Quemaduras Actualizada Ped

HUNIADES URBINA-MEDINA,MD, Ph.D.
PEDIATRA INTENSIVISTA
Hospital de Niños “J. M. de los Ríos”
Hospital Ortopédico Infantil
Quemaduras: una visión integral

La OMS estima que 322.000 personas mueren cada año por
quemaduras en incendios.
Esta cifra podría ser aún mayor porque se carece de
estadísticas válidas de países en desarrollo, donde se
producen más del 95% de estas muertes.
La alta densidad poblacional, el analfabetismo, la pobreza y
los métodos inseguros para cocinar contribuyen a esta
mayor incidencia.
Estadísticas mundiales
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Epidemiología. Semana 25, 2014.
http://www.dgepi.salud.gob.mx

Lesión producida por un agente que produce o conduce
calor y que lesiona la piel y otras estructuras
Quemadura
SCQ > 15% niños pequeños se considera Gran Quemado
> 20 % SCQ niños mayores y adolescentes

Etiologìa
Fuego directo
Escaldaduras
Eléctricas
Químicas
Rayos

fuente: utip
dpto. estadística, hjrm.
Quemaduras por grupo de edad
UTIP Hospital de Niños JMR, 2000-2020
59%
20%
9% 12%

Fuente: UTIP
Dpto. Estadística, HJRM.
Lugar de ocurrencia de las quemaduras
UTIP Hospital de Niños JMR 2000-2020
9 %
91%

Fuente: UTIP
Quemaduras en el hogar
62%
8%
4%
3% 23%

Fuente: UTIP
Agentes causales
64%
25%
4% 7%

ASPECTO TRIDIMENSIONAL DE LA QUEMADURA
ZONA DE COAGULACIÓN
ZONA DE ESTASIS.
ZONA DE HIPEREMIA.

Histaminas
Serotoninas
Kininas
Radicales libres de
oxígeno
Peroxidasas lípidas
Productos del ácido
araquidónico:
tromboxanos,
prostaciclina y
prostaglandinas E y F2
Lipooxigenasa,
leucotrienosB4,C4, D4,
E4.
FNT α
Fisiopatologìa

Alteraciones sistémicas
Neurológicas
Cardiovasculares
Pulmonares
Renales
Gastrointestinales
Coagulación
Inmunológicas
Hematológicas
Homeostasis
Youn YK, LaLonde C, Demling R: The role of mediators in the response to thermal injury. World J.
Surg.16(1),30-36 (1992).

Clasificación acorde a la profundidad
Eritema simple (primer grado)
Espesor parcial superficial (2º grado)
Espesor parcial profundo (3º grado)
Espesor total (4º grado)
Potenza B, Wilson WC, Greenberg M, Wong L, Dunkelman A, Tenenhaus M. Burn Injuries. In: Wilson WC,
Grande Ch, Hoyt DB. Trauma. 1ª. Ed. Editorial Informa Healthcare USA, Inc 2007:645-683.

TEJIDO
SUBCUTÁNEO
E.P.S
.
E.P.P. E.T.
DERMIS
RETICULAR
DERMIS PAPILAR
EPIDERMIS

Clasificación de las quemaduras

LEVE MODERADA GRAVE
ES 50-75% > 75 %
EP <15 % 15-30 % > 30%
ET <2 % 2-5- % > 5%
AREAS
CRITICAS
CIRCUNFERENCIALES SI
EDAD ----- ----- < 2 > 60
ALTO VOLTAJE NO LESIÒN QUEMADURA
INH. HUMO NO SOSPECHA CONOCIDA
OTRAS
PATOLOGIAS
NO ENF CONCOMITANTES LESIONES
ASOCIADAS
Clasificación AAQ
American Burn Association

CLASIFICACIÓN DE LUND-BROWDER MODIFICADA
PARA DETERMINAR EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA

Regla de los 9 Wallace
> 9 años
Pham TN, Cancio LC, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock
resuscitation. J. Burn Care Res 2008;29(1:,257-266

Conducta de urgencia
Evitar confusión – Pedir ayuda
Desnudar al paciente
Revisión primaria
A – B – C – D - E

Conducta de urgencia
Inserción de sondas-Catéteres
Analgesia – Sedación -- Antibióticos
Fluidoterapia
Laboratorio - Terapia antitetánica

