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Renato Bonarriba Beltrán
(R4 MFyC)
C.S Son Serra-La Vileta
(Palma de Mallorca) 22/05/13
PSORIASIS
DEFINICIÓN
• La psoriasis es una enfermedad cutánea
inflamatoria, autoinmunitaria, crónica y
recidivante que cursa a brotes irregulares de
intensidad variable, que se caracteriza por la
presencia de lesiones de tipo placa eritemato-
descamativa, bien delimitadas.
Gudjonsson J, Elder J. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, editors. Fitzpatrick´s
Dermatology in General Medicine. New York: Mc Graw Hill; 2008. p. 169-93
EPIDEMIOLOGÍA
•  Afecta 1-3% de la población mundial
•  Prevalencia en España: Del 1,43 % de población general.
•  Edad aparición: Bimodal
•  16-22 años: familiar 1er grado afectado, mayor severidad
•  57-60 años
•  Género : M = F
•  Entre el 85 y el 90% de los casos de psoriasis comprenden la
del tipo vulgar.
Raychaudhuri SP, Farber EM: The prevalence of psoriasis in the world. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001, 15:16–17.
ETIOPATOGENIA
Predisposición genética:
•  Riesgo padecer psoriasis:
•  14% : un padre afectado
•  41%: ambos padres afectados
•  6%: un hermano afectado
•  2%: sin antecedentes familiares
•  Brandrup et al: rango de concordancia para gemelos
monocigotos 70% , para gemelos dicigotos 20%
•  19 loci relacionados: PSORS-1 (+++)
Brandrup F, Holm N, Grunnet N, Henningsen K, Hansen H. Psoriasis in monozygotic twins:
variations in expression in individuals with identical genetic constitution. Acta Derm Venereol.
1982;62:229-36.
ETIOPATOGENIA
TRAUMATISMOS EXTERNOS
* Fenómeno de
Koebner
INFECCIONES
*Estreptococos
* Estafilococos
* VIH
* Cándida.
FÁRMACOS
* Litio
*β-bloqu
*Antipalúd
* AINEs
*Corticoides
FACTORES PSICÓGENOS Y CLIMA
*Exposición
solar
* Estrés
FACT. METABÓLICOS Y
ENDOCRINOS
*Hipocalcemia
* Obesidad
* Alcoholismo
* Tabaquismo
* Diálisis
* Pubertad y
Menopausia
TRAUMA
Psoriasis en sitio de trauma: físico, químico,
eléctrico, quirúrgico, inflamatorio.
INFECCIONES
Infección por
estreptococo
betahemolítico del
grupo A,
Staphylococcus
aureus, Candida
albicans y VIH.
FÁRMACOS
Sales de litio, antipalúdicos, b-bloqueadores,
AINES, IECA, corticoides.
Exposición solar
•  Generalmente beneficioso
•  Minoría: Exacerbante
•  Prevalencia fotosensibilidad en
psoriasis: 5.5%
•  Mujer, HLA-Cw6, edad
aparición temprana
ESTRÉS
Exacerbación: liberación
extraneural en piel de
sustancia P degranulación de
mastocitos (mediadores
inflamatorios), proliferación de
linfocitos T y síntesis de ADN
por los queratinocitos.
FACTORES METABÓLICOS
•  Embarazo:
•  Mejoría: 40%
•  Empeoramiento: 14%
(psoriasis pustular
generalizada)
•  Postparto (3 meses):
•  Mejoría:10%
•  Empeoramiento:50%
•  Hipocalcemia
FACTORES METABÓLICOS
•  Obesidad:
•  Herron et al: prevalencia de obesidad en pacientes con psoriasis
vs población general (34% vs 18%, p<0.01)
•  Estado proinflamatorio común: comparten mediadores
inflamatorios similiares, adipocítico y psoriásico (adipocito y
macrófago respectivamente) los cuales derivan de un mismo
origen mesotelial.
•  Obesidad potencia efecto inflamatorio de la psoriasis y viceversa
Síndrome Metabólico
Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006;55:829-35.
ALCOHOL
• Factor exacerbante
• Mayor extensión
• Baja adherencia y
resistencia a tratamiento
• Abstinencia: Remisión
HÁBITO TABÁQUICO
•  Riesgo de padecer psoriasis es mayor en fumadores
activos en comparación con aquellos que nunca
habían fumado.
