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p=0.0099 
p=0.052 
p=0.015 
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0 
-10 
-20 
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2 a 4 veces más riesgo de IAM y ACV 
Principal causa de muerte en pacientes diabéticos 
Alta incidencia al diagnóstico 
Sin evidente disminución del riesgo con solo control de la glicemia. 
Mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca y arritmias
Compromiso Renal 
Principal causa de Estadío Final de Enfermedad Renal en naciones en desarrollo 
27.2% pacientes en diálisis tienen DM tipo 2. 
36.4% casos nuevos relacionados con Diabetes. 
Tendencia familiar
Nefropatía 
Para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la nefropatía 
Optimizar el control de la glicemia (A) 
Optimizar el control de la Presión Arterial (A) 
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S33.
17 of 39 
Enfermedad Renal 
Cuándoy cómose deberealizarvaloraciónde funciónrenal en unapersona con DM tipo2? 
Al diagnósticoa todoslos pacientescon creatininemiay cálculode la filtraciónglomerular usandola formula del estudioMDRD (B) 
186 x cr. Séricaen mg/dl x 0,742 (para mujer) 
x 1.210 (para razanegra) 
Se reportaen ml/min para 1,73 m2 superficiecorporal 
Medirmicroalbuminuriatambiénal diagnóstico(B) 
El dañorenal se clasificaen etapasde la 1 a la 5 en base a la funciónrenal y a la presenciade albuminuria (Recomentaciónde concenso)
Definición de Anormalidades en la excreción de Albúmina 
Categoría 
Colecciónde muestra(μg/mgcreatinina) 
Normal 
<30 
Microalbuminuria 
30-299 
Macroalbuminuria (clínica) 
≥300 
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S34. Table 13.
MICROALBUMINURIAFALSOS POSITIVOS 
EJERCICIO EN LAS 24 h 
INFECCIONES 
FIEBRE 
MENSTRUACION 
FALLA CORONARIA CONGESTIVA 
MARCADA HIPERGLICEMIA 
MARCADA HIPERTENSION
20 of 39 
Clasificación de la Enfermedad Renal 
TFG ml/min 
Etapa ERC 
Normal(< 30) 
Micro (30- 300) 
Macro (>300) 
90 
1 
En riesgo 
Posible ND 
Diagnóstico ND 
60 –90 
2 
En riesgo 
Posible ND 
Diagnóstico ND 
30 –60 
3 
ND improbable 
Posible ND 
Diagnóstico ND 
15 -30 
4 
ND improbalbe 
ND 
Improbable 
Diagnóstico ND 
< 15 
5 
ND improbable 
ND Improbalbe 
Diagnóstico ND 
Albuminuria (mg/g de creatininuria)
21 of 39 
Enfermedad Renal 
Cuándo y Cómo se inicia el manejo del daño renal de un paciente con DM tipo 2? 
Se debe proferir el uso de IECA o ARA en pacientes normotensos con macroalbuminuria (rel. albuniburia/creatininuria >300 mg/g) (A) 
Se debe proferir el uso de IECA o ARA en pacientes normotensos con microalbuminuria (rel. albuniburia/creatininuria entre 30 -300 mg/g) (B) 
En ambos casos se debe buscar la dosis máxima efectiva de IECA o ARA que se utiliza para hipertensión si es tolerada (Recomentación de concenso) 
No se debe usar IECA o ARA en pacientes normalbuminúricos y normotensos (B) 
No se debe usar la combinación de IECA y ARA (Contraindicación) 
No se debe agregar antagonistas del SRAA al tratamiento con IECA o ARA (Contraindicación)
22 of 39 
Enfermedad Renal 
Cuándo debe iniciarse un manejo conjunto de nefropatía diabética con el especialista? 
El medico general debe remitir al paciente al especialista (internista, endocrinólogo, diabetólogo, nefrólogo) cuando la función renal esté por debajo de 60 ml/min (Recomentación de concenso) 
Se debe remitir al paciente a nefrólogo cuando la TFG calculada es nor de 30 ml/min y/o la velocidad de reducción es mayor a 6 ml/min/año (Recomentación de concenso)
23 of 39 
---Complicaciones Oculares-- 
Mayor riesgo de cegera. 
