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Lumbalgia y lumbociática
El dolor lumbar es una causa común de ausentismo laboral, afectando hasta el 80% de las personas entre 18 y 45 años. Su etiología incluye lumbalgias mecánicas y no mecánicas, y puede clasificarse según el tiempo de evolución y la afectación de estructuras como los discos intervertebrales y las articulaciones. El diagnóstico y tratamiento requieren una historia clínica completa, exploración física y, en algunos casos, intervenciones quirúrgicas en situaciones graves.
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- 3. Desde la segundadécada de la vida hasta la senectud, con diferentes formas y diferentes causas. Es una de las causas de mayor ausentismo laboral, afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y económica. Entre los 18 y 45 años de edad, un 80% de la población ha presentado una crisis de dolor lumbar.
- 4. • Determinar elmecanismo del dolor lumbar plantea un reto por las diferentes estructuras que forman la columna lumbar: piezas óseas unidas por laminas fibrocartilaginosas muy resistentes y que forman una estructura semiflexible con curvatura lordótica. • Las funciones son: – Mantener la posición erecta – Absorber las cargas del tronco y distribuirlas – Proteger el cordón espinal – Permitir la inserción de ligamentos y músculos que la mueven y estabilizan Fisiopatología
- 5. La CL tienepor sus movimientos de flexión, extensión, flexiones laterales y rotaciones; tomando la 5ta vertebra lumbar como pivote. Los discos intervertebrales conforman la unidad funcional de la columna vertebral junto con las articulaciones interapofisarias de ambas vertebras y sus lig. La parte ant flexible, soporta el peso, mientras que la parte post protege las estructuras med, permite la salida de los nervios y modula los movimientos. Es en la zona ant donde el disco intervertebral esta sometido a fuerzas angulares, compresivas y de deslizamiento. Fisiopatología
- 6. Estructuras capaces deproducir dolor lumbar articulaciones interapofisiarias posteriores
- 7.
- 9. TIEMPO DE EVOLUCIÓN Aguda< 6 semanas Sub-aguda 6 – 12 semanas Crónica > 12 semanas Recurrente L. aguda en pcte con episodios previos de dolor lumbar en una localización similar, con periodos asintomáticos de tres meses • Dolor lumbar no radicular: Dolor regional, sin irradiación, sin compromiso del estado general del paciente. • Dolor lumbar radicular (lumbociática): Se acompaña de síntomas en el miembro inferior por compromiso radicular. • Lumbalgia compleja (potencialmente catastrófica): El dolor aparece después de un accidente importante, con o sin lesión neurológica.
- 10. Clasificación según laetiología 1. Lumbago con columna sana (lumbago mecánico o por sobrecarga). 2. Lumbago con columna enferma. 3. Lumbago de causa extrarraquídea. 4. Lumbago secundario a una enfermedad general. ETIOLOGÍA 1. LUMBALGIA MECÁNICA •a) Alteraciones estructurales de la columna lumbar: •Adquiridas •Congénitas •b) Sobrecarga funcional y postural de la columna lumbar 2. LUMBALGIA NO MECÁNICA •a) Lumbalgias inflamatorias •b) Lumbalgias infecciosas •c) Lumbalgias tumorales •d) Lumbalgias no vertebrales y viscerales •e) Otras causas de lumbalgia no mecánica
- 11. • Son lagran mayoría. Su causa casi siempre es la "sobrecarga“. • La sobrecarga, como causa de dolor lumbar, se da en forma muy generalizada en el vicio postural, sobrepeso y tensión nerviosa. Lumbago con columna sanaViciopostural Sobrepeso Tensiónnerviosa
- 12. • Espondilolistesis yespondilolisis: Jóvenes • Artrosis: La inflamación compromete la cáp art, los ligamentos y las sinoviales (periartritis y sinovitis) • Espondilolistesis degenerativa: L4 – L5, >60@ • Artritis Reumatoidea y anquilopoyética • Escoliosis: >40@ • Tumores: Cuando el dolor no cede • Osteopatías metabólicas – Gota – Osteoporosis: Fx y microfx Lumbago con columna enferma
- 13. 1° Primarios MalignosCordoma Mieloma Condrosarcoma Etc. Benignos Osteoma osteoide Hemangioma Tumor de células gigantes 2° Metástasis Próstata Hipernefroma Mama 3° Tumores de partes blandas Angioma cavernoso 4° Pseudotumorales Enfermedad de Paget Lumbago con columna enferma
- 14. • Ginecológica • Urológica •Hépatobiliar • Pancreática • Muscular (miositis) Lumbago de causa extra raquídea
- 15. • Artritis reumatoidea •Gota • Gripe • Amigdalitis aguda Lumbago secundario a una enfermedad general
- 16. Anamnesis 1. ¿Existe algunacausa sistémica que justifique el dolor? 2. ¿Existe compromiso neurológico que requiera evaluación quirúrgica? 3. ¿Existen factores sociales o psicológicos que puedan aumentar o prolongar el dolor?