•  Forma pustular: pustulosis palmoplantar (mujeres)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Lesión elemental:
Pápula eritemato-
escamosa
Delimitadas y de
bordes nítidos
Escamas plateada,
brillantes no
cohesivas
Localización
preferente: superficies
extensoras, simétricas
Por debajo de las
escamas : piel con
eritema brillante y
homogéneo
Lesiones de tamaño
variable
Actividad variable
Pápulas o placas bien delimitadas,, recubiertas de escamas
brillantes, plateadas o ligeramente opalescentes.
Cuando remiten no dejan cicatrices;
A veces estas placas se extienden y se unen formando
grandes placas de forma anular.
Características Clínicas: lesiones
Generalmente no causan prurito
El tamaño de las lesiones es muy variable
Los sitios predilectos de localización de las lesiones
son los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y la
región lumbosacra.
La psoriasis afecta en forma característica el cuero cabelludo, extremidades en sus
superficies extensoras como los codos y las rodillas, tronco, glúteos
también en las uñas, cejas, axilas, región ano- genital. En ocasiones es generalizada.
Codos 70,2%
Rodillas 50%
Cuero cabelludo 36,5%
Piernas 35,7%
Tronco 32,5%
Brazos 28,2%
Región sacra 14,7%
Características Clínicas: distribución
•  Raspado metódico de Brocq:
1.  Signo de la mancha de cera: Desprendimiento de escamas
2.  Membrana de Duncan-Buckley: membrana epidérmica
3.  Signo de Auspitz: punteado hemorrágico debido a la rotura de los
capilares de las papilas dérmicas
Signo de la mancha de cera
Membrana de Duncan-Buckley
Signo de Auspitz
VARIANTES CLÍNICAS
PSORIASIS EN
PLACAS
PSORIASIS EN
GOTAS
PSORIASIS
PUSTULOSA
PSORIASIS
INVERTIDA
PSORIASIS
ERITRODÉRMICA
PSORIASIS
UNGUEAL
Psoriasis
Rupioide
Artropatía
psoriásica
Psoriasis de
mucosasSebo-psoriasis
PSORIASIS EN PLACAS
PSORIASIS GUTTATA
PSORIASIS INVERTIDAPSORIASIS INVERTIDA
PSORIASIS ERITRODERMICA
PSORIASIS PUSTULOSA
PSORIASIS PUSTULOSA
Psoriasis pustulosa localizada
•  Pustulosis palmoplantar
•  Acrodermatitis continua de Hallopeau
•  Pustulosis localizada (no palmas ni plantas)
Psoriasis pustulosa generalizada
•  Aguda
•  Del embarazo
•  Infantil y juvenil
•  Circinada
PSORIASIS UNGUEAL
PITTING
ONICOLISIS
LEUCONIQUIA
HIPERQUERATOSIS
HEMORRAGIA EN
ASTILLA
PSORIASIS DE MUCOSAS
GLOSITIS
GEOGRAFICA
LENGUA GEOGRAFICA
ARTRITIS PSORIASICA
ARTROPATÍAPSORIÁSICA
Diferentes patrones:
•  Oligoartritis asimétrica
•  Poliartritis simétrica parecida a artritis reumatoide
•  Artritis mutilante
Características generales
•  Rigidez matutina
•  Afectación ungueal
•  Dolor articular
•  Dactilitis (dedos en salchicha)
OLIGOARTRITIS
ASIMÉTRICA
PERIFÉRICA
ARTRITIS MUTILANTE
PSORIASIS
Evaluar:
Piel
Uñas
Comorbilidades
IMC
Circunferencia
cintura
Mucosa oral
Articulaciones
Glucosa basal y
p.lipídico
TA
Fototerapia
UVB
Banda
estrecha
PUVA
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Sistémico
Metotrexato
Retinoides
Ciclosporina
Biológicos
Tópico
Corticoides
tópicos
Anal. vit D
Alquitrán
Ditranol
Tazaroteno
Educación y soporte
Tratamiento
Josep Manel Casanova, Verónica Sanmartín, Xavier Soria, Marta Ferran, Ramon M. Pujol y Miquel Ribera.