El tratamiento temprano es crítico. 
Para reducer el riesgo de presentación o progresión : 
Optimizar el control glicémico (A) 
Optimizar el control de la PA (A) 
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44
Retinopatía 
Evaluar a Adultos y niños de más de 10 años con DM tipo 1 y más de 5 años de diabetes 
Subsecuentes exámenes pora pacientes con Tipo 1 y tipo 2 
Debe repetirse anualmente por oftalmólogo u optometrista 
Exámenes menos frecuentes (cada 2–3 años) 
Debe ser considerado en el seguimiento de uno o mas exámenes normales 
Se requiere exámenes más frecuentes si exsite progresión de la retinopatía (B) 
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44–S45
Manejo de la Retinopatía 
Referir al paciente prontamente ante cualquier nivel de edema macular, retinopatía preproliferativa severa o retinopatía proliferativa 
Referir a especialista entrenado en manejo de retinopatía diabética(A) 
Fotocoagulación con laser está indicada 
Para reducir la pérdida de visión en pacientes con 
Retinopatía proliferativa de alto reisgo 
Edema macular clínicamente significativo 
Algunos casos de retinopatía no proliferativa severa (A) 
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44–S45
Evaluación para Retinopatía: Vijan S, et al JAMA 2000;238:889-896 
Grupo de riesgo 
Riesgode retinopatía 
Sin evaluación 
Evaluaciónanual 
Alto(Edad 45a.; A1c 11% 86.122.410.1 
Moderado(Edad65 a; A1c 9%) 49.42.71.2Bajo (Edad 75 a; Ac1 7% 35.60.80.3 
Riesgo de ceguera, %
PBRC 2009 27 of 39 
Neuropatía Diabética y Daño nervioso 
~50% tienen alguna forma de daño neurológico 
Es más común a mayor tiempo de la enfermedad 
El control glicémico puede prevenir o controlar el daño neurológico.
Neuropatía 
Neuropatías periféricas: 
Pérdida sensorial 
Percepción del dolor 
Dolor, parestesias 
Pérdida de la sensibilidad, úlceras y heridas ocultas 
Posición/Sensibilidad vibratoria 
Ataxia 
Aumento del riesgo de caídas
Neuropatías 
Neuropatías periféricas: 
Motoneuronas 
Neuropatía proximal motora 
Dolor/anestesia 
Dificultad en subir y bajar las gradas 
Dificultad en mover las rodillas
Neuropatías 
Neuropatías autonómicas: 
GastroIntestinales 
Dismotilidad esofágica 
Gastroparesia 
Piloroespasmo 
Diarrea, espasmo intestinal 
Contractilidad vesicular alterada 
Disfunción anorrectal, incontinencia
Neuropatías 
Neuropatías autonómicas: 
Cardiovascular 
Hipotensión postural 
Taquicardia de reposo 
IM indoloro 
Respiratorias 
Apnea del sueño
Neuropatías 
Neuropatías autonómicas: 
Genitourinarias 
Disfunción vesical 
Impotencia 
Alteraciones en la eyaculación 
Dismincuión de la lubricación vaginal, Dispareunia
Neuropatías 
Estrategias de prevención 
Control glicémico 
Dejar de fumar 
Exámenes sensoriales regulares 
Protección personal 
Considerar revascularización 
Tratamiento agresivo y seguimiento de cualquier úlcera
EXAMEN DE LOS PIES 
•Revisar los piés de los pacientes todas las consultas. 