- 17. Historia clínica Sobre elpaciente Datos demográficos y socioculturales: • Edad: – Niños: escoliosis, osteocondritis. – 15-30 años: espondiloartropatías inflamatorias, espondilolisis, espondilolistesis, fracturas, embarazo, postural, tumores vertebrales benignos. – 30-50 años: lumbalgia mecánica inespecífica. – Mayor 50 años: espondiloartrosis, enfermedad de Paget, fracturas vertebrales por osteoporosis, neoplasias, pseudoespondilolistesis. • Sexo: – Varones: espondiloartropatías inflamatorias, osteomielitis, discitis infecciosa, enfermedad de Paget, hiperostósis anquilosante vertebral. – Mujeres: osteoporosis, fibromialgia, cristales de pirofofosfato cálcico.
- 18. • Antecedentes personales: –Enfermedades conocidas (tb, tumores, reumatismos inflamatorios) – Intervenciones qx de la c. lumbar – Hábitos posturales y de ejercicio físico – Alteraciones del estado de ánimo y patología psiquiátrica – Ingesta de lácteos no pasteurizados. • Antecedentes familiares – En casos de enf reumáticas: espondilitis anquilopoyética, enfermedad de Whipple, fiebre mediterránea familiar. Historia clínica
- 19. • Sobre eldolor – Forma de comienzo: • Súbito: esguinces, fracturas, hernia discal, aneurisma disecante de aorta • Insidioso: degenerativo, infeccioso, tumoral – Localización: • Central • Unilateral • Bilateral - maligna a priori • El dolor irradiado a nalgas y cara posterior o externa de los muslos es muy frecuente, sin que ello implique la existencia de dolor radicular. • El dolor irradiado no suele acompañarse de parestesias y no suele llegar por debajo de las rodillas a diferencia del dolor radicular. Historia clínica
- 20. Tipo de dolor •Mecánico: – Contractura lumbar – Degeneración discal o articular – Hernia discal – Estenosis de canal – Fractura osteoporótica – Espondilolistesis – Fractura traumática • Inflamatorio – Neoplasias: mieloma múltiple, carcinoma metastásico, linfoma, tumores retroperitoneales, primarios vertebrales, medulares. – Infecciones: osteomielitis, discitis, absceso paraespinal. – Espondilitis inflamatorias: anquilosante, psoriásica, Reiter. – Viscerales: aneurisma de aorta, pancreatitis, colecistopatías, litiasis renal. Síntomas acompañantes • Síntomas acompañantes: • Fiebre • Hipotensión • Cuadro constitucional • Déficit neurológico (si pérdida del control esfinteriano, anestesia en silla de montar y debilidad en MI pensar en el sx de la cola de caballo).
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- 22. Inspección • Debe realizarsesiempre con el paciente de pie, de espaldas al explorador. • Se empezará por la estática vertebral y después la marcha. • Buscaremos deformidades y pérdida de la lordosis habitual. Exploración de la espalda
- 23. • Notar lascurvaturas dorsal convexa y lumbar cóncava. Apófisis espinosa en línea media. • Marcha, actitud corporal, habilidad para desplazarse. • Posturas antiálgicas. • Rigidez lumbar, contracturas musculares. • Signo taconeo. Gran valor en neoplásia, infección, aplastamiento osteoporotico. Exploración de la espalda
- 24. Exploración de laespalda
- 25. Exploración de laespalda • Con el paciente de pie palpe las apófisis vertebrales y músculos para vertebrales.
