1. El documento analiza los beneficios y riesgos del cribado del cáncer de próstata mediante el PSA, concluyendo que existe un considerable sobrediagnóstico que puede llevar a sobretratamiento y efectos adversos. 2. Los resultados de los grandes ensayos clínicos sobre el cribado del cáncer de próstata son contradictorios, sin que se haya demostrado una reducción clara de la mortalidad. 3. La toma de decisiones sobre el cribado del cáncer de próstata requiere una comunic

1. La historia del PSA que vino a
salvar al mundo.
Javier Padilla Bernáldez.
M.I.R. 4º año Medicina Familiar y Comunitaria.
C.S. Castilleja de la Cuesta.
E-mail: javithink@gmail.com
http://medicocritico.blogspot.com
@javierpadillab

2. Empezando por el Datos generales. El porqué del
final. cribado.
Sobrediagnóstico. En cáncer, el que Ciencia y
Concepto y cifras. busca, encuentra. evidencia.
Los efectos Comunicación de La lucha contra los
indeseables. riesgos - medios de
Sobretratamiento decisiones (des)información.
y desinformación. informadas.

3. Comencemos por las conclusiones…
1. La introducción del test del PSA
practicamente dobló la posibilidad de recibir
un diagnóstico de cáncer de próstata a lo
largo de la vida.
2. Un considerable porcentaje de los cánceres
detectados a través del PSA se consideran
sobrediagnósticos porque no causarían
problemas clínicos al paciente durante su
vida.

4. Comencemos por las conclusiones…
3. Los resultados de dos grandes ensayos clínicos
aleatorizados sobre el screening, uno europeo y
otro estadounidense, arrojan resultados
contradictorios.
4. El tratamiento para el cáncer de próstata puede
tener complicaciones tales como disfunción
urinaria o sexual.
5. Los hombres que consideren la posibilidad de
analizar su PSA deben estar informados sobre
los potenciales beneficios y riesgos del screening
y el tratamiento.

5. Empezando por el Datos generales. El porqué del
final. cribado.
Sobrediagnóstico. En cáncer, el que Ciencia y
Concepto y cifras. busca, encuentra. evidencia.
Los efectos Comunicación de La lucha contra los
indeseables. riesgos - medios de
Sobretratamiento decisiones (des)información.
y desinformación. informadas.

6. Algunos datos sobre el cáncer de
próstata.
• 2º cáncer más frecuente tras
los de piel.
• Edad mediana dx: 67 años.
• Factores de riesgo:
antecedentes familiares, edad
avanzada, raza negra.
• Mortalidad 10 años tras dx: 8-
26% según tipo celular.

7. Empezando por el Datos generales. El porqué del
final. cribado.
Sobrediagnóstico. En cáncer, el que Ciencia y
Concepto y cifras. busca, encuentra. evidencia.
Los efectos Comunicación de La lucha contra los
indeseables. riesgos - medios de
Sobretratamiento decisiones (des)información.
y desinformación. informadas.

8. ¿Por qué hacemos screening?
La detección y tratamiento precoces de
cánceres asintomáticos alargaría la
vida de los pacientes.

9. ¿Para qué nos sirve el screening?

10. ¿Para qué nos sirve el screening?

11. Empezando por el Datos generales. El porqué del
final. cribado.
Sobrediagnóstico. En cáncer, el que Ciencia y
Concepto y cifras. busca, encuentra. evidencia.
Los efectos Comunicación de La lucha contra los
indeseables. riesgos - medios de
Sobretratamiento decisiones (des)información.
y desinformación. informadas.

12. Sobrediagnóstico. ¿Qué es?
El sobrediagnóstico ocurre cuando los individuos
son diagnosticados de enfermedades que nunca
causarán síntomas o la muerte.
El sobrediagnóstico es la consecuencia del
entusiasmo por el diagnóstico precoz.

13. “Es difícil imaginar que el fenómeno del sobrediagnóstico
puede aplicarse al cáncer. Los médicos y la población general
conocen las características básicas del cáncer. Es una
enfermedad horrible. Se expande sigilosamente por el cuerpo.
Lleva indefectiblemente a la muerte si no es tratado y muy
frecuentemente también a pesar de ser tratado. Y la mejor
manera de tratarlo es detectarlo pronto. Así que nuestro
objetivo como médicos es sencillo: encontrar tanto cáncer
como sea posible. Hasta hace unos años, era una herejía
médica sugerir algo alternativo.”
Gilbert Welch.
Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health.

