTIMA,
CUMPLIR CON LA NOM-041-SSA2-2011 PARA SISTEMAS ANALÓGICOS

Tira Sensitométrica o imagen radiológica
Densidad
Óptica
1.39
Fotocélula
Densitómetro
ventana
Fuente luminosa
calibrada
1.0
Io
I
Sensitometría diaria: es para asegurar la reproducibilidad día a día
de los índices de contraste, sensibilidad, velo neto y temperatura.

59
SENSITOMETRÍA DEL PROCESADOR
(EJEMPLO)

60
EL PERSONAL TÉCNICO DEBE EVALUAR LOS INDICADORES DE
CALIDAD DE IMAGEN
Anales de Radiología México 2012;1:3-10.

61
EJEMPLO: PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD MAMOGRAFÍA
ANALÓGICA
En este estudio la mamografía analógica logro un puntaje mayor de
calidad de imagen que los servicios de mastografía digital directa sin control
de calidad.

62
PARA SISTEMAS DIGITALES QUE SU ORIGEN SEA DE ESTADOS UNIDOS
EQUIVALE A CUMPLIR CON LAS NORMAS DEL FDA (USA)
CUMPLIMIENTO DE LA NOM-041-SSA2-2011
PARA SISTEMAS DIGITALES

63
PRUEBAS DE ACEPTACIÓN-CONTROL DE CALIDAD DE
ACUERDO ESPECIFICACIONES Y TOLERANCIAS DEL
FABRICANTE (NOM-041-SSA2-2011)

64
SISTEMAS DIGITALES DE MAMOGRAFÍA CR

SISTEMAS DIGITALES DE MAMOGRAFÍA CR

PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD-CR

PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD

PROGRAMA
DE CONTROL
CALIDAD
ESTABLECIDO
POR EL
FABRICANTE

ESTUDIO EXPLORATORIO DE LA CALIDAD DE IMAGEN EN 65
SERVICIO DE MAMOGRAFÍA DIGITAL CR, EN EL AÑO -2013
Gaona, E., Rivera, T., Arreola, M., Franco, J.G., Molina, N., Álvarez, B.Y. & Casian, G. (2014). Exploratory
survey of image quality on CR digital mammography imaging systems in Mexico. Applied Radiation and Isotopes
(83) 245–248.

74
SISTEMAS DE MAMOGRAFÍA DIGITALES DIRECTO

Algunos sistema instalados en México fueron aprobados por FDA (USA):
Implica que se debe tener un programa de control de calidad idéntico al
establecido por el FDA de acuerdo a la NOM-041-SSA2-2011 ??????.
MANUALES DE PRUEBAS DE ACEPTACIÓN-CONTROL
DE CALIDAD

76

77

78

79

80

81
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD CON
TOMOSÍNTESIS

82
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN
SISTEMAS CON BIOPSIA

83
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN DIFERENTES
MODOS DE ADQUISICIÓN DE LA IMAGEN

84
EN MAMOGRAFÍA ESPECTRAL

86
PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EN
TOMOSÍNTESIS

87
Este estudio muestra la importancia del físico médico en radiología
que debe asegurar que los sistemas nuevos cumplen con las
normas nacionales y del país de origen. Aunque al paso del tiempo
habrá una perdida de la calidad de imagen porque no hay físicos
médicos asociados a mastografía que realicen o supervisen los
programas de control de calidad.
PRUEBAS DE ACEPTACIÓN INICIALES A LOS
SISTEMAS DE MAMOGRAFÍA DIGITAL

e-mail: gaen1310@correo.xoc.uam.mx
e-mail: gaen1310@yahoo.com
FIN, ….
GRACIAS

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