- 26. • Pedir querealice los movimientos: flexión, hiperextensión, flexión lateral y rotación • Pedir a paciente que flexione columna tratando de tocar el piso con dedo medio. Medir distancia. Exploración de la espalda
- 27. • Maniobra deWolkman (Erichsen I) • Maniobra de Erichsen II (contra – Erichsen) • Maniobra de Schöber Maniobras sacroiliacas
- 28. Exploración de laespalda • MANIOBRA DE SCHÖBER: – Hacer una marca en la columna vertebral a nivel de la espina iliaca posterosuperior (L4) – Hacer una nueva marca 10 cm por arriba. – Pedir que el paciente se incline hacia delante sin doblar rodilla. – Debe observarse un incremento de 5 cm.
- 29.
- 30. Exploración de laespalda (neurológica) Afectación de L2: debilidad en flexión y adducción de cadera. Afectación de L3: debilidad en extensión de rodilla, con abolición del reflejo rotuliano. Afectación de L4: debilidad en extensión rodilla y dorsiflexión del pie con abolición del reflejo rotuliano. Afectación de L5: debilidad en dorsiflexión del dedo gordo, flexión de la rodilla e inversión del pie. Afectación de S1: debilidad a flexión plantar del pie y flexión de la rodilla con abolición del reflejo aquíleo. Afectación de S2-S4: ”Síndrome de la cola de caballo”, con incontinencia o retención urinaria, disminución del tono rectal y debilidad de la musculatura intrínseca del pie.
- 31.
- 32. Disfunción marcha porparesia de miómeros L4: incapacidad de marcha en talones por paresia músculo tibial anterior. L5: marcha en talones sin extensión de dedos por compromiso músculo extensor del primer ortejo y común de los dedos S1: Incapacidad de marcha en punta de pies por pérdida de fuerza de soleos y gastronemios. Examen neurológico básico
- 33. Maniobra de Lasségue Conel paciente en decúbito supino se eleva la extremidad en extensión. En condiciones normales no provoca dolor hasta llegar a los 70°- 90°. Es positivo si en algún momento del trayecto, antes de los 70°, el paciente refiere dolor irradiado a la extremidad explorada por debajo de la rodilla.
- 34. Maniobra Fabere ode Patrick Con el paciente en decúbito supino, se flexiona el muslo y la rodilla y se coloca el maléolo externo sobre la rótula de la pierna opuesta; se deprime la pierna así colocada, y si se produce dolor, es indicio de una artritis de la cadera. L4 y L5.
- 35. Dorsiflexión del tobillo Maniobrade Bragard: se eleva la extremidad hasta el punto en que aparece el signo de Lasségue positivo, se retrocede unos 5° hasta que desaparece el dolor y se imprime una flexión dorsal del pie, con lo que aumentamos la tensión de la raíz nerviosa. Si hay lesión radicular el dolor reaparece.
- 36. • Evaluación delreflejo aquiliano • Sensibilidad táctil – Medial (L4) – Dorsal (L5) – Lateral (S1) Examen Neurológico
- 37. • Test deelevación de pierna extendida (TEPE): Decúbito dorsal, mano examinador bajo el talón se eleva la extremidad con rodilla extendida. • TEPE contralateral: Gran valor diagnóstico cuando reproduce raquialgia en extremidad contralateral. Pruebas de tensión del nervio ciático
- 38. • Signo deO´Connell: Decúbito ventral se flexiona la rodilla desencadenado dolor en cara anterior del muslo. Se puede levantar el muslo extendiendo la cadera logrando extender mas el nervio. Pruebas de tensión del n. femoral
- 46. -Historia clínica -Exploración física Síntomas menores Síntomas dealarma -Molestias dolorosas -Contractura muscular -Examen neurológico normal -Rx simples normales -Dolor en reposo y/o nocturno -Baja de peso -Sensación febril -Rigidez matinal poliartralgias -Dolor agudo persistente -Dolor prolongado -Déficit neurológicoDIAGNÓSTICO ALGIA: Mecánica-tensional-postural Tratamiento sintomático FRACTURA PATOLÓGICA -Neoplásica -Porótica Exámenes complementarios COMPRESIÓN NEURAL ESPONDILODICITIS -Inespecífica -Inflamatoria PELVI- ESPONDILOPATÍA
- 47. Diagnóstico • Historia clínica •¿Exámenes de laboratorio? • Radiográfia: AP y Lateral • TAC • Cintigrafía ósea • Mielografía • Resonancia magnética
- 48. Valores angulares queafectan al tramo lumbar. ABC, ángulo de Whitman (30-45 grados). DEF ángulo lumbosacro (130- 140 grados). CHI, ángulo de inclinación de la pelvis (60 grados).
