Endocarditis infecciosaa
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La endocarditis infecciosa es una enfermedad destructiva del endocardio que puede comprometer múltiples sistemas del cuerpo. Se presenta aguda o crónicamente y puede ser causada por estafilococos u otros gérmenes. Requiere tratamiento antibiótico prolongado y en ocasiones cirugía. El pronóstico depende del germen causante, la válvula afectada y la presencia de complicaciones.
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- 2. DEFINICIÓN Enfermedad destructiva Múltiples Mx Clínicas Naturaleza cambiante Compromiso cardiovascular Orgánica multisistémica. Endocardio – generalizado –pancarditis. Aguda - Crónica. Mx clínicas extracárdiacas.
- 3. Epidemiología • 3 – 9 CASOS X 100.000 • Años 70: 3,5/100.000 hab. Actual: 6,8/100.000 hab. • Colombia: 2,5/100.000 hab. 150 – 200/100.000 hab – Droga. E.V. • H:M 2:1 Con edad de presentación relativa. • Altas tasas en: Valv protésicas DIC En niños: cardiopatías congénitas Historia de EI Otros factores: ER, edad, VIH, DM, hemodiálisis Drogas IV 1/3 casos asociados a los cuidados de la salud
- 4. ETIOLOGÍA • Lesión: Vegetación – Adherencia de microorganismos. • Estreptococo y Estafilococo 80% • Estafilococo el mas frecuente en EI asociada a los cuidados de la salud • Estreptococo oral ha disminuido en países desarrollados • casos de EI con cultivos negativos (10%) - (gérmenes fastidiosos) • Bartonella, Brucella, Coxiella b., HACEK
- 6. FACTORES DE RIESGO Enfermedad valvular Enfermedad estructural Cardiopatía congénita Válvula protésica Dispositivo intravascular Hemodiálisis HIV Edad > 60 años Sexo masculino Uso de drogas inyectadas. Higiene dental
- 7. Patogénesis Lesión endotelial- Deposito Bacteremia Adherencia – vegetación y perforación ETNB
- 8. Pronostico • Mortalidad intrahospitalaria 15-22% • Por streptococos susceptibles a la penicilina (estreptococos A, neumococos) suele poder tratarse eficazmente y con rapidez • Por estafilococos, el tratamiento es muy lento. • Empeora con: insuficiencia cardiaca, infección de la válvula aórtica o varias válvulas, depósitos de coágulos sanguíneos dilatados o tras cirugías de sustitución de válvulas
- 9. Criterios para el Diagnóstico
- 10. Criterios para el Diagnóstico
- 11. Diagnóstico
- 12. Diagnóstico Manifestaciones perifericas • Hemorragia en astilla 8% • Nodos de Osler • Machas de Roth 5% • Lesiones de Janeway 5% • Hemorragia conjuntival 5% Manifestaciones sistemicas • Hematuria 25% • Glomerulnefritis • Esplenomegalia 11% • Astenia, adinamia, anorexia, deterioro del estado general, otro. Fiebre(80%) +Soplo (48%)
- 13. MANCHAS DE ROTH HEMORRAGIAS EN ASTILLA HEMORRAGIAS CONJUNTIVALES LESIONES DE JANEWAY NODOS DE OSLER
- 14. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO • Anemia • Leucocitosis. • VSG • Proteína C reactiva- PCR • Uroanálisis ECOCARDIOGRAMA ETE Seguro, más sensible (90%). Especificidad: 94%. Permite: • Ver vegetaciones Estudiar disfunción valvular y su mecanismo- Abscesos Fístulas intracardiacas Repercusión cardiaca de la infección. Tamaño y función ventricular. ETT • No invasivo, muy específico (98%), y sensible (65%).