14. ¿Cuándo hablar de sobrediagnóstico?

15. Evolución del diagnóstico de cáncer de
próstata. ¿hay sobrediagnóstico?

16. Empezando por el Datos generales. El porqué del
final. cribado.
Sobrediagnóstico. En cáncer, el que Ciencia y
Concepto y cifras. busca, encuentra. evidencia.
Los efectos Comunicación de La lucha contra los
indeseables. riesgos - medios de
Sobretratamiento decisiones (des)información.
y desinformación. informadas.

17. El que busca encuentra.
¡En torno al 25% de los hombres entre 20 y 49 años!

18. El que busca encuentra.

19. ¿A qué se debe esto?
Ignoramos la historia natural del cáncer de próstata y no sabemos
predecir cuál de los 4 tipos distintos de progresión presentará el tumor
del paciente que tenemos delante.

20. El PSA. ¿vino a salvarnos a todos?
• Antígeno Específico Prostático (PSA).
• Descubierto en los 70, utilizado como
screening desde 1986.

21. ¿Cuánto PSA es malo?

23. Empezando por el Datos generales. El porqué del
final. cribado.
Sobrediagnóstico. En cáncer, el que Ciencia y
Concepto y cifras. busca, encuentra. evidencia.
Los efectos Comunicación de La lucha contra los
indeseables. riesgos - medios de
Sobretratamiento decisiones (des)información.
y desinformación. informadas.

24. ¿Qué dice la ciencia al respecto?
• Noviembre 2011: USPSTF – Recomendación
nivel D  recomienda NO hacer PSA (y evitar
activamente que se haga).
• ¿En qué se basan?
– European Randomized Study of Screening for
Prostate Cancer (ERSPC).
– Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer
Screening Trial (PLCO).

25. European Randomized Study of Screening for
Prostate Cancer (ERSPC).
• 182.160 hombres. Edad 50-74 años.
• PSA cada 4 años vs seguimiento habitual (no
screening con PSA).
• Seguimiento medio de 9 años.
Dx de cáncer Reducción relativa
mortalidad: 20% (2%-35%).
Screening 8,2% Reducción absoluta
mortalidad: 0,7/1000.
No screening 4,8% Number needed to screen:
1,410 hombres (durante 9
años).  [NNS a 12a= 503]
Number needed to
diagnose: 48 dx de cáncer
de próstata.

26. Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer
Screening Trial (PLCO).
• 76,693 hombres. Edad: 55-74años.
• PSA anual durante 6 años + tacto rectal anual
4 años.
• Tasa detección ca próstata 22% mayor en
grupo de screening (2820 vs 2322) a 7 años.
• Cáncer en grupo screening eran más
favorables.
• No reducción de tasa de mortalidad por
cáncer de próstata: 1.13 (0,75 – 1,70)

27. ¿Qué variable final deberíamos
utilizar?
A favor de la “reducción de A favor de la “reducción de
mortalidad total”. mortalidad cáncer-específica”.
• Contempla que el screening • Precisa mayores tamaños
también puede causar daños. muestrales.
• Elimina el sesgo de designación • Reducción de mortalidad cáncer-
de la causa de la muerte. específica podría suponer, per se,
• Considera todos los riesgos y un argumento para iniciar
beneficios en una sola variable. programas de dx precoz.
• Supone la medida más robusta
que puede dar un estudio para
ayudar a la toma de decisiones.

28. “The Great Prostate Mistake”.
• “the test is hardly more effective than a coin
toss” and “can´t distinguish between the two
types of prostate cancer –the one that will kill
and the one that won’t.”
Prof. Abblin.
“The great prostate mistake”. New York Times.
Descubridor de la molécula del PSA.
El PSA se ha convertido en un “profit-driven public health disaster”.

29. Empezando por el Datos generales. El porqué del
final. cribado.
Sobrediagnóstico. En cáncer, el que Ciencia y
Concepto y cifras. busca, encuentra. evidencia.
Los efectos Comunicación de La lucha contra los
indeseables. riesgos - medios de
Sobretratamiento decisiones (des)información.
y desinformación. informadas.

