Manejo de liquidos en pediatria. Luis Suárez Bravo ...pptx

Luis Miguel Suárez Bravo
Residente de segundo año de Anestesiología
Tutor:
Jorge Vargas, MD.
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Profesor Universidad del Valle
MANEJO DE LÍQUIDOS
EN EL PERIOPERATORIO
EN EL PACIENTE
PEDIÁTRICO

TABLA DE CONTENIDO
1. CONCEPTOS BÁSICOS
2. FCS QUE INFLUYEN BALANCE HÍDRICO (TFG, FENA,
VOL. U.)
3. PERDIDAS INSENSIBLES (CAMBIOS)
4. TIPOS DE LÍQUIDOS
5. CONSECUENCIA CAMBIOS FISIOLÓGICOS
6. MANEJO PERIOPERATORIO
7. TIEMPOS DE AYUNO
8. REMPLAZO DE DÉFICITS, DHT, SYS, FUENTES
9. CARACTERÍSTICAS CRISTALOIDES, DIF ENFOQUE DE
STEWART, DEXTROZADOS, COLOIDES
10. CUANTO ADMINISTRAR 3 CORRIENTES

INTRODUCCIÓN
• El objetivo es mantener un estado fisiológico
normal en los niños (VEC (Volumen Sanguíneo),
perfusión tisular, función metabólica, electrolitos y
estado ácido-base equilibrado).
• Diversos reportes de situaciones donde una
pérdida de volumen fue subestimada fueron las
causas mas comunes de paro cardíaco
perioperatorio en niños
• Se debe planificar anticipadamente la terapia
hídrica y procurar un enfoque transfusional
restrictivo.

Pronefros: 3 a
5 semana
Mesonefros:
5 a 12 semana
Metanefros: 4
o 5 semana
• Primeras nefronas alrededor de 8 semana
• Produce orina desde la semana 12 de
gestación
• La nefrogénesis se completa alrededor de
la 34 ss (1,2 – 1,4 millones de nefronas),
EMBRIOLOGÍA
J.B. Lindower / Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 22 (2017) 71e75

20ss  Nefrona
funcional
34-36 ss
Nefrogenesis
completa
> sem 36 
Crecimiento renal
hasta 9 años
J.B. Lindower / Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 22 (2017) 71e75
EMBRIOLOGÍ
A
34ss

1ra sem
5%
1er año
HALL JE.TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA. DECIMOTERCERA EDICION. ELSEVIER 2016.

HALL JE. TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA. DECIMOTERCERA EDICION. ELSEVIER 2016.

La contracción del VEC es
inversamente proporcional a la
madurez:
A término
Pérdida de 5-7% del
peso corporal en la
primera semana
Pre-término Pérdida del 10-15%
Factores propuestos en la contracción del
LEC:
Restrepo, J. Funcion renal en el recien nacido. CCAP, 3(1), 11-21.
CAMBIOS EN EL AGUA CORPORAL
AL NACIMIENTO
1.Secreción de factor natriurético atrial
1.Pérdida de liquido pulmonar
durante adaptación neonatal

DEPURACIÓN LÍQUIDO PULMONAR
ADAPTACIÓN PULMONAR
Hillman, N. H., Kallapur, S. G., & Jobe, A. H. (2012). Physiology of transition from intrauterine to extrauterine life. Clinics in perinatology, 39(4), 769-783.
25 ml/kg
10 ml/kg
Efecto de la
adrenalina y
glucocorticoides:
Aumentan la actividad
ATPasa Na
Aumenta la expresión
de acuaporinas 1-4

COMPARTIMIENTOS DEL LÍQUIDO CORPORAL
EN NIÑOS MAYORES Y ADULTOS
KLIEGMAN RM, STANTON BF, ST GEME III JW, ET AL. NELSON TRATADO DE PEDIATRÍA. EDICION 20, VOL 1. ELSEVIER 2016.
2/3 espacio intracelular .
1/3 espacio extracelular.
El espacio extracelular se
divide en dos:
• Espacio intersticial, 75%
• Intravascular (Plasma), 25%
C. Liquido transcelular