- 49. Diagrama de mediciónde variables de la columna lumbosacra. F: Profundidad de la lordosis, H:Horizontal, L: Oblicuidad de L1. S:Oblicuidad del Sacro. a:Ángulo lumbosacro. b:Ángulo Lordótico.
- 50. • Ejercicios deMckenzie y Williams • AINES – Ibuprofeno 200 o 400 mg c/8 hr – Diclofenaco 50mg c/8hr • OPIÁCEOS DÉBILES – D – propoxifeno 98 mcg c/6hr – Combinados con aines • RELAJANTES MUSCULARES – Metocarbamol tab 750 mg c/8hr • OPIÁCEOS POTENTES – Nalbufina 1 – 1,5 mg c/ 4 a 6 hr sc o im Tratamiento
- 51. • ETAPA AGUDA: –Educación, información de su padecimiento e higiene postural de columna – Evitar posiciones que incrementen el dolor – Reposo en cama no recomendable al menos que el paciente manifieste dolor intenso que limite sus actividades, se le indica de 1 a 2 días de reposo. – Métodos físicos: auto-aplicación de calor superficial o frío. – Al disminuir el dolor dentro de las dos primeras semanas iniciar ejercicios de condicionamiento físico, como caminata, bicicleta fija, natación y trote ligero, durante 20 a 30 minutos. Rehabilitación
- 52. • ETAPA SUBAGUDA: –Continuar con ejercicios de condicionamiento (aeróbicos) incrementado la intensidad en forma progresiva – Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de tronco y extremidades a tolerancia ejercicios subacuáticos en el Tanque terapéutico. • ETAPA CRÓNICA: – Continuar con ejercicios de condicionamiento aeróbico – Ejercicios de fortalecimiento del tronco – Ejercicios específicos de columna (Williams o curso Mckenzie) • PSICOLÓGICO: – Psicoterapia de apoyo en pacientes con dolor lumbar y componentes psíco- social. Rehabilitación
- 53. • Dolor intenso,duradero o incapacitante. • Fracaso del tratamiento médico. • Déficit neurológico grave o progresivo. • Estenosis espinal grave. • Radiculitis adhesiva. • Síndrome de la cola de caballo (urgencia quirúrgica). ¿Cirugía?
Notas del editor
- #4 El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida hasta la senectud, con diferentes formas y diferentes causas. Esto hace que se postule una infinidad de etiologías para explicar la causa del lumbago, dando cada especialista un énfasis diferente a estas diversas causas. Este cuadro constituye un problema social y económico para las personas, los países e instituciones de salud, ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral produce, afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y económica. Entre los 18 y 45 años de edad, un 80% de la población ha presentado, al menos, una crisis de dolor lumbar, que la ha obligado a consultar al médico.Estadísticas chilenas y de otros países, como EE.UU. e Inglaterra, muestran enormes gastos por concepto de licencias médicas, ubicándose inmediatamente detrás de patologías tan frecuentes como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. Se calcula en un billón de dólares el costo anual en EE.UU. producto del lumbago.