Tratamiento tópico de la psoriasis. Piel. 2009;24(10):557-68
q  Se utilizan según su potencia en las
diferentes áreas corporales.
q  La potencia guarda relación con el
grupo de corticoide, su
concentración y con el vehículo
utilizado.
q  Los de mayor potencia se
recomiendan para uso en palmas y
plantas, los de moderada potencia,
para tronco y extremidades, y los de
baja potencia, para cara, genitales y
pliegues.
Tratamiento (fase de inducción)
•  Fármaco de elección para la inducción: betametasona al 0,05-0,1 %.
Se aplicará cada 12 horas durante 3-4 semanas hasta el “blanqueo” de
las lesiones (grado de recomendación A).
•  Alternativa a los esteroides: usar análogos de la vitamina D como
calcipotriol al 0,005 %, en 2 aplicaciones/día, con una duración
máxima de 4 semanas (grado de recomendación B).
•  Tratamiento combinado (grado de recomendación B):
•  Betametasona 2 aplic./día + calcipotriol 1 aplic./día hasta blanquear las
lesiones (duración máxima de 3-4 semanas).
•  Tazaroteno por la mañana y betametasona por la noche, alternando con
tazaroteno un día y betametasona el otro
Tratamiento (fase de mantenimiento)
•  Fármaco de elección de mantenimiento tras la remisión:
betametasona al 0,05-0,1 % en dosis de mantenimiento cada
48-72 horas (grado de recomendación A).
•  Calcipotriol solo de forma continua o en combinación con
corticoides durante el fin de semana.
•  Otra opción sería calcipotriol 2 aplic./día de lunes a viernes y
betametasona 2 aplic./día el sábado y domingo.
Otras presentaciones
• Psoriasis del cuero cabelludo:
El tratamiento de inducción:
•  Corticoides (betametasona al 0,1 %) en solución o champú durante 4
semanas, o
• Asociación de corticoides/calcipotriol en gel o solución (grado de
recomendación A). Es muy útil como tratamiento de mantenimiento
(2-3 veces por semana) para conseguir el control de la enfermedad
(grado de recomendación A).
• Usar previamente queratolíticos (ácido salicílico al 5-10 %) para
descostrar y permitir la acción del fármaco.
Conclusiones
§  El tratamiento de la psoriasis debe ser individualizado en función
de la forma clínica , localización y extensión de las lesiones .
§  La psoriasis en su forma leve , será tributaria de tratamiento
tópico que constará de una fase de inducción y otra de
mantenimiento.
§  En zonas de piel fina (cara, pliegues) el riesgo de atrofia cutánea
por corticoides tópicos es mayor, por lo que deben usarse
potencias bajas y excipientes no grasos (emulsión, crema) durante
pocos días.
Conclusiones
§ La artritis psoriásica se asocia a daño articular precoz y ante la
sospecha diagnóstica se debe acompañar de una derivación
urgente/preferente al reumatólogo.
§ Estudios epidemiológicos establecen la asociación entre
Psoriasis moderada-severa con obesidad, síndrome metabólico y
riesgo cardiovascular.
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  • 1. Renato Bonarriba Beltrán (R4 MFyC) C.S Son Serra-La Vileta (Palma de Mallorca) 22/05/13 PSORIASIS
  • 2. DEFINICIÓN • La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria, autoinmunitaria, crónica y recidivante que cursa a brotes irregulares de intensidad variable, que se caracteriza por la presencia de lesiones de tipo placa eritemato- descamativa, bien delimitadas. Gudjonsson J, Elder J. Psoriasis. In: Wolff K, Goldsmith S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, editors. Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine. New York: Mc Graw Hill; 2008. p. 169-93
  • 3. EPIDEMIOLOGÍA •  Afecta 1-3% de la población mundial •  Prevalencia en España: Del 1,43 % de población general. •  Edad aparición: Bimodal •  16-22 años: familiar 1er grado afectado, mayor severidad •  57-60 años •  Género : M = F •  Entre el 85 y el 90% de los casos de psoriasis comprenden la del tipo vulgar. Raychaudhuri SP, Farber EM: The prevalence of psoriasis in the world. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001, 15:16–17.