•Evaluar presencia de pulsos, temperatura, presencia de lesiones o micosis interdigital, presencia de callos o deformaciones 
·Idealmente realizar evaluación por podólogo una vez identificados los problemas
Recomendaciones 
Proveer autocuidado de los piés a todos los pacientes con diabetes (B) 
Aproximación multidisciplinaria en: 
Pacientes con úlceras en los piés, piés de alto riesgo; especialmente si hubo úlcera o amputación previas(B) 
Referir a especialistas en cuidado de pies 
Fumadores 
Pérdida de la sensación protectora de los piés o anormalidades estructurales 
Historia de complicaciones previas en extremidades inferiores
Cualquier Problema en los Piés Requiere Ayuda
RESUMEN 
La Prevención es Más Relevante que el Manejo de las Complicaciones
ADVERTIR 
•Dejar de fumar 
•Cuidadosa atención a la dieta 
•Reducción de peso y ejercicio 
•Promocionar educación y seguimiento con su equipo médico en forma regular 
•Evaluar el seguimiento de las recomendaciones dadas
RESUMEN 
Estas complicaciones pueden ser minimizadas! 
Dx temprano de la DM 
Monitorización de las complicaciones 
Tratamiento agresivo de las comorbilidades 
Aproximación de equipo –Acceso a múltiples especialistas

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Complicaciones dm viii curso

  • 1. 1 Manejode lasComplicacionesde la Diabetes Tipo2 Dra. Isabel Eliana Cárdenas Guzmán Internista-Endocrinóloga DelegadaALAD porBolivia SimposioGuíasALAD VIII Cursode Actuliacióndel Manejodel PacienteDiabéitco
  • 2. Complicaciones de la Diabetes Tipo 2 Microvasculares Retinopatía Neuropatía Nefropatía Autonómicas: gastroparesia, alteraciones en la presión arterial, impotencia, vejiga neurogénica…. Macrovasculares EAC Apoplejías Claudicación intermitente
  • 3. Complicaciones de la Diabetes PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN MANEJO
  • 4. Previniendo las Complicaciones de la Diabetes Tipo 2 Glicemia Presión arterial Lípidos
  • 5. Riesgo Relativo de la Progresión de las Complicaciones en Diabetes DCCT Research Group, N Engl J Med1993, 329:977-986. RIESGO RELATIVO Media de Hb Aic
  • 6. Ganancia de 15.3 añosde vida libre de complicaciones comparado con terapia convencional Ganacia de 5.1 añosde vida comparado con la terapia convencional Beneficios a lo Largo de la Vida de la Terapia Intensiva (DCCT) DCCT Study Group, JAMA 1996,276:1409-1415.
  • 7. *Percent risk reduction per 0.9% decrease in HbA1C;UKPDS. Lancet. 1998;352:837-853. Disminuir A1C Reduce el Riesgo De Complicaciones Reducción en el riesgo (%)* p=0.029 p=0.0099 p=0.052 p=0.015 p=0.000054 0 -10 -20 -30 -40 -50 -12 -25 -16 -34 -21 Cualquier punto relacionado con diabetes Alt. microvasculares IM Retinopatía Albuminuria a los 12 añosUnited Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
  • 8. Reducción de riesgo con 1% de Reducción de HbA1c: 16% Falla cardiaca 43% Amputación / muerte por problemas en vasos EEII 37% Ojos y enfermedad renal temprana 12% Apoplejía 14% Infarto de miocardio 21% Muertes relacionadas con Diabetes
  • 9. Disminución de colesterol reduce la Enfermedad Cardiaca en Pacientes con Diabetes por encima del 55% ! 1234560020406080100ReducciónDe riesgo55% Diabetes + simvastatinaDiabetes + placebo Años de aleatorización
  • 10. 10 The risk of macrovascular and microvascular complications in diabetes is strongly associated with blood pressure UKPDS (36): BMJ 2000;321:412-419
  • 11. Absolute number of events prevented by different interventions per 1000 patient years of treatment (data taken from Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration and Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration). Preiss D , Ray K K BMJ 2011;343:bmj.d4243
  • 12. Clasificación de los niveles de evidencia PBRC 2008 12 of 39
  • 13. Clasificación de los Grados de Recomendación PBRC 2008 13 of 39
  • 14. 14 of 39 Enfermedad Cardiaca 2 a 4 veces más riesgo de IAM y ACV Principal causa de muerte en pacientes diabéticos Alta incidencia al diagnóstico Sin evidente disminución del riesgo con solo control de la glicemia. Mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca y arritmias
  • 15. Compromiso Renal Principal causa de Estadío Final de Enfermedad Renal en naciones en desarrollo 27.2% pacientes en diálisis tienen DM tipo 2. 36.4% casos nuevos relacionados con Diabetes. Tendencia familiar
  • 16. Nefropatía Para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la nefropatía Optimizar el control de la glicemia (A) Optimizar el control de la Presión Arterial (A) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S33.
