Este documento resume las principales formas y causas de proteinuria, así como la evaluación y el manejo de la nefropatía diabética. La proteinuria puede ser transitoria, ortostática, glomerular o tubular, dependiendo de la localización y la calidad de las proteínas en la orina. La nefropatía diabética es la principal causa de insuficiencia renal terminal y se asocia con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Su progresión puede ralentizarse mediante el control estricto de la gluce

1. Dr. Carlos R. Cengarle Proteinurias U. D. H. Churruca

2. Evaluación de las Proteinurias

3. Evaluación de las Proteinurias Nefrona

4. Evaluación de las Proteinurias Proteína de Tamm-Horsfall 50% Glicoproteína

5. Patogénesis de las Proteinurias 50% Albúmina 5 mg/L Inmunoglobulinas Transferrina Beta2-microglobulina . Excede reabsorción Sobreproducción de proteinas Rotura de la membrana basal

6. Evaluación de las Proteinurias Nefrona Normal

7. “ Prueba rápida” con tiritas para evidenciar si hay proteínas o no en la orina. Valor normal de 0 a 8 mg/dl

8. En una muestra de 24 horas se mide la cantidad de proteína excretada. Valor normal menor a 150 mg/por 24 horas

9. No es una enfermedad en si misma, sino que es un indicador precoz, de la presencia de una nefropatía severa o de una enfermedad sistémica Proteinuria Por cantidad o por calidad...

10. Se asocia con fiebre, deshidratación o ejercicio y no es indicativa de enfermedad renal. Proteinuria Transitoria

11. Aparece solamente en posición erecta, ausente en decúbito. Proteinuria Intermitente u Ortostática Algunos casos de glomérulo esclerosis en adultos: ¿Afección mesangial por proteínas?

12. Proteinuria Glomerular Alteración estructural de la membrana basal NO SELECTIVA Inmunoglobulina Ig G Albúmina Transferrina

13. SELECTIVA Solo Albúmina Proteinuria Glomerular Nefritis a cambios mínimos

14. Proteinuria tubular (proteínas de bajo peso molecular) Proteinuria Tubular Alfa -1- microglobulina. Proteína Fijadora del Retinol. Beta-2- microglobulina Cadenas Ligeras Libres (Kappa, Lambda)

15. Glomerular / Tubular Proteinuria Mixta

16. Proteinuria Prerenal Mioglobinuria. Hemoglobinuria. Proteinuria de Bence Jones. ß -2- microglobulinuria.

17. Proteinuria Postrenal Hematuria post renal. Infección de vías urinarias. Alfa-2- macroglobulina

18. Rangos Cuantitativos de la Proteinuria

19. Estudios Cualitativos de la Proteinuria Por inmunodifusión radial o por electroforesis se determinan: Microalbuminuria . Beta 2 microglobinuria . Índice de Selectividad: Relación entre las proteínas excretadas de ALTO y de BAJO peso molecular.

20. Mi paciente tiene proteinuria: Bueno, y ahora... ¿qué hago?

21. Interrogatorio ¿Es una proteinuria TRANSITORIA ? fiebre o ejercicio físico ¿Es una proteinuria ORTOSTÁTICA ? Jovenes con lordosis ¿Hay una enfermedad NO RENAL ? Fallo cardíaco, apnea del sueño? ¿Hay sintomas sugerentes de sindrome NEFRÓTICO o NEFRÍTICO ? ¿Hay cambios en el ASPECTO de la orina (rojo, ahumada, espumosa)? ¿Hubo INFECCIONES del tracto respiratorio?

22. Interrogatorio ¿Tiene EDEMA escrotal, labial, de tobillos, periorbital? ¿Le dijeron alguna vez que tenía HIPERTENSIÓN arterial? ¿Le dijeron que su COLESTEROL estaba elevado? ¿Tiene historia de alguna enfermedad MULTISISTÉMICA ? ¿ HISTORIA personal o familiar de enfermedad renal? ¿Tiene DIABETES ? ¿Desde cuando? ¿Tiene complicaciones?

23. Interrogatorio ¿Es historia de DIABETES FAMILIAR con nefropatía? ¿Tiene alguna COLAGENOPATÍA ? L. E. S. - A. R. ¿Tiene artralgias, rash, síntomas oculares, Raynaud? ¿Toma alguna MEDICACIÓN , incluso de venta libre o de hierbas? ¿Tuvo PROBLEMAS DE SALUD , ictericia, tuberculosis, malaria, sifilis, endocarditis, HIV, hepatitis?

24. Examen Físico Evaluar volumen INTRAVASCULAR : pulso venoso yugular en posición supina y erecta; pulso y presión arterial, evaluación del corazón. Evaluar volumen EXTRAVASCULAR : edema, ascitis y derrame pleural. Algún signo de enfermedad SISTÉMICA .

