Proteinuria

S
Proteinuria
Andrea Pérez de Acha
Dr. Juan A. García Lara

Introducción
S Excreción normal de proteínas en orina: <150 mg/día
S 20% albúmina, 40% Tamm-Horsfall
S Incremento en permeabilidad glomerular
S Filtración de macromoléculas como albúmina
S Asintomáticos, hallazgo incidental en tira reactiva
S Común como hallazgo en adultos mayores
S Presentación benigna: proteinuria aislada
S Persistente: enfermedad renal temprana, factor de riesgo
independiente de ateroesclerosis, mayor riesgo de muerte
Approach to Proteinuria in Adults and Elderly. Journal of Current Medical Care, 2011.

Historia
S Medicina Hindú 2000 A.C.
S Hipócrates describió la relación
de orina espumosa con
enfermedad renal
S “Cuando las burbujas se
asientan en la superficie de
la orina, indican enfermedad
de los riñones”

Epidemiología
S Hallazgo incidental 17% de
pacientes
S 60 a 74 años: 13 a 20%
S Octagenarios sin diabetes ni
hipertensión  18 a 25%
S 15x de desarrollar ERC
S 2x de desarrollar HAS
Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults. Uptoda

Factores de riesgo
Masculino
Diabetes
Mellitus
Edad
avanzada
Hipertensión IMC alto Tabaquismo
TA sistólica
elevada

Definición: proteinuria aislada
S Proteinuria sin alteraciones en sedimento
S Sin cilindros
S No hematuria
S <3 eritrocitos por campo
S No reducciones en TFG
S Ausencia de hipertensión y diabetes
S <3.5 g/día  no nefrótico
S Marcadores de enfermedad sistémica ausente
S No edema ni hipoalbuminemia

Cantidad de proteinuria
S Normal  glomérulo filtra proteínas de bajo peso molecular y
pequeñas cantidades de albúmina
S La cantidad real de albúmina filtrada cada día en humanos es
controvertida
S La mayor parte de la albúmina filtrada ingresa al túbulo
proximal donde se reabsorbe casi por completo
S < 150 mg/24 horas
S La enfermedad renal temprana puede reflejarse en grados
menores de proteinuria, en particular mayores cantidades de
albuminuria

Albuminuria
S La tasa normal de excreción de albúmina es < 20 mg / día
S La tasa es de 4 a 7 mg / día en adultos jóvenes sanos y
aumenta con la edad y con aumento en el peso corporal
S 30 y 300 mg / día  albuminuria moderadamente aumentada
S Microalbuminuria
S Diabetes  nefropatía diabética incipiente
S En los no diabéticos  mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular

Albuminuria
S > de 300 mg / día  proteinuria manifiesta o albuminuria
severamente aumentada
S Macroalbuminuria
S Nivel en el que la tira reactiva estándar se vuelve positiva
S Gran parte de la proteína en la orina consiste en
albúmina

Tipos de proteinuria
S Puede coexistir más de un tipo
S Concentración urinaria de albúmina y proteína total
S R A/P <0.4  tubular o rebosamiento
S >0.4  glomerular
Glomerual Tubular
Rebosamiento Post renal

Glomerular
S Incremento filtración de macromoléculas por la pared
glomerular capilar
S Nefropatía diabética
S Enfermedades glomerulares
S Ortostática o inducida por ejercicio
S Causas benignas: <1-2 g/día

Tubular
S β2 microglobulina, cadenas ligeras, ligadora de retinol,
polipéptidos de derivación albúmina
S <25,000 daltones
S Alteraciones en reabsorción tubular proximal
S Tira reactiva no sensible
S Poca cantidad proteína no albúmina secretada
S Cadenas ligeras  nefrotoxicidad

Rebosamiento
S Proteínas de bajo peso molecular
S Sobre producción de proteínas  incremento en
filtración y excreción
S Cadenas ligeras en mieloma múltiple, mioglobina en
rabdomiolisis, hemoglobina en hemólisis intravascular

Post renal
S Inflamación en el tracto urinario
S Infección de vías urinarias
S Nefrolitiasis
S Tumores malignos tracto urinario
S Aumento en la excreción de proteínas
S Leucoeritrocituria frecuente