  • 17. 17 of 39 Enfermedad Renal Cuándoy cómose deberealizarvaloraciónde funciónrenal en unapersona con DM tipo2? Al diagnósticoa todoslos pacientescon creatininemiay cálculode la filtraciónglomerular usandola formula del estudioMDRD (B) 186 x cr. Séricaen mg/dl x 0,742 (para mujer) x 1.210 (para razanegra) Se reportaen ml/min para 1,73 m2 superficiecorporal Medirmicroalbuminuriatambiénal diagnóstico(B) El dañorenal se clasificaen etapasde la 1 a la 5 en base a la funciónrenal y a la presenciade albuminuria (Recomentaciónde concenso)
  • 18. Definición de Anormalidades en la excreción de Albúmina Categoría Colecciónde muestra(μg/mgcreatinina) Normal <30 Microalbuminuria 30-299 Macroalbuminuria (clínica) ≥300 ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S34. Table 13.
  • 19. MICROALBUMINURIAFALSOS POSITIVOS EJERCICIO EN LAS 24 h INFECCIONES FIEBRE MENSTRUACION FALLA CORONARIA CONGESTIVA MARCADA HIPERGLICEMIA MARCADA HIPERTENSION
  • 20. 20 of 39 Clasificación de la Enfermedad Renal TFG ml/min Etapa ERC Normal(< 30) Micro (30- 300) Macro (>300) 90 1 En riesgo Posible ND Diagnóstico ND 60 –90 2 En riesgo Posible ND Diagnóstico ND 30 –60 3 ND improbable Posible ND Diagnóstico ND 15 -30 4 ND improbalbe ND Improbable Diagnóstico ND < 15 5 ND improbable ND Improbalbe Diagnóstico ND Albuminuria (mg/g de creatininuria)
  • 21. 21 of 39 Enfermedad Renal Cuándo y Cómo se inicia el manejo del daño renal de un paciente con DM tipo 2? Se debe proferir el uso de IECA o ARA en pacientes normotensos con macroalbuminuria (rel. albuniburia/creatininuria >300 mg/g) (A) Se debe proferir el uso de IECA o ARA en pacientes normotensos con microalbuminuria (rel. albuniburia/creatininuria entre 30 -300 mg/g) (B) En ambos casos se debe buscar la dosis máxima efectiva de IECA o ARA que se utiliza para hipertensión si es tolerada (Recomentación de concenso) No se debe usar IECA o ARA en pacientes normalbuminúricos y normotensos (B) No se debe usar la combinación de IECA y ARA (Contraindicación) No se debe agregar antagonistas del SRAA al tratamiento con IECA o ARA (Contraindicación)
  • 22. 22 of 39 Enfermedad Renal Cuándo debe iniciarse un manejo conjunto de nefropatía diabética con el especialista? El medico general debe remitir al paciente al especialista (internista, endocrinólogo, diabetólogo, nefrólogo) cuando la función renal esté por debajo de 60 ml/min (Recomentación de concenso) Se debe remitir al paciente a nefrólogo cuando la TFG calculada es nor de 30 ml/min y/o la velocidad de reducción es mayor a 6 ml/min/año (Recomentación de concenso)
  • 23. 23 of 39 ---Complicaciones Oculares-- Mayor riesgo de cegera. El tratamiento temprano es crítico. Para reducer el riesgo de presentación o progresión : Optimizar el control glicémico (A) Optimizar el control de la PA (A) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44
  • 24. Retinopatía Evaluar a Adultos y niños de más de 10 años con DM tipo 1 y más de 5 años de diabetes Subsecuentes exámenes pora pacientes con Tipo 1 y tipo 2 Debe repetirse anualmente por oftalmólogo u optometrista Exámenes menos frecuentes (cada 2–3 años) Debe ser considerado en el seguimiento de uno o mas exámenes normales Se requiere exámenes más frecuentes si exsite progresión de la retinopatía (B) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44–S45