  • 4. ETIOPATOGENIA Predisposición genética: •  Riesgo padecer psoriasis: •  14% : un padre afectado •  41%: ambos padres afectados •  6%: un hermano afectado •  2%: sin antecedentes familiares •  Brandrup et al: rango de concordancia para gemelos monocigotos 70% , para gemelos dicigotos 20% •  19 loci relacionados: PSORS-1 (+++) Brandrup F, Holm N, Grunnet N, Henningsen K, Hansen H. Psoriasis in monozygotic twins: variations in expression in individuals with identical genetic constitution. Acta Derm Venereol. 1982;62:229-36.
  • 5. ETIOPATOGENIA TRAUMATISMOS EXTERNOS * Fenómeno de Koebner INFECCIONES *Estreptococos * Estafilococos * VIH * Cándida. FÁRMACOS * Litio *β-bloqu *Antipalúd * AINEs *Corticoides FACTORES PSICÓGENOS Y CLIMA *Exposición solar * Estrés FACT. METABÓLICOS Y ENDOCRINOS *Hipocalcemia * Obesidad * Alcoholismo * Tabaquismo * Diálisis * Pubertad y Menopausia
  • 6. TRAUMA Psoriasis en sitio de trauma: físico, químico, eléctrico, quirúrgico, inflamatorio.
  • 7. INFECCIONES Infección por estreptococo betahemolítico del grupo A, Staphylococcus aureus, Candida albicans y VIH.
  • 8. FÁRMACOS Sales de litio, antipalúdicos, b-bloqueadores, AINES, IECA, corticoides.
  • 9. Exposición solar •  Generalmente beneficioso •  Minoría: Exacerbante •  Prevalencia fotosensibilidad en psoriasis: 5.5% •  Mujer, HLA-Cw6, edad aparición temprana
  • 10. ESTRÉS Exacerbación: liberación extraneural en piel de sustancia P degranulación de mastocitos (mediadores inflamatorios), proliferación de linfocitos T y síntesis de ADN por los queratinocitos.
  • 11. FACTORES METABÓLICOS •  Embarazo: •  Mejoría: 40% •  Empeoramiento: 14% (psoriasis pustular generalizada) •  Postparto (3 meses): •  Mejoría:10% •  Empeoramiento:50% •  Hipocalcemia
  • 12. FACTORES METABÓLICOS •  Obesidad: •  Herron et al: prevalencia de obesidad en pacientes con psoriasis vs población general (34% vs 18%, p<0.01) •  Estado proinflamatorio común: comparten mediadores inflamatorios similiares, adipocítico y psoriásico (adipocito y macrófago respectivamente) los cuales derivan de un mismo origen mesotelial. •  Obesidad potencia efecto inflamatorio de la psoriasis y viceversa
  • 13. Síndrome Metabólico Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006;55:829-35.
  • 14. ALCOHOL • Factor exacerbante • Mayor extensión • Baja adherencia y resistencia a tratamiento • Abstinencia: Remisión
  • 15. HÁBITO TABÁQUICO •  Riesgo de padecer psoriasis es mayor en fumadores activos en comparación con aquellos que nunca habían fumado. •  Forma pustular: pustulosis palmoplantar (mujeres)
  • 16.
  • 18. Lesión elemental: Pápula eritemato- escamosa Delimitadas y de bordes nítidos Escamas plateada, brillantes no cohesivas Localización preferente: superficies extensoras, simétricas Por debajo de las escamas : piel con eritema brillante y homogéneo Lesiones de tamaño variable Actividad variable
  • 19. Pápulas o placas bien delimitadas,, recubiertas de escamas brillantes, plateadas o ligeramente opalescentes. Cuando remiten no dejan cicatrices; A veces estas placas se extienden y se unen formando grandes placas de forma anular. Características Clínicas: lesiones Generalmente no causan prurito El tamaño de las lesiones es muy variable Los sitios predilectos de localización de las lesiones son los codos, las rodillas, el cuero cabelludo y la región lumbosacra.
  • 20. La psoriasis afecta en forma característica el cuero cabelludo, extremidades en sus superficies extensoras como los codos y las rodillas, tronco, glúteos también en las uñas, cejas, axilas, región ano- genital. En ocasiones es generalizada. Codos 70,2% Rodillas 50% Cuero cabelludo 36,5% Piernas 35,7% Tronco 32,5% Brazos 28,2% Región sacra 14,7% Características Clínicas: distribución
  • 21. •  Raspado metódico de Brocq: 1.  Signo de la mancha de cera: Desprendimiento de escamas 2.  Membrana de Duncan-Buckley: membrana epidérmica 3.  Signo de Auspitz: punteado hemorrágico debido a la rotura de los capilares de las papilas dérmicas
  • 22. Signo de la mancha de cera Membrana de Duncan-Buckley Signo de Auspitz
  • 27.