- #7 1. Vértebras: su parte más sensible es el periostio. Cuando existe una fractura y el periostio está comprometido, el dolor aparece al examen físico muy bien precisado y localizado. En cambio, el tejido óseo e intramedular dan una información menos precisa del dolor, probablemente a través de fibras autonómicas que acompañan a la red vascular. Tumores intraóseos pueden ser asintomáticos o dar una sintomatología imprecisa, pero cuando irrumpen a la cortical se hacen claramente sintomáticos. 2. Articulaciones: la articulación intervertebral produce dolor sólo cuando existe una sobrecarga mecánica que se transmite a las estructuras vecinas. El disco mismo no duele, pero un disco alterado tiene menor capacidad para absorber las fuerzas mecánicas ejercidas sobre él. Las articulaciones interapofisiarias posteriores formadas por las facetas articulares posteriores de dos vértebras contiguas, una superior y una inferior, constituyen una articulación sinovial diartrodial. Como tales, pueden causar dolor por inflamación de origen mecánico -por sobrecarga o hiperpresión sobre dichas articulaciones, o mal alineamiento de ellas (dismetrías que hacen alterar el paralelismo de las facetas articulares)- o debido a una alteración discal, con la consiguiente sobrecarga de estas articulaciones. La hiperlordosis, posturas viciosas y artrosis de las facetas articulares producen dolor por el mismo mecanismo.3. Ligamentos: la presión sobre el ligamento común posterior produce dolor, lo que ocurre cuando existe una degeneración discal o cuando el núcleo pulposo abomba hacia atrás. El ligamento amarillo y los ligamentos interespinosos no son sensibles. 4. Raíces nerviosas: conforman el plexo lumbar y lumbosacro (nervio ciático L4-L5-S1- S2-S3). Su compresión puede provocar dolor intenso, cuadro denominado lumbociática. El simple contacto con la raíz puede producir dolor y con mayor razón si hay tracción, estiramiento (signo de Lasègue) o aumento de la compresión del nervio. El dolor se irradia siguiendo la distribución del nervio correspondiente (signos irritativos de la raíz) o aparecen parestesias. Cuando la compresión es mayor o permanente, se altera la función, provocando síntomas deficitarios, hipo o arreflexia y paresias.5. Músculos y fascias: son capaces de provocar dolor sordo e intenso. La distensión de las fascias musculares y aponeuróticas provocan dolor especialmente en la columna lumbar (fasciatoracolumbar). El dolor de las articulaciones vertebrales y de los ligamentos lumbosacros origina un espasmo reflejo de los músculos posteriores de la columna vertebral, contractura muscular dolorosa por sí y porque causa sobrecarga por hiperpresión de las articulaciones vertebrales, favoreciendo la perpetuación del dolor.
- #9 Es tan amplia la gama de problemas relacionados con la producción de dolor lumbar, que se le considera como síndrome doloroso lumbar o síndrome de lumbalgia. La naturaleza de las causas más frecuentes son: CongénitasAquí se incluyen situaciones diversas: raquisquisis con o sin melomeningocele, espina bífida, espondilolisis y espondilolistesis con génitas, tropismo facetario, sacralización de la quinta lumbar y otras más. TraumáticasEsguinces, fracturas del cuerpo vertebral y apófisis transversas, luxaciones uni o bifacetarias o intersomáticaInfecciosasTuberculosis, osteomielitis bacteriana, micosis, discitis piógena. Mecánico-posturalesColumna inestable anterior o posterior, hiperlordosis o cifosis lumbar, asimetría de miembros pélvicos, basculación pélvica, otras. InflamatoriasEspondilitis postraumática, pelviespondilitisanquilopoyética, discitis inflamatoria. DegenerativasEspondilartrosis, osteoartrosis. MetabólicasOsteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, ocronosis, acromegalia. Tumorales Los hay de bajo grado de agresividad como son el osteoma osteoide, el osteoblastoma, el neurilemoma y otras neoplasias. Y de alto grado de agresividad: mieloma múltiple, osteosarcomas, etc. Circulatorias Aneurismas de la aorta abdominal, insuficiencia vascular intrínseca en el canal raquídeo HematológicasAnemia de células falciformes, talasemia ß, enfermedad de células falciformes de hemoglobina C. GinecológicasDismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina, otras. UrológicasLitiasis renal o de vías urinarias, pielonefritis, hidronefrosis, tumoraciones renales PsiconeurosisHisteria conversiva, lumbalgia fingida por simuladores, problemas laborales, otras.
- #10 1.1.1. Dolor lumbar no radicularCuando el dolor es regional, sin irradiación definida y sin evidencia de compromiso en el estado general del paciente.1.1.2. Dolor lumbar radicular (lumbociática)Se acompaña de síntomas en el miembro inferior que sugiere un compromiso radicular.1.1.3. Lumbalgia compleja o potencialmente catastróficaEl dolor aparece después de un accidente importante, con o sin lesión neurológica.El dolor severo, no remitente, que se presenta aun en reposo y en la noche, puede sugerir presencia de tumor maligno y aun más si tieneantecedentes de alto riesgo, como cáncer o pérdida de peso. Las fracturas o aplastamientos vertebrales aparentemente espontáneos orientan aldiagnóstico de mieloma múltiple, linfoma, leucemia, o metástasis secundarias a carcinoma de mama, próstata, pulmón, estómago, tiroides y a osteoporosis.El dolor con pérdida del estado general, fiebre y sospecha infecciosa orientan el diagnóstico a osteomielitis espinal, discitis, abscesos periduraleso TBC
- #12 VICIO POSTURAL - La carga en compresión explicaría la inflamación traumática de articulaciones y ligamentos del arco posterior y, por lo tanto, el dolor lumbar en una columna sana.Sobrepeso -El exceso de peso actúa a nivel lumbar, igual que el vicio postural, a través de la hiperlordosis. El abdomen globoso arrastra la columna lumbar hacia ventral.TENSION NERVIOSA - La tensión nerviosa produce una contractura muscular mantenida, que sobrecarga las estructuras óseas y blandas, produciendo dolor. Además, el músculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada.