Determinar si existen diferencias en el enfoque diagnóstico, la
etiología, la terapia y el resultado entre pacientes mayores (> 60
años) y más jóvenes (60 años).
Evaluation and Outcome of Proteinuria in Older and Younger Adults. Journal of Gerontology, 2008

Resultados
S El grado de proteinuria en la presentación fue similar
S Los pacientes mayores tenían niveles más altos de creatinina
(1.76 vs 1.26 mg/dl)
S TFG más bajos (64 vs 111 ml/min)
S Presión arterial sistólica más alta (164 vs 145 mm Hg)
S Rechazaban con más frecuencia biopsia renal (21% vs 7.6%)
S AM más probabilidad de desarrollar progresión de enfermedad
renal (33 vs 8.8%)

Historia clínica, exploración física, EGO con sedimento
Normal
Sí No
Repetir test cualitativo Evaluación por nefrología.
Manejar según
diagnóstico.
Sí No
Proteinuria transitoriaProteinuria persistente

Detección y medición
S 2 métodos semicuantitativos disponibles para detectar
proteinuria
S Tira reactiva estándar de orina y la precipitación de
proteínas de orina con ácido sulfosalicílico (SSA)
S Si cualquiera de las técnicas sugiere una proteinuria
anormal  cuantificarse con recolección de orina

Tira reactiva
S Detecta principalmente la albúmina
S Poco sensible a las proteínas que no son de albúmina 
proteinuria glomerular
S Muy específica pero no sensible a los bajos niveles de
excreción de albúmina
S Microalbuminuria no identificada por este método
S Depende en gran medida de la concentración de orina
S S 32-46%, E 97-100%, FP 22-54%, FN 3-13%

Tira reactiva
Falsos positivos:
S Radiocontraste yodados
S Al menos 24 horas después de un estudio de contraste
S Orina altamente alcalina (pH superior a 8)
S Hematuria macroscópica
S Antisépticos específicos (clorhexidina, benzalconio) para
muestras de orina limpias

Prueba de ácido sulfosalicílico
S Detecta todas las proteínas en la orina con una sensibilidad de
5 a 10 mg / dL
S Indicaciones: pacientes con LRA, análisis de orina benigno y
una tira reactiva negativa o traza
S Una prueba de SSA significativamente positiva junto con una
tira reactiva negativa generalmente indica la presencia de
proteínas que no son de albúmina en la orina  cadenas
ligeras de inmunoglobulina
S Se mezcla orina con SSA al 3%, se califica la turbidez

Medición cuantitativa
La cantidad de excreción de proteínas es clínicamente importante:
S La mayoría de los pacientes con formas benignas de
proteinuria aislada excretan < 1 a 2 g / día
S El grado de proteinuria es importante para el pronóstico en
pacientes con enfermedades glomerulares primarias y
secundarias
S Progresión más rápida a insuficiencia renal
S Controlar la respuesta a la terapia

Recolección 24 horas vs spot
S Estándar de oro  recolección de orina de 24 horas
S <150 mg/día
S Principales limitaciones: engorroso para los pacientes, a
menudo se recopila incorrectamente
S Incontinencia, demencia
S Idoneidad de la colección: cuantificando CrU de 24 horas y
comparando con CrU esperada
S Desde los 50 – 90 años hay una disminución progresiva del
50% en la excreción de Cr
S 10 mg / kg en hombres, más baja en mujeres

Recolección 24 horas vs spot
S Medir la proporción de proteína a creatinina
S Muestra de orina de la primera o segunda mañana
después de evitar el ejercicio
S RPC (relación proteinuria/Cr) es fácil y la correlación con
la excreción diaria de proteínas es razonablemente
buena
S Respaldadas por KDIGO como métodos para determinar
daño renal y auxiliar en el diagnóstico

Limitantes
S Correlaciona bien con la excreción de proteínas en orina de
24 horas a nivel poblacional
S Utilidad para predecir la verdadera excreción de proteínas de 24
horas en cualquier individuo es discutible
S Fuertemente influenciados por la concentración de creatinina
en la orina y, por lo tanto, por la producción total diaria de
creatinina
S La excreción de proteínas en la orina puede variar a lo largo
del día y de un día a otro

Influencia de la creatinina en
orina
S Se supone que la excreción de creatinina en orina promedio de
24 horas para la población es de aproximadamente 1000 mg /
día por 1.73 m2
S La RPC es una estimación precisa de la proteinuria de 24
horas solo en alguien que excreta 1000 mg / día de creatinina
S Mucha masa muscular  subestimará la proteinuria
S Caquéctico o poca masa muscular  sobreestimará la
proteinuria

Variabilidad de la excreción de
proteínas
S La excreción de proteínas en la orina puede variar a lo
largo del día
S Un punto aleatorio RPC puede estimar erróneamente la
proteinuria de 24 horas
S Estudio de 193 pacientes con nefritis lúpica que tenían
muestras de orina al azar y de 24 horas
S El RPC del spot difirió del nivel de 24 horas en más del
15 % en el 68 % de todos los pacientes

Tasa estimada de excreción de
albúmina
S Desarrollo de tasa de excreción de albúmina estimada para
predecir la excreción de albúmina de 24 horas
S Tasa estimada de excreción de albúmina: multiplicando el
RAC spot x creatinina esperada de 24 horas
S Significativamente más preciso y menos sesgado que el RAC
al predecir la excreción de albúmina medida en 24 horas

Enfoque sugerido para la
cuantificación
S Recolección de orina de 24 horas durante la evaluación inicial
S Ver que esté bien recolectada
S La tasa estimada de excreción de albúmina o proteinuria
puede relacionarse con la cantidad total y compararse con un
punto aleatorio
S Las muestras aleatorias se pueden utilizar posteriormente
para controlar el grado de proteinuria siempre que la masa
muscular parezca estable
S Si las mediciones de seguimiento tienen cambio importante
 obtener una recolección de orina de 24 horas para verificar
el cambio en la proteinuria antes de que se altere la terapia

Abordaje del paciente con
proteinuria
S Historia clínica y examen físico completo
S Diabetes mellitus, malignidad, enfermedad autoinmune
sistémica o antecedentes de enfermedad renal
S Examinar sedimento de orina  hematuria con glóbulos
rojos dismórficos, cilindros hemáticos o granulares
S Medir Cr sérica y calcular TFG por CKD-EPI

Abordaje
S Proteinuria aislada (sedimento urinario normal, función renal
normal)
S Sin etiología obvia
S Evaluar proteinuria transitoria u ortostática
S Proteinuria asilada persistente
S Derivar a nefrología  ¿biopsia renal?
S Siempre enviar en rangos nefróticos

Proteinuria transitoria
S Común, pero más en jóvenes
S Prueba cualitativa repetida ya no es positiva para
proteinuria
S No necesitan evaluación adicional
S Puede ocurrir con fiebre y ejercicio
S IVU

Proteinuria persistente
Proteinuria ortostática
Sí No
Cuantificar
> 3 g/día
Sí No
Electroforesis proteínas
Sí No
¿Mayoría albúmina?
Enfermedad glomerular
Biopsia Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults. Uptoda
Cadenas monoclonales

Proteinuria ortostática
S Mayor excreción de proteínas en posición vertical pero
excreción normal cuando el paciente está en decúbito supino
S Mecanismo poco claro  activación neurohumoral y
hemodinámica glomerular
S Generalmente es inferior a 1 g / día
S Hallazgo relativamente común en adolescentes, poco común
en adultos mayores de 30 años
S No requiere una evaluación exhaustiva
S Seguimiento anual de función renal

Proteinuria persistente aislada
S Refleja un trastorno renal o sistémico subyacente
S Inmunoelectroforesis de proteínas en orina para evaluar
la excreción de cadenas ligeras monoclonales
S Ultrasonido renal para descartar causas estructurales
S > 500 mg / día para proteína total o > 300 mg / día para
albúmina  remitirse a un nefrólogo para que tome
decisiones con respecto a una evaluación y manejo
adicionales