- 15. Complicaciones • Complicaciones cerebrales son las mas severas • Mas ftes las extra cardiacas (15-20%) • Stroke • Embolismos • Aneurismas micóticas • Abscesos cerebrales • Meningitis
- 17. Antibioticoterapia • EI de valvula nativa: 2 a 6 semanas ( Estrepto suceptible - enterococo) • EI val proteisca: 6 semanas, siempre incluir rifampicina (estafilicoco) • Si paciente se realiza Cx de reemplazo val debe continuar manejo de EI inicial para val nativa y no debería ser cambiado • Si cultivo de val positivo, se debe iniciar nuevo ciclo completo de AB
- 18. Antibiotico Duracion Ampicilina sulbactam O Amoxacilina calvulanato MAS Gentamicina Alergico a b-lactamico Vacomicina MAS Cipofloxacina MAS Gentamicina 4-6 semanas 4-6 semanas Tratamiento empírico en válvula nativa ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN Ampicilina Sulbactam ó Amoxacilina clavulanato + Gentamicina Alérgico a B– lactamico Vancomicina + Ciprofloxacina + Gentamicina 12g/día IV en 4 dosis 12g/día IV en 4 dosis 3 mg/kg/día IV o IM en 2 ó 3 dosis 30 mg/kg/día IV en 2 dosis 3 mg/kg/día IV o IM en 2 ó 3 dosis 800 mg/día IV en 2 dosis 4 a 6 sem 4 a 6 sem
- 19. Antibiotico Duracion Si cx < a 12 meses: Vacomicina MAS Gentamicina MAS Rifampicina Si cx > a 12 meses Tto igual a Valvula Nativa 6 semanas 2 semanas 6 semanas Tratamiento empírico en válvula protésica ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN Si Cx < a 12 meses Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina Si Cx > a 12 meses Tto igual a Válvula Nativa 30 mg/kg/día IV en 2 dosis 3 mg/kg/día IV o IM en 2 ó 3 dosis 200 mg/día oral en 2 dosis 6 sem 2 sem 6 sem
- 20. Tratamiento endocarditis por Estafilococo ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN Meticilino sensible en válvula nativa Oxacilina + Gentamicina Meticilino resistente válvula nativa Vancomicina + Gentamicina 12 g/día IV en 4-6 dosis 3 mg/kg/día IV o IM en 2 ó 3 dosis 30 mg /kg/día IV en 2 dosis 3 mg/kg/día IV o IM en 2 ó 3 dosis 4 a 6 sem 3-5 días 4 a 6 sem 3-5 días
- 21. Tratamiento endocarditis por Estafilococo ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN Meticilino sensible en válvula prostética Oxacilina + Gentamicina + Rifampicina Meticilino resistente válvula prostética Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina 12 g/día IV en 4-6 dosis 3 mg/kg/día IV o IM en 2 ó 3 dosis 1200 mg/día IV u oral en 2 dosis 30 mg/kg/día IV en 2 dosis 3 mg/kg/día IV o IM en 2 ó 3 dosis 1200 mg/día IV u oral en 2 dosis > 6 sem 2 sem > 6 sem > 6 sem 2 sem > 6 sem
- 22. Tratamiento endocarditis por Estreptococo oral o Estreptococo D ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN Penicilina G ó Amoxicilina ó Ceftriaxona y/o Gentamicina Alérgico a B- lactamicos Vancomicina 12-18 millones U/día IV en 6 dosis 100-200 mg/kg/día IV en 4-6 dosis 2 gr/día IV o IM en 1 dosis 3 mg/kg/día IV o IM en 1 dosis 30 mg/kg/día en 2 dosis 4 sem 4 sem 4 sem 2 sem 4 sem
- 23. Tratamiento endocarditis por Enterococo ANTIBIOTICO DOSIS DURACIÓN Amoxacilina + Gentaniicina Ó Vacomicina + Gentamicina 200 mg/kg/día en 4-6 dosis 3 mg/kg/día IV o IM en 2 ó 3 dosis 30 mg /kg/día IV en 2 dosis. 3 mg/kg/día IV o IM en 2 ó 3 dosis 4-6 semanas 6 semanas
- 24. Indicaciones quirúrgicas INDICACIÓN TIEMPO FALLA CARDIACA • Insf aortica o mitral severa y/o obstrucción y edema pulmonar refractario – shock cardiogénico • Endocarditis mitral o aortica con fistula a pericardio + edema pulmonar refractario INFECCION NO CONTROLADA • Fiebre persistente con hemocutivos positivos > 7 días • Absceso, Fistula, falsa aneurisma, dehiscencia de prótesis valvular PREVENCION EMBOLISMO • Vegetación > de 10 mm + falla cardiaca o episodios embólicos • Vegetación aislada > de 15 mm Emergencia < 24 hs Emergencia < 24 hs Urgente En pocos días Urgente En pocos días N Engl J Med 368;15 april 11, 2013
- 25. Profilaxis • Pacientes con prótesis valvular • antecdente de EI • C. congénita cianosante no reparada N Engl J Med 368;15 april 11, 2013 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline
- 26. ¡GRACIAS!
Notas del editor
- HACEK group (haemophilus species, Aggregatibacter [formerly Actinobacillus] actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella kingae), and Tropheryma whipplei
- Mas de la mitad de de los pacientes que desarrollan endocarditis infecciosa tienen mas de 60 años. Como ya mencione la edad media de aparición de la EI se ha incrementado en los últimos 40 años debido a la disminución de la importancia de la cardiopatía reumática, la proporción en ascenso de la población anciana, y estos pacientes son los mas propensos a sufrir de de valvulopatia degenerativa y necesitar reemplazo valvular. Los factores de riesgo relacionados con el uso de drogas es la inoculación de bacterias propias de la piel en el torrente sanguíneo. A dmeas algunas drogas pueden inducir daño valvular endotelial y predisponer a infecciones. La pobre higiene dental se presume que es un factor de riesgo para la EI debido a patógenos orales,
- HACEK group (haemophilus species, Aggregatibacter [formerly Actinobacillus] actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella kingae), and Tropheryma whipplei
- aumneto de vsg, pcr 2/3 casos leucocitosis y anemia 50%