- #13 Espondilolistesis y espondilolisis. El dolor se inicia en personas jóvenes, en la segunda década de la vida. Es poco frecuente. Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6º y 7º década de la vida, se presenta como artosis de las articulaciones. En ellas, el proceso inflamatorio compromete el aparato cápsulo-ligamentoso y las sinoviales, generando una verdadera peri-artritis y una sinovitis, que son extremadamente dolorosas. Espondilolistesis degenerativa: habitualmente a nivel de L4-L5, en personas sobre los 60 años. Artritis Reumatoidea y anquilopoyética. Escoliosis: en pacientes sobre 40 años, ya que en los pacientes más jóvenes habitualmente no produce dolor. Tumores: los tumores producen dolor. Hay que pensar en ellos, especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales. Existen muchos tipos de tumores que producen dolor lumbar. Aquí tambien incluimos lesiones pseudotumorales. Osteopatías metabólicas: gota, osteoporosis, que produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo).
- #22 EXPLORACIÓN GENERAL: estado de nutrición, signos inflamatorios articulares, tensión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos femorales, temperatura, exploración abdominal y renal.
- #23 DE LA ESPALDA:Inspección: debe realizarse siempre con el paciente de pie, de espaldas al explorador, y se empezará por valorar la estática vertebral y después la marcha. Buscaremos deformidades y pérdida de la lordosis habitual.Exploración: en busca de puntos dolorosos a la palpación tanto de las apófisis espinosas como de la musculatura paravertebral y reproducción del dolor a la movilización de la columna lumbar. Deben explorarse las articulaciones sacroilíacas mediante las maniobras de Ericksen(en decúbito supino se presionan las espinas ilíacas hacia dentro), contra – Ericksen(en la misma posición presionar hacia abajo y hacia fuera) y Fabre (en la misma posición realizar flexión, abducción y rotación externa de la pierna, estabilizando la cadera con la otra mano).NEUROLÓGICA: Exploración de fuerza, reflejos osteotendinosos, flexión y extensión de rodillas, tobillos y dedos del pie y sensibilidad incluida la perineal.- Afectación de L2: debilidad en flexión y adducción de cadera.- Afectación de L3: debilidad en extensión de rodilla, con abolición del reflejo rotuliano.- Afectación de L4: debilidad en extensión rodilla y dorsiflexión del pie con abolición del reflejo rotuliano.- Afectación de L5: debilidad en dorsiflexión del dedo gordo, flexión de la rodilla e inversión del pie.- Afectación de S1: debilidad a flexión plantar del pie y flexión de la rodilla con abolición del reflejo aquíleo.- Afectación de S2-S4: ”Síndrome de la cola de caballo”, con incontinencia o retención urinaria, disminución del tono rectal y debilidad de la musculatura intrínseca del pie.Maniobras radiculares: por medio de las maniobras radiculares ponemos en tensión las raíces nerviosas que salen por los agujeros de conjunción vertebrales, y posteriormente, descienden a extremidades inferiores para constituir plexos y nervios periféricos. En situaciones patológicas la práctica de estas maniobras es dolorosa.- Maniobra de Lasségue: con el paciente en decúbito supino se eleva la extremidad en extensión. En condiciones normales no provoca dolor hasta llegar a los 70°- 90°. Es positivo si en algún momento del trayecto, antes de los 70°, el paciente refiere dolor irradiado a la extremidad explorada por debajo de la rodilla. - Maniobra de Bragard: se eleva la extremidad hasta el punto en que aparece el signo de Lasségue positivo, se retrocede unos 5° hasta que desaparece el dolor y se imprime una flexión dorsal del pie, con lo que aumentamos la tensión de la raíz nerviosa. Si hay lesión radicular el dolor reaparece.