Biopsia renal
S Todos los pacientes con proteinuria de > 3.5 g / día o si la
proteinuria no nefrótica se asocia con un sedimento urinario activo
o disminución de la TFG
S DM con proteinuria en rango nefrótico
S Proteinuria no nefrótica aislada si el grado de proteinuria aumenta
y persiste por encima de 1 g / día o si el paciente desarrolla
hematuria glomerular nueva, hipertensión o una reducción en la
TFG estimada
S Puede ser útil para diagnosticar un presunto proceso sistémico si
el diagnóstico no se puede realizar de manera confiable de otra
manera
S Sin sospecha clínica o serologías sugestivas de una enfermedad
sistémica: ANA, ANCAs, C3, C4, hepatitis, VIHApproach to Proteinuria in Adults and Elderly. Journal of Current Medical Care, 2011.

Cadenas monoclonales
Evaluar para mieloma
Proteínas heterogéneas
bajo peso molecular
Evaluar enfermedad tubulointersticial

Consideraciones
S Estudio prospectivo de 25 pacientes con proteinuria no nefrótica
aislada (≤3,5 g / día) que se sometieron a una biopsia renal, se
cambió la decisión de tratamiento después de la biopsia en 12%
S Estudio japonés en el que se examinaron 56,000 adultos para
detectar anomalías urinarias identificó a 151 pacientes con
proteinuria asintomática
S En un seguimiento medio de 5.8 años, el 11% por ciento desarrolló
insuficiencia renal mientras que la proteinuria desapareció en 23%
S El nivel de proteinuria no nefrótica aislada persistente que debe
evaluarse mediante biopsia renal no ha sido bien definidos
S > 2 g/día, entre 1 y 2 si hay datos de enfermedad sistémica
S Si no se hace biopsia: seguimiento anual

Pronóstico
S Rango nefrótico  mal pronóstico en pacientes con
enfermedades glomerulares primarias y secundarias
S No nefrótica aislada  curso mucho más indolente
S Una fracción de estos pacientes eventualmente desarrolla
disfunción renal
S Disminución más rápida en función renal
S Proteinuria  factor de riesgo independiente y significativo
para mortalidad por todas las causas, enfermedad
cardiovascular y riesgo de enfermedad renal en etapa terminal

Cardiovascular implications of proteinuria: an indicator of chronic kidney disease. Nature 2009.

18,201,275 individuos, que no tenían FA previa
Incidencias de FA, seguimiento medio de 9.6 años
1.8% desarrollaron FA
Proteinuria Detected by Urine Dipstick Test as a Risk Factor for Atrial Fibrillation: A Nationwide Population-Based Study. Nature 2017.

Proteinuria Detected by Urine Dipstick Test as a Risk Factor for Atrial Fibrillation: A Nationwide Population-Based Study. Nature 2017.

Examinar si el estado cognitivo (cognición normal, deterioro cognitivo leve y
demencia) está asociado con albuminuria.
2316 participantes del Estudio de Cognición de Salud Cardiovascular,
resonancia magnética cerebral y prueba de albuminuria
Se utilizó el modelo logístico multinomial para estimar el odds de demencia y
deterioro cognitivo leve con duplicación de la albuminuria.
Albuminuria and Dementia in the Elderly: A Community Study. Am J Kidney Disease, 2008.

Albuminuria and Dementia in the Elderly: A Community Study. Am J Kidney Disease, 2008.

Tamizaje
S No es rentable en la población general de individuos
sanos
S DM2, HAS, autoinmune, enfermedad arterial, TFG < 60
ml/min, edema
S Administración de IECA o ARA2 puede retrasar la
progresión de la enfermedad
S DM2
S Reduce proteinuria 1/3
Screening for Proteinuria in US adults, JAMA 2003.

Conclusiones
S Hallazgo incidental común en jóvenes y AM
S Siempre descartar causas transitorias
S Proteinuria ortostática poco común en AM
S Siempre confirmar proteinuria y cuantificarla
S Albuminuria: glomerular, detectada por tira reactiva
S Útil realizar spot proteinuria/creatinuria, siempre muestra de 24 horas para
modificar tratamiento
S Rangos nefróticos enviar con nefrólogo
S Asociación con riesgo CV, mortalidad, progresión a ERC

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