  • 25. Manejo de la Retinopatía Referir al paciente prontamente ante cualquier nivel de edema macular, retinopatía preproliferativa severa o retinopatía proliferativa Referir a especialista entrenado en manejo de retinopatía diabética(A) Fotocoagulación con laser está indicada Para reducir la pérdida de visión en pacientes con Retinopatía proliferativa de alto reisgo Edema macular clínicamente significativo Algunos casos de retinopatía no proliferativa severa (A) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S44–S45
  • 26. Evaluación para Retinopatía: Vijan S, et al JAMA 2000;238:889-896 Grupo de riesgo Riesgode retinopatía Sin evaluación Evaluaciónanual Alto(Edad 45a.; A1c 11% 86.122.410.1 Moderado(Edad65 a; A1c 9%) 49.42.71.2Bajo (Edad 75 a; Ac1 7% 35.60.80.3 Riesgo de ceguera, %
  • 27. PBRC 2009 27 of 39 Neuropatía Diabética y Daño nervioso ~50% tienen alguna forma de daño neurológico Es más común a mayor tiempo de la enfermedad El control glicémico puede prevenir o controlar el daño neurológico.
  • 28. Neuropatía Neuropatías periféricas: Pérdida sensorial Percepción del dolor Dolor, parestesias Pérdida de la sensibilidad, úlceras y heridas ocultas Posición/Sensibilidad vibratoria Ataxia Aumento del riesgo de caídas
  • 29. Neuropatías Neuropatías periféricas: Motoneuronas Neuropatía proximal motora Dolor/anestesia Dificultad en subir y bajar las gradas Dificultad en mover las rodillas
  • 30. Neuropatías Neuropatías autonómicas: GastroIntestinales Dismotilidad esofágica Gastroparesia Piloroespasmo Diarrea, espasmo intestinal Contractilidad vesicular alterada Disfunción anorrectal, incontinencia
  • 31. Neuropatías Neuropatías autonómicas: Cardiovascular Hipotensión postural Taquicardia de reposo IM indoloro Respiratorias Apnea del sueño
  • 32. Neuropatías Neuropatías autonómicas: Genitourinarias Disfunción vesical Impotencia Alteraciones en la eyaculación Dismincuión de la lubricación vaginal, Dispareunia
  • 33. Neuropatías Estrategias de prevención Control glicémico Dejar de fumar Exámenes sensoriales regulares Protección personal Considerar revascularización Tratamiento agresivo y seguimiento de cualquier úlcera
  • 34. EXAMEN DE LOS PIES •Revisar los piés de los pacientes todas las consultas. •Evaluar presencia de pulsos, temperatura, presencia de lesiones o micosis interdigital, presencia de callos o deformaciones ·Idealmente realizar evaluación por podólogo una vez identificados los problemas
  • 35. Recomendaciones Proveer autocuidado de los piés a todos los pacientes con diabetes (B) Aproximación multidisciplinaria en: Pacientes con úlceras en los piés, piés de alto riesgo; especialmente si hubo úlcera o amputación previas(B) Referir a especialistas en cuidado de pies Fumadores Pérdida de la sensación protectora de los piés o anormalidades estructurales Historia de complicaciones previas en extremidades inferiores
  • 36. Cualquier Problema en los Piés Requiere Ayuda
  • 37. RESUMEN La Prevención es Más Relevante que el Manejo de las Complicaciones
  • 38. ADVERTIR •Dejar de fumar •Cuidadosa atención a la dieta •Reducción de peso y ejercicio •Promocionar educación y seguimiento con su equipo médico en forma regular •Evaluar el seguimiento de las recomendaciones dadas
  • 39. RESUMEN Estas complicaciones pueden ser minimizadas! Dx temprano de la DM Monitorización de las complicaciones Tratamiento agresivo de las comorbilidades Aproximación de equipo –Acceso a múltiples especialistas