- #24 Marcha, actitud corporal, habilidad para desplazarse.Posturas antiálgicas.Rigidez lumbar, contracturas musculares.Signo taconeo. Gran valor en neoplásia, infección, aplastamiento osteoporotico.
- #26 Con el paciente de pie palpe las apófisis vertebrales y músculos para vertebrales.
- #27 Pedir que realice los movimientos: flexión, hiperextensión, flexión lateral y rotación.Pedir a paciente que flexione columna tratando de tocar el piso con dedo medio. Medir distancia.
- #31 NEUROLÓGICA: Exploración de fuerza, reflejos osteotendinosos, flexión y extensión de rodillas, tobillos y dedos del pie y sensibilidad incluida la perineal.- Afectación de L2: debilidad en flexión y adducción de cadera.- Afectación de L3: debilidad en extensión de rodilla, con abolición del reflejo rotuliano.- Afectación de L4: debilidad en extensión rodilla y dorsiflexión del pie con abolición del reflejo rotuliano.- Afectación de L5: debilidad en dorsiflexión del dedo gordo, flexión de la rodilla e inversión del pie.- Afectación de S1: debilidad a flexión plantar del pie y flexión de la rodilla con abolición del reflejo aquíleo.- Afectación de S2-S4: ”Síndrome de la cola de caballo”, con incontinencia o retención urinaria, disminución del tono rectal y debilidad de la musculatura intrínseca del pie.
- #48 DIAGNOSTICOEn su gran mayoría es clínico y no requiere de elementos secundarios para su diagnóstico. En pacientes de la tercera y cuarta década de la vida, el lumbago tiene claros signos y síntomas de sobrecarga, como vicio postural, exceso de peso, stress, etc., lo que justifica indicar tratamiento. Si a los 15 días no mejora, recién se hacen exámenes radiográficos para descartar otras patologías.Si el lumbago se produce en la segunda década de la vida o de la quinta en adelante, al diagnóstico clínico hay que agregar el estudio radiográfico. Esto nos permite descartar la gran mayoría de las patologías de columna, como defectos congénitos, tumores, fracturas, osteoporosis, etc., o nos puede mostrar la patología que está provocando el dolor.El estudio radiográfico: se inicia con la radiografía simple AP y lateral. Se pueden agregar radiografías dinámicas, oblicuas y planigrafías. TAC (Tomografía Axial Computada): los cortes transversales nos permiten ver el interior del canal raquídeo, posibles estenosis raquídeas o foraminales, así como otras lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna.Cintigrafía ósea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de metástasis esquélitica.Mielografía: consiste en inyectar un medio de contraste intra-tecal para contrastar saco dural y raíces nerviosas.Resonancia magnética: es importante para identificar masas blandas, que ocupan lugar en el canal raquídeo o foraminal.Rx : Fx, NO hernias ni CaTAC: anormalidades OseasRNM: lesiones partes blandas, discos y tumores Mielografia: para plantear cxEMG: lumbalgia poco clara con Sx > 4mesCentello grama: tx inespecíficos, Fx oculta
- #51 TRATAMIENTOEn los lumbagos mecánicos por sobrecarga, que son la mayoría, la prevención es lo más importante, evitando el sobrepeso, corrigiendo el vicio postural y el stress.Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria, como evitar permanecer largo tiempo de pie, uso de taco alto, sentarse sin respaldo, camas muy blandas, inclinación en hiperextensión, o largo rato en flexión lumbar, levantar pesos excesivos con los brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad física. Tratamiento del lumbago agudoComprende básicamente medidas sintomáticas y etiológicas. Los primeros días el tratamiento es habitualmente sintomático.El principal elemento es el reposo, que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama, dependiendo de la intensidad del dolor.En la mayoría de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. Si no mejora en ese plazo, obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiológica.La causa más importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga, que puede presentarse en el ambiente laboral, deportivo o del hogar. Por eso el reposo es la medida terapéutica más importante y beneficiosa para su tratamiento.Al reposo se agrega analgésicos y anti-inflamatorios, oral o inyectable. Sedantes: son importantes por la repercusión que tiene el dolor al provocar ansiedad y fenómenos depresivos.También son necesarios también en personas con stress mantenido. Relajante muscular es fundamental, ya que el lumbago se acompaña de contractura muscular paravertebral y ésta por si misma produce mayor dolor, por lo tanto se debe cortar el círculo vicioso de dolor, contractura muscular y más dolor. Calor local, es extraordinariamente beneficioso, pudiendo ser superficial (bolsa de agua caliente, cojín eléctrico, bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido, ultratermia).Cualquier forma de aplicar calor, produce analgesia, anti-inflamación y relajación muscular, que reporta así un bienestar extraordinario. Infiltración local, con anestésico local solo, o anestésico más corticoides. Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago agudo. Corsé, que permite la inmovilización de la zona lumbar y, por lo tanto, la movilización más precoz del paciente. Con esta pauta terapéutica, la gran mayoría de los lumbagos agudos mejorarán en menos de 15 días si la causa es por sobrecarga.Un número muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejoran en este tiempo, como fracturas, esguinces graves (deportes), enfermedades inflamatorias (discitis), infecciones tumorales y pseudo-tumorales, etc.Tratamiento del lumbago crónicoAquí es fundamental precisar la causa y tratarla.Muy frecuente en estos casos es la presencia de sobrecarga, en que el exceso de peso, el vicio postural y el stress siguen siendo una de las causas más frecuentes y deben ser corregidas.Los fenómenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crónico y en el agudo recidivante.Otras causas que deben ser estudiadas, son los tumores primarios y las metástasis; infecciones (osteomielitis (estafilococo), Mal de Pott), tumores benignos y lesiones pseudotumorales; granulomaeosinófilo, quiste óseo aneurismático, osteoma osteoide, hemangioma.El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo, a lo que se agrega la búsqueda de la causa. Se debe hacer énfasis en:Examen clínico y estudio de vicios posturales. Rehabilitación muscular y postural. Baja de peso cuando hay obesidad. Reeducación laboral. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar, de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico. Uso de fajas ortopédicas, sólo para el momento agudo o de las recidivas. Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico, presentan múltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas) o que el médico no es capaz de pesquisar.Por eso, muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinario que comprenda profesionales médicos (clínicos y psiquiatras), asistente social, asistente laboral y psicólogo.En el lumbago, como en cualquier cuadro clínico, los hay de fácil diagnóstico y tratamiento como el lumbago agudo del deportista, y otros de difícil diagnóstico, etiologías y tratamiento como el lumbago crónico del trabajador que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio, o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. En estos casos hay que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el médico tratante es la cabeza visible del equipo.
- #52 REHABILITACIÓN: ETAPA AGUDA: • Educación, información de su padecimiento e higiene postural de columna • Evitar posiciones que incrementen el dolor • Reposo en cama no recomendable al menos que el paciente manifieste dolor intenso que limite • sus actividades, se le indica de 1 a 2 días de reposo. • Métodos físicos: auto-aplicación de calor superficial o frío. • Al disminuir el dolor dentro de las dos primeras semanas iniciar ejercicios de condicionamiento físico, como caminata, bicicleta fija, natación y trote ligero, durante 20 a 30 minutos. ETAPA SUBAGUDA: • Continuar con ejercicios de condicionamiento (aeróbicos) incrementado la intensidad en forma progresiva • Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de tronco y extremidades a tolerancia • ejercicios subacuáticos en el Tanque terapéutico. ETAPA CRÓNICA: • Continuar con ejercicios de condicionamiento aeróbico • Ejercicios de fortalecimiento del tronco • Ejercicios específicos de columna ( Williams o curso Mackensie) PSICOLÓGICO: • Psicoterapia de apoyo en pacientes con dolor lumbar y componentes psíco-social.
- #53 ETAPA SUBAGUDA: Continuar con ejercicios de condicionamiento (aeróbicos) incrementado la intensidad en forma progresiva Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de tronco y extremidades a tolerancia ejercicios subacuáticos en el Tanque terapéutico. ETAPA CRÓNICA: Continuar con ejercicios de condicionamiento aeróbico Ejercicios de fortalecimiento del tronco Ejercicios específicos de columna ( Williams o curso Mackensie) PSICOLÓGICO: Psicoterapia de apoyo en pacientes con dolor lumbar y componentes psíco-social.