Fluidoterapia
Objetivo: Mantener gasto Urinario
< 30 Kg: 1- 2 cc/Kg/h
> 30 Kg: 0,5 – 1 ml/k/h
1eras 24 horas: (RL 5000 cc/mt2 SCQ) + (2000 cc/mt2 SCT)
2das 24 horas: (4000cc/mt2 SCQ) + (1500 cc/mt2 SCT)
Fórmula de Galveston (Carvajal)
(Solución Única)

Fluidoterapia
Coloides: posterior a 8 horas
0,5 cc/kg. x % qx.
Soluciones hipertónicas:
240 – 300 meq/lt.
Alderson p, Bunn f, Lefebvre c et al.: human albumin solution for resuscitation and volume expansion in
critically ill patients. Cochrane database syst. rev.(4),cd001208 (2004).

Fluidoterapia
Alderson p, Bunn f, Lefebvre c et al.: human albumin solution for resuscitation and volume expansion in
critically ill patients. Cochrane database syst. rev.(4),cd001208 (2004).
Vitamina C
75 mg/kg (1-2 grs) en infusión continua x 5 días
Gran quemado >20%
Disminuye requerimiento de líquidos, SIRS y daño endotelial

HOLLIDAY + PI DEL QUEMADO
CALCULO DE PI DEL QUEMADO
1 cc x Kg x % SCQ / día
(25 + % SCQ) x SCT = cc/h
4000 x SCQ x SCT x % Q / 100 = PI dìa
FORMULA DE MANTENIMIENTO
3750 ml/m2 SCQ/24h + 1500 ml/m2 SCT/24h

DOLOR LEVE
DOLOR = 5 a 7
DOLOR = 8 a 10
AINES
Y
COADYUVANTES
Dolor Crónico
Dolor Agudo
DOLOR = 9 ó 10
No responde
Al tratamiento anterior
ACETAMINOFEN O
AINEs
OPIOIDES
DEBILES
OPIOIDES
FUERTES
OPIOIDES
ACP/EPIDURAL
INTRATECAL/IV

Profilaxis gastrointestinal
Quemaduras > 15% : úlceras de estrés
Ranitidina IV : 2- 4 mg C/6-8 hs
Omeprazol IV: 1 mg/Kg/ día
Sucralfato: 40-80 mg/Kg/dia g

Tratamiento local
Escisión temprana
Escarectomía
Fasciotomía
Pereira C, Murphy K,. Outcome measures in burn care is mortality dead? Burns 2004;30:761-771.

Tratamiento quirúrgico
Desbridamiento precoz masivo
Regenadores tisulares y sustitutos cutáneos
Cultivo de queratinocitos (epidermis)

El desbridamiento del tejido desvitalizado disminuye
el riesgo de infecciones.
Manejo de las flictenas
La profundidad de la quemadura se puede evaluar
mejor cuando el lecho de la herida se inspecciona
directamente
Sargent RL. Management of blisters in the partial-thicness burn: an integrative research review.J Burn Care Res
2006;27(1):66-81

ACETATO DE
MAFENIDE
N2Ag SULFADIAZINA DE
PLATA
Gram + + + + + + + +
Gram - + + + + + + + +
Hongos - + + + + +
ventajas penetra escara no
hipersensibilidad
menor dolor al
aplicar
desventajas resistencia g-
dolor
retraso caida
escara
no penetra escara
metahb
pérdida
electrolitos
cambio
coloracion piel
sana
mala penetración
escara
supresión mo
retraso caida
escara
Tratamiento tópico
Pereira C, Murphy K, Herndon D. Outcome measures in burn care is mortality dead? Burns 2004;30:761-
771.

Superiores a la Sulfadiazina de Plata en cuanto a
reepitelización de heridas y confort del paciente
Apósitos de plata ionizada

Quemaduras circunferenciales
Brazos y piernas
Liberar puntos de presión
Elevar el miembro
Schwartz R, Chirino C, Saenz SV, Rodríguez T. Algunos aspectos del manejo del paciente quemado en un servicio de cirugía infantil.
A propósito de 47 pacientes pediátricos. Rev Argent Dermatol 2008;89:98-103

Liberación de puntos de presión

Nutrición enteral
Inicio precoz
Transpilórica / gástrica
Evita la translocación bacteriana
Sue Solone D. Nutritional support of the critically ill patients. Crit Care Clin. 2004;20:135-7.