30. Cuando el sobrediagnóstico lleva al
sobretratamiento.
Efectos secundarios de la cirugía
prostática (prostatectomía
radical):
• Disfunción sexual: 50%
• Problemas urinarios: 30%
• Muerte intra/post-operatoria: 1-
2/1.000
Ansiedad por el temor al
diagnóstico.
Complicaciones post-
radioterapia: impotencia,
alteraciones urinarias, trastornos
de la defecación.

31. 3 ejemplos “famosos” de posibles
perjuicios por el screening del cáncer
de próstata.
• Rudolph Giuliani: el perjuicio de la ignorancia
entre mortalidad y supervivencia.
• Alfredo Pérez Rubalcaba: el perjuicio de un
falso positivo del PSA.
• José Antonio Labordeta: el perjuicio de un
tratamiento agresivo tras un diagnóstico
“ocasional”.

32. Empezando por el Datos generales. El porqué del
final. cribado.
Sobrediagnóstico. En cáncer, el que Ciencia y
Concepto y cifras. busca, encuentra. evidencia.
Los efectos Comunicación de La lucha contra los
indeseables. riesgos - medios de
Sobretratamiento decisiones (des)información.
y desinformación. informadas.

33. El papel del “paciente informado”.
• Dificultad de
información en
escenarios de alta
incertidumbre.
• En las guías de práctica
clínica: imprescindible
información de riesgos
y beneficios previa al
PSA.
Herramientas de apoyo a la toma de decisiones: meta-análisis con 18 estudios al
respecto de estas herramientas demostró mejorar conocimiento del paciente y
disminución de la realización de la determinación del PSA.

34. Estrategia de comunicación de riesgos.
• Manejo de cifras
absolutas no
relativas.
• Comunicación de
beneficios y riesgos,
contextualizados en
el paciente.

37. Empezando por el Datos generales. El porqué del
final. cribado.
Sobrediagnóstico. En cáncer, el que Ciencia y
Concepto y cifras. busca, encuentra. evidencia.
Los efectos Comunicación de La lucha contra los
indeseables. riesgos - medios de
Sobretratamiento decisiones (des)información.
y desinformación. informadas.

38. La dificultad de luchar contra los
elementos.
Descuentos en
internet. “Tu cáncer y
cada día el de más
gente”.
Presencia en medios de
comunicación (TVE1
15/09/11)
La falacia del experto… “Es difícil hacer que un
hombre entienda algo cuando su salario
depende de que no lo entienda” (Upton Sinclair)

39. Áreas de incertidumbre.
• ¿Posibilidad de estratificación para seleccionar
poblaciones de alto riesgo?
Para screening.  Para tratamiento.
• ¿Qué hacemos con el paciente que presenta
síntomas?

40. Bibliografía.
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2. Brett AL, Ablin RJ. Prostate-cancer screening – What the U.S. Preventive Services Task Force Left Out. N Engl J Med
2011;365:1949-51
3. Naughton-Collins MF, Barry MJ. One man at a time – Resolving the PSA controversy. N Engl J Med 2011;365:1951-53
4. Schröder FH. Stratifying risk – The U.S. Preventive Task Force and prostate-cancer screening. N Engl J Med 2011;365:1953-
55
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6. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N
Engl J Med 2009;360:1320-8
7. Andriole GL, Grubb RL III, Buys SS, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med
2009:360:1310-9
8. Volk RJ, Hawley ST, Kneuper S, et al. Trials of decision aids for prostate cancer screening: a systematic review. Am J Prev
Med 2007;33:428-34
9. Fernández de Sanmamed MJ, Ballester M, Ariza F, Casajuana J, et al. Comprensión de un documento que informa a los
ciudadanos sobre los beneficios y los riesgos del cribado para cáncer de próstata. Estudio mediante entrevistas
semiestructuradas. Rev Esp Salud Pública [online] 2007:81 (3):289-305. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v81n3/original5.pdf
10. Black WC, Haggstrom DA, Welch HG. All-cause mortality in randomized trials of cancer screening. J Natl Cancer Inst
2002:94(3): 167-73
11. Penston J. Should we use total mortality rather than cancer specific mortality to judge cancer screening programmes? Yes.
BMJ 2011;343:d6395
12. Steele RJC. Should we use total mortality rather than cancer specific mortality to judge cancer screening programmes?
No. BMJ 2011;343:d6397
13. Screening for prostate cancer: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Croswell JM, Dana T,
Bougatsos C, et al. Annals Int Med. Nov 2011.