  • 28.
  • 30.
  • 32.
  • 34.
  • 36. PSORIASIS PUSTULOSA Psoriasis pustulosa localizada •  Pustulosis palmoplantar •  Acrodermatitis continua de Hallopeau •  Pustulosis localizada (no palmas ni plantas) Psoriasis pustulosa generalizada •  Aguda •  Del embarazo •  Infantil y juvenil •  Circinada
  • 37.
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 48. ARTROPATÍAPSORIÁSICA Diferentes patrones: •  Oligoartritis asimétrica •  Poliartritis simétrica parecida a artritis reumatoide •  Artritis mutilante Características generales •  Rigidez matutina •  Afectación ungueal •  Dolor articular •  Dactilitis (dedos en salchicha)
  • 51.
  • 54. Josep Manel Casanova, Verónica Sanmartín, Xavier Soria, Marta Ferran, Ramon M. Pujol y Miquel Ribera. Tratamiento tópico de la psoriasis. Piel. 2009;24(10):557-68 q  Se utilizan según su potencia en las diferentes áreas corporales. q  La potencia guarda relación con el grupo de corticoide, su concentración y con el vehículo utilizado. q  Los de mayor potencia se recomiendan para uso en palmas y plantas, los de moderada potencia, para tronco y extremidades, y los de baja potencia, para cara, genitales y pliegues.
  • 55. Tratamiento (fase de inducción) •  Fármaco de elección para la inducción: betametasona al 0,05-0,1 %. Se aplicará cada 12 horas durante 3-4 semanas hasta el “blanqueo” de las lesiones (grado de recomendación A). •  Alternativa a los esteroides: usar análogos de la vitamina D como calcipotriol al 0,005 %, en 2 aplicaciones/día, con una duración máxima de 4 semanas (grado de recomendación B). •  Tratamiento combinado (grado de recomendación B): •  Betametasona 2 aplic./día + calcipotriol 1 aplic./día hasta blanquear las lesiones (duración máxima de 3-4 semanas). •  Tazaroteno por la mañana y betametasona por la noche, alternando con tazaroteno un día y betametasona el otro
  • 56. Tratamiento (fase de mantenimiento) •  Fármaco de elección de mantenimiento tras la remisión: betametasona al 0,05-0,1 % en dosis de mantenimiento cada 48-72 horas (grado de recomendación A). •  Calcipotriol solo de forma continua o en combinación con corticoides durante el fin de semana. •  Otra opción sería calcipotriol 2 aplic./día de lunes a viernes y betametasona 2 aplic./día el sábado y domingo.
  • 57. Otras presentaciones • Psoriasis del cuero cabelludo: El tratamiento de inducción: •  Corticoides (betametasona al 0,1 %) en solución o champú durante 4 semanas, o • Asociación de corticoides/calcipotriol en gel o solución (grado de recomendación A). Es muy útil como tratamiento de mantenimiento (2-3 veces por semana) para conseguir el control de la enfermedad (grado de recomendación A). • Usar previamente queratolíticos (ácido salicílico al 5-10 %) para descostrar y permitir la acción del fármaco.
  • 58.
  • 59. Conclusiones §  El tratamiento de la psoriasis debe ser individualizado en función de la forma clínica , localización y extensión de las lesiones . §  La psoriasis en su forma leve , será tributaria de tratamiento tópico que constará de una fase de inducción y otra de mantenimiento. §  En zonas de piel fina (cara, pliegues) el riesgo de atrofia cutánea por corticoides tópicos es mayor, por lo que deben usarse potencias bajas y excipientes no grasos (emulsión, crema) durante pocos días.
  • 60. Conclusiones § La artritis psoriásica se asocia a daño articular precoz y ante la sospecha diagnóstica se debe acompañar de una derivación urgente/preferente al reumatólogo. § Estudios epidemiológicos establecen la asociación entre Psoriasis moderada-severa con obesidad, síndrome metabólico y riesgo cardiovascular.