PROPORCIÓN DE NUTRIENTES
Carbohidratos 60% (5mg/Kg/min)
Proteínas 25% (2,5 - 4 gr/Kg/d)
relación kilocalorías/g de nitrógeno 80:1 o 100:1.
Lípidos 15% (1 gr/Kg/d)

Antibióticos
No se recomiendan ATB de inicio
Solo si hay infección demostrada
Depende de sensibilidad local
Greenhalgh et al. american burn association consensus conference to define sepsis and infection in
burns. j. burn care res. 2007; 28: 776-790.
Riesgo de infección SCQ > 30%

Autoinjertos de piel
Tratamiento de preferencia
La piel injertada cierra eficazmente la herida
Dificultad en quemaduras > 40%
klein m, engrav l, holmes j, friedrich j, costa b, honari sh. management of facial burns with a collagen/glycosaminoglycan
skin substitute-prospective experience with 12 consecutive patients with large, deep facial burns. burns 2005;31:257-261.

MEDIADORES DE LA RESPUESTA
METABÓLICA
PROPANOLOL: 1mg/Kg/día
HORMONA DE CRECIMIENTO (rhGH): 0,1 – 0,2 mg/Kg/día SC
(1 U = 0,3 mg)
Herndon DN, Hart DW, Wolf SE et al.: Reversal of catabolism by b-blockade after severe burns. N. Engl. J.
Med.345(17),1223-1229 (2001).
Awadalla, Shokery; Pachón, Claudia; Agudelo, Margarita; Gómez, Rosario El uso de la hormona de crecimiento
recombinante humana como coadyuvante en el tratamiento de las quemaduras en niños, Actual. pediátr;8(2):63-7, jul. 1998

Nuevas propuestas
Balneoterapia con agua corriente
Antisepsia con Clorhexedine
Sulfadiazina de cerio (7 dias)
Sulfadiazina de plata
Resección precoz de escaras

Terapia psicológica
Tratamiento agudo
Control de ansiedad
Modificación de conducta
Hipnosis
Distracción
Pereira C, Murphy K,. Outcome measures in burn care is mortality dead? Burns 2004;30:761-771

Rehabilitación
Postura anatómica
Férulas
Prendas elásticas

Ingreso a UTIP
Quemaduras > 20% EPP o ET
Quemaduras faciales y/o de vía aérea
Quemadura por fuego directo, eléctrica
Sospecha de inhalación

Factores pronóstico
Cuenta absoluta de monocitos < 500
Cuenta absoluta de linfocitos < 1200
Temperatura máxima < 38°c
Trombocitopenia > 10 días
Ictericia (90% mortalidad)
Hipoglicemia.

EDAD: 2 AÑOS
PESO: 13 Kg
Talla: 78 cms
SC: P x4 + 9/100
SC:0,61 mt2

SCQ: ABDOMEN ANT:13%
ABDOMEN POST: 13%
PARTE SUP BRAZO IZQ:4%
TOTAL: 30%
SCQ: 0,18 mt2
TIPO: EPP, ET

SCQ: ABDOMEN ANT:13%
ABDOMEN POST: 13%
PARTE SUP BRAZO IZQ:4%
TOTAL: 30%
SCQ: 0,18 mt2
TIPO: EPP, ET
SCT: 0,61 % Qx. 30 %
0,61 ------------100 %
X -------------- 30 % = 0,18 mt2 SCQ

1eras 24 horas: (RL 5000 ml/mt2 SCQ) + (2000 ml/mt2 SCT)
2das 24 horas: (4000cc/mt2 SCQ) + (1500 cc/mt2 SCT)
(5.000 ml x 0,18) + ( 2.000 ml x 0,61)
(900 ml) + ( 1.220 ml) = 2.120 ml / 24 hs
1.060 ml en 8 hs y 1.060 ml en 16 hs restantes
(4.000 ml x 0,18) + (1.500 ml x 0,61)
(720 ml ) + (915 ml) = 1.635 ml/ 24 hs
(68 ml / hr)
Fluidoterapia

#ConcluQuemaduras
Reanimación hídrica temprana RL
La nutrición enteral precoz recomendada
Autoinjerto de piel es el estándar de oro
Apoyo psicológico temprano
Rehabilitación
Educación y prevención
El quemado critico libera mediadores inflamatorios

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