25. Laboratorio Análisis de orina y examen microscópico al menos en 3 ocasiones. Relación Albúmina- Creatinina o de Proteínas - Creatinina en muestras de orina al azar. Análisis de orina a primera hora de la mañana, antes de que el paciente esté involucrado en actividad física. PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA TRANSITORIA:

26. Laboratorio Análisis de orina y examen microscópico con recolección diferenciada de orina: durante el día (7 a.m. a 11 p.m.) y durante la noche (11 p.m. a 7 a.m.) PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA ORTOSTATICA:

27. Laboratorio Recolección de orina (24 h) para cuantificación de albúmina (o proteínas) y Clearance de creatinina Determinar creatinina sérica, albúmina, colesterol y glucosa en sangre Determinar anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN, complemento y crioglobulinas Determinar hepatitis B, hepatitis C, VIH Electroforesis de proteínas plasmáticas y urinarias PARA DETERMINAR SI ES UNA PROTEINURIA GLOMERULAR:

28. Proteinuria – otras causas

29. Amiloidosis Pielonefritis Tumores de vejiga Insuficiencia cardíaca congestiva Nefropatía diabética Glomerulonefritis Síndrome de Goodpasture Proteinuria – otras causas

30. Proteinuria – otras causas

31. Envenenamiento por metales pesados Lupus eritematoso Sistémico Hipertensión maligna Mieloma múltiple Síndrome nefrótico Terapia con fármacos nefrotóxicos Enfermedad poliquística del riñón Preeclampsia Proteinuria – otras causas

32. Proteinuria – otras causas

33. Microalbuminuria Microproteinuria

34. Microproteinuria (Microalbuminuria) Es la pérdida de albúmina entre 30 a 300 mg por día, vinculada a la detección precoz de enfermedad renal diabética. Debe ser: Persistente – en por lo menos dos, de tres muestras consecutivas. en ausencia de infección.

35. En la práctica Una muestra de la primer orina de la mañana, en la cual la Relación Albúmina/Creatinina -RAC- es >2.5mg/mmol (hombres) >3.5mg/mmol (mujeres) o donde la concentración de albúmina urinaria es >20mg/l SON DIAGNÓSTICAS de Proteinuria

36. Proteinuria (Macroproteinuria ) Excreción de proteína urinaria de > 300mg/24 horas

37. Nefropatía Diabética Albuminuria Persistente (>300mg/24 horas o una RCA > 30mg/mmol) en un paciente que ha presentado diabetes por más de 5 años retinopatía en forma concomitante en ausencia de infección urinaria, o de otra enfermedad renal, o de insuficiencia cardíaca .

38. Proteinuria – otras causas Factores que sugieren una causa no-diabética de la proteinuria, incluyen ausencia de retinopatía presión sanguínea normal comienzo súbito hematuria significativa enfermedad sistémica

39. Epidemiología de la Nefropatía Diabética Diabetes Tipo 1 Rara antes de 10 años o después de 35 años de enfermedad Microalbuminuria se desarrolla en casi 40% 20% tienen proteinuria luego de 25 años de enfermedad

40. Diabetes Tipo 2 25-30% desarrollan algún grado de nefropatía. 20% sobreviven 10 años luego de desarrollar la albuminuria. Varía el riesgo según la etnia: 25% en Europeos a 50% en otros grupos étnicos Igual cantidad de Tipo 1 y Tipo 2 ingresan a dialisis (Mortalidad precoz por enfermedades cardiovasculares en Tipo 2) Epidemiología de la Nefropatía Diabética

41. Factores de Riesgo para Nefropatía Diabética Hipertensión Pobre control de la glucemia Susceptibilidad genética Etnicidad Factores Bioquímicos (Ej. Actividad pro renina aumentada)

42. Nefropatía Diabética Principal causa de insuficiencia renal terminal Fuerte predictor de enfermedad cardiovascular (causa más común de muerte en este grupo) Se acompaña de varias comorbilidades, tales como retinopatía, neuropatía y disfunción autonómica

43. Curso Clínico - Etapa precoz Clínicamente silente Incrementa el Rango de Filtración Glomerular (GFR) Incrementa el flujo sanguíneo renal Hipertrofia renal Microalbuminuria

44. Control de la Glucemia y Desarrollo de Microalbuminuria El pobre control de la glucemia es un factor determinante para el desarrollo de microalbuminuria . Por cada 1% de caída en la Hb A1c se observó una reducción en el riesgo de: 25% para cualquier afección terminal microvascular. 33% para albuminuria en 12 años.

45. Comienza con macroproteinuria persistente Declinación del clearance de creatinina Uremia Enfermedad renal terminal Terapia de reemplazo renal Incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular Curso Clínico - Etapa tardía

46. Factores que Afectan la Progresión Hay fuerte correlación entre la TA y el rango de progresión de la nefropatía. Mejoría del control de la glucemia tiene un impacto variable sobre la progresión. El grado de proteinuria se relaciona con la progresión de la enfermedad. Efectos beneficiosos de la reducción de la proteinuria con ACE.

47. Anatomía Patológica Hiper filtración e hiper perfusión Glomerular Engrosamiento de la membrana basal glomerular Expansión mesangial Riñones normales o aumentados de volumen

48. Screening Determinación anual de la relación albúmina/creatinina. Si aumenta, repetirla dos veces más. Excluir infección urinaria

49. Proteger al riñón... CON LA DETECCIÓN PRECOZ DE ENFERMEDADES, A TRAVÉS DE LA IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO