Este documento trata sobre el tratamiento tópico de la psoriasis en atención primaria. Describe la psoriasis, sus formas clínicas, diagnóstico, tratamiento tópico para la psoriasis vulgar, del cuero cabelludo, facial, en flexuras o genitales y ungueal. También indica los criterios de derivación a dermatología y nociones sobre el tratamiento tópico según la localización de la lesión.

1. Tratamiento Tópico
de la Psoriasis en
Atención Primaria
M.ª del Mar Ballester Torrens
Colaboradores:
Montse Andreu
Valentí Aragunde
Olga Domínguez
Sandra Pons
Rosa Senán
Grupo de Dermatología (CAMFiC)
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2. ¿Qué es la psoriasis?
• Enfermedad eritematoescamosa.
• Incidencia de un 1,4% en la población española.
• Igual en ambos sexos.
• Existen dos picos de máxima incidencia:
> 70% antes de la segunda década de vida
y, en algunos casos, después de la quinta década
(psoriasis de inicio tardío).
• Prevalencia de las formas clínicas más frecuentes:
Psoriasis vulgar 80-90%
Psoriasis cuero cabelludo 50-80%
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3. Etilogía
• Genéticamente determinada (asociada a diversos HLA, st al HLACw6).
• Etiología desconocida. Existen 2 teorías:
—Base genética (clásica).
—Teoría inmunológica (actual).
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4. Sobre la base genética
actuarían como
desencadenantes
Fenómeno de Koebner
• Superantígenos infecciosos (estreptococos,
estafilococos, VIH y cándidas).
• Traumatismos (se incluye el rascado para
evitar el fenómeno de Koebner).
• Fármacos (AINE, la supresión del tratamiento
con corticoides sistémicos, β-bloqueantes, litio,
antimaláricos, antihipertensivos).
• Estrés.
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5. Diagnóstico
• Su diagnóstico es clínico:
asintomático, excepto prurito en
Piel normal
cuero cabelludo y zona anogenital.
• La lesión típica es una pápula, o placa
eritematosa, cubierta por abundantes
escamas blancas y nacaradas.
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6. Diagnóstico
Característico en la exploración:
• Después de desprender capas
sucesivas de escamas aparece
una membrana lisa brillante
(membrana de Bulkley).
• Signo de Auspitz o rocío hemorrágico:
al raspar la lesión surgen pequeños
puntos sangrantes causados por la
lesión de los vasos dilatados en las
papilas dérmicas.
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7. Para evaluar la gravedad
• PASI (Psoriasis Area Severity Index).
• BSA (Body Surface Area).
• DLQI (Dermatologic Life Quality Index).
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8. PASI (Psoriasis Area Severity Index)
Puntuación* 0 1 2 3 4 – –
Rosa Rojo
Eritema Rojo Púrpura
pálido oscuro
Infiltración Nulo** Ligero** Moderado** Grave** Grave**
Escamación Escamación Escamación Escamación
Descamación
fina rugosa gruesa ostrácea
Puntuación*** 0 1 2 3 4 5 6
Área real de
0 1-9 10-29 30-49 50-69 70-89 90-100
extensión (%)
*Puntuación para la gravedad de cada síntoma. **Afectación. ***Puntuación para el porcentaje del área corporal afectada.
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9. La psoriasis tiene gran impacto físico y emocional
en los pacientes
Físico Implicación Emoción
Escamas Ropa color claro Vergüenza
Irritación Evitación social Esconderse
Dolor cuero cabelludo Peluquería y cuidado Soledad
Eritema del cabello Aislamiento
Síntomas
Placas Freno a estilo cabello Depresión
Brote Freno a deportes (nadar) Temor
Impredecible Aturdimiento
Cambios emocionales
Ansiedad
Tratamientos
Tiempo y dedicación Pérdida de tiempo Conciencia
del impacto social
Suciedad y molestias Limpieza ropa y personal
Miedo a corticoides y LP
Politerapia Coste
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10. Formas clínicas de la psoriasis vulgar
• Más frecuente (80-90%).
• En placas eritematosas-descamativas
con escamas nacaradas o plateadas
no adherentes y bordes delimitados.
• No pruriginosa.
• De curso crónico e intermitente.
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11. Localización de la psoriasis vulgar
Según Lomholt, las zonas más frecuentes son:
• Codos 70,2%
• Rodillas 50%
• Cuero cabelludo 36,5%
• Piernas 35,7%
• Tronco 32,5%
• Brazos 28,2%
• Región sacra 14,7%
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12. Psoriasis vulgar
Tratamiento:
• Emolientes. Brote Postratamiento
• Queratolíticos. 2 semanas
• Combinación calcipotriol/betametasona pomada:
– Brote: 1 a/d 3 4 semanas.
– Continuidad: 1 a/d 3 2-3 veces 3 semana.
• Combinación corticoides/salicilatos.
• Corticoides potentes tópicos.
• Análogos de la vitamina D.
• Retinoides tópicos.
• Reductores.
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13. Psoriasis del cuero cabelludo
• Afecta a un 50-80% de los pacientes.
• Exploración: de pequeñas áreas
eritematosas a placas gruesas cubiertas
de escamas bien delimitadas.
• Localización: zona retroauricular, frente,
nuca, implantación del cuero cabelludo
y cejas.
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14. Aspectos clínicos de la
psoriasis del cuero cabelludo
Características:
• Mayor persistencia.
• Distribución difusa.
• Hiperqueratosis palpable.
• No causa alopecia.
Coexiste con lesiones de psoriasis en
otras áreas: rodillas, codos, uñas, etc.,
o de manera aislada.
Antecedentes familiares.
Confirmación por biopsia (?).
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15. Psoriasis del cuero cabelludo
Tratamiento tópico:
• Combinación calcipotriol/betametasona gel 1 a/d durante
4 semanas (52 semanas).
• Soluciones y espumas de corticoides tópicos solos
o combinados.
• Análogos de la vitamina D.
• Si hay hiperqueratosis, se debe tratar con ácido salicílico.
• Champús de alquitranes.
• Antralina.
• Champús de cinc y sulfuro de selenio.
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16. Psoriasis facial
• Emolientes.
• Corticoides tópicos de baja potencia.
• Inhibidores tópicos de la calcineurina (su uso todavía
no está aprobado en el tratamiento de la psoriasis).
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17. Psoriasis en flexuras o genitales
• Emolientes.
• Aguda: corticoides tópicos de baja potencia.
• Crónica: calcitriol.
Si hay candidiasis, tratarla
• Inhibidores tópicos de la calcineurina (su uso todavía
no está aprobado en el tratamiento de la psoriasis).
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18. Psoriasis ungueal
• > 50% de pacientes con psoriasis.
• Casi siempre en artritis psoriásica
(> 70%) y formas graves.
• Manos >> pies
(al contrario que onicomicosis).
No toda afectación de uñas es onicomicosis.
Sin embargo, los pacientes con psoriasis tienen
más onicomicosis.
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19. Psoriasis ungueal
Sugiere psoriasis ungueal:
• Depresiones puntiformes (peeting).
• Onicólisis distal (mancha de aceite).
• Hiperqueratosis subungueal.
• Onicodistrofia.
• Leuconiquia.
• Surcos transversales.
El tratamiento tópico suele ser ineficaz. Actualmente
se trata con derivados de vitaminas D y A (laca de
clobetasol propionato al 8%). Se ha demostrado
eficacia con tratamientos sistémicos como
ciclosporina o terapias biológicas.
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20. Psoriasis en gotas
• En pápulas diseminadas por todo
el tegumento.
• Es típica la erupción 15 días después
de una infección estreptocócica.
Afecta al tronco.
• Diagnóstico diferencial: varicela, liquen plano,
lúes secundaria, pitiriasis rosada, tiña corporis (pitiriasis versicolor).
Tratamiento:
• Si hay amigdalitis estreptocócica, tratar con antibiótico.
• Trataremos tópicamente si se cronifica esta psoriasis.
Muy eficaz UVA o, si se precisa, PUVA.
• Desaparece espontáneamente en 2 meses.
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21. Psoriasis invertida
• Placas de color rojo intenso, sin apenas
descamación.
• Grandes pliegues: axilas, ingles, submamario,
interglúteo.
• Muy bien delimitadas a diferencia de:
—Intertrigo imitativo/candidiásico.
—Dermatitis de contacto.
—Tiña crural.
Tratamiento:
• Corticoide tópico.
• Análogos vitamina D.
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22. Psoriasis pustulosa
generalizada y eritrodérmica
• Derivar al hospital.
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23. Tratamiento
• Informar sobre la no contagiosidad, la cronicidad del cuadro,
la evolución a brotes y la necesidad de tratamiento de los
episodios agudos e interbrotes (mantenimiento).
• Recomendar que se apliquen diariamente hidratantes para
mejorar la elasticidad de las placas, tomar el sol sin quemarse.
• Apoyo psicológico.
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24. Tratamiento de la psoriasis
Tópico Fototerapia Sistémico
• Corticoides • UVB • Metotrexato
• Análogos • Banda • Retinoides
vitamina D estrecha • Ciclosporina
– Análogos • PUVA • Biológicos
vitamina D
en combinación • Sol
• Alquitrán • Láser
• Ditranol
• Tazaroteno
Educación y soporte
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25. Tratamiento de la psoriasis
Psoriasis vulgar leve: inicio tratamiento
Combinaciones
Monoterapia combinaciones fijas
o fórmulas magistrales
Siempre
EMOLIENTES
Tratamiento mantenimiento: secuencial (rotacional, intermitente)
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26. Tratamiento de la psoriasis
Psoriasis vulgar leve: inicio tratamiento
• Corticoide + análogos vitamina D:
Combinaciones pomada en placas/gel: cuero cabelludo
combinaciones fijas
• Queratolíticos + corticoide
• Corticoide + tazaroteno
Combinaciones
fórmulas magistrales
• Corticoide + brea de hulla
Tratamiento mantenimiento: secuencial (rotacional, intermitente)
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27. Psoriasis leve
Deben utilizarse tratamientos tópicos en psoriasis leve
en Atención Primaria:
• Emolientes: 2-3 a/d.
• Queratolíticos: vaselina salicílica 2-5%, urea, ácido láctico: 1 a/d.
• Corticoides tópicos: 1 a/12 h mantenimiento 1 a/2-3 v/semana.
—Potencia media o alta:
• Piel sin pelo: betametasona 0,05-1%, mometasona, clobetasol, etc.
• Palmas, plantas, codos y rodillas: betametasona 0,05%.
—Potencia baja:
• Cara, pliegues y genitales: hidrocortisona 0,05-1%.
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28. Psoriasis leve
• Análogos de la vitamina D: tacalcitol 1 a/d (si cara-pliegues),
calcitriol 2 a/d (si cara-pliegues) y calcipotriol 1-2 a/d.
• Combinación calcipotriol/betametasona:
– Psoriasis en placas (pomada):
• Brote: 1 a/d 3 4 semanas.
• Continuidad: 1 a/d 3 2-3 veces 3 semana.
– Psoriasis cuero cabelludo (gel):
• Exacerbación: 1 a/d 3 4 semanas.
• Seguimiento: 1 a/d 3 2-3 veces 3 semana.
• Retinoides: tazaroteno gel: 1 a/noche máximo 3 meses,
sólo sobre las áreas afectadas (no tocar piel sana).
• Reductores: alquitrán ditranol o antralina: 1 a/día, inicialmente
30 minutos a días alternos, aumentando duración y frecuencia
según la tolerancia del paciente.
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29. Criterios de derivación a dermatología
• Dudas para la confirmación diagnóstica.
• Psoriasis localizada resistente a terapia tópica.
• Formas clínicas que requieren otros tratamientos.
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30. Nociones del tratamiento tópico
Según la localización de la lesión
Cuero cabelludo Lociones, geles
Pliegues Cremas, polvos, pastas
Cara Cremas, lociones
Palmas y plantas Pomadas, ungüentos
Excipiente adhesivo oral, locutorio,
Mucosa oral
comprimidos bucales
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31. Nociones del tratamiento tópico
• Aplicar el gel antes de acostarse, dejar actuar toda la noche
y retirar mediante lavado por la mañana.
• Aplicaciones:
—Peine el pelo en seco para retirar las escamas sueltas.
—Agite el frasco del gel antes de su uso. Separe el pelo
según rayas y aplique el gel sobre las zonas afectadas
del cuero cabelludo. Incline la cabeza para evitar que
se resbale por la cara.
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32. Nociones del tratamiento tópico
• Masaje:
—Aplique gel con la yema de sus dedos en el área afectada
y masajee cuidadosamente.
—No ponga un vendaje, ni cubra o envuelva el área de piel
tratada.
—Después de aplicar el producto, lávese bien las manos.
• Lavado:
—Aplique un champú suave en el pelo seco, especialmente
en aquellas zonas donde se ha aplicado el gel.
—Deje actuar el champú sobre el cuero cabelludo durante
un par de minutos antes de proceder al lavado.
—Lávese el pelo de la forma habitual.
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33. ¿Preguntas?
www.psorinfo.es
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