REGULACION DEL INTERCAMBIO DE
LIQUIDOS “OSMOLARIDAD”
Ion Extracelular Intersticial Intracelular
Sodio 135–145 mEq / l 145 mEq / l 10–20 mEq / l
Potasio 3.5–5.5 mEq / l 3.5–5.5 mEq / l 130–150 mEq / l
Cloruro 95–105 mEq / l 100–115 mEq / l <3 mEq / l
Bicarbonato 22–30 mEq / l 25–35 mEq / l <10 mEq / l
Fosfato 2 mEq / l 2 mEq / l 110–120 mEq / l
Otro Albúmina (espacio de plasma) Sin albúmina Sin albúmina

REGULACIÓN DEL INTERCAMBIO DE
LÍQUIDOS Y EQUILIBRIO OSMÓTICO

REGULACION DEL INTERCAMBIO DE LIQUIDO CAPILAR “FUERZAS DE STARLING”
Coeficiente de
filtración
Coeficiente de
reflexión

GLUCOCALIZ
ENDOTELIAL
EN POBLACIÓN
PEDIÁTRICA
Probable relación inversa del glucocáliz con la edad gestacional
Puchwein-Schwepcke Alexandra, et al. The Endothelial Glycocalyx: Physiology and Pathology in Neonates, Infants and Children. Frontiers in Cell
and Developmental Biology. Vol.9 . 2021

GLUCOCALIZ
ENDOTELIAL
EN POBLACIÓN
PEDIÁTRICA
Daniel Chappell, Matthias Jacob, Role of the glycocalyx in fluid management, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, Volume 28, Issue 3, 2014, Pages 227-234,
La hipervolemia profiláctica -
PNA
Fallo - edema tisular, SIRS, angiopatía diabética
y aterogénesis.

GLUCOCALIZ Y
COVID 19 EN
POBLACIÓN
PEDIÁTRICA
Fraser Douglas D., et al. Case Report: Inflammation and Endothelial Injury Profiling of COVID-19 Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome (MIS
Frontiers in Pediatrics. Vol. 9. 2021

RESPUESTA
FISIOLOGICA A
LOS CAMBIOS
DE VOLUMEN
PLASMATICO

RESPUESTA ANGIOTENSINA II

MECANISMO DE
CONTRACORRIENTE
HALL JE. TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA. DECIMOTERCERA EDICION.
ELSEVIER 2016.

RESPUESTA ARGININA VASOPRESINA

REGULACIÓN DE LA
SECRECIÓN DE ADH

SNA
OTRAS HORMONAS IMPLICADAS EN EL
BALANCE HÍDRICO

Ingresos y pérdidas de agua diarios (ml/día).
Normal.
Ingresos.
- Líquidos ingeridos. 2.100
- Del metabolismo. 200
Total Ingresos: 2.300
Pérdidas.
- Insensibles: piel. 350
- Insensibles:
pulmones.
350
- Sudor. 100
- Heces. 100
- Orina. 1.400
Total de pérdidas. 2.300
TFG: RNT: 39 ml/min/1,73 m2, excreción de sodio y agua. (balance
negativo)
FSR 3-7% del GC fetal, RN 10%, aumenta la PPR y disminuye RV
2 años se normaliza a valores de adulto 127ml/min/1,73m2
Volumen urinario niños: 600-1300 ml día, adultos: 1-2 lts
[ ] de la orina 700 mOsm (neonatos) -1400 mOsm (6-12 meses)
Perdidas insensibles. FR altas, Espiracion de aire húmedo
> cantidad de deposiciones reflejo gastro colico
Bajo HCO3, sistemas Buffer inmaduros, tendencia a acidosis
metabolica

Pérez González E, Marín Serra J. Evaluación de la función renal en el recién nacido. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:37-5

FACTOR CC / Kg / día
AUMENTA
Pretérmino
Lamp Cal. Radiante
Fototerapia
Taquipnea
Defectos piel
40 a 120
20 a 50
10 a 20
10 a 20
10 a 20
DISMINUYE
Ambiente Húmedo
O2 Humidificador
Incubadora doble pared
Plástico
Ventilación Mec.
20 a 50
20 a 40
15 a 20
15 a 20
10 a 20
PERDIDAS INSENSIBLES

CONSECUENCIAS DE
LOS CAMBIOS
FISIOLÓGICOS
• Pobre tolerancia a las sobrecargas
hídricas
• Sobrecarga de solutos implica pérdidas
urinarias altas
• Riesgo de DHT e
• Hiponatremia en RN pretérmino

MANEJO
PREOPERATORIO
1. Manejo del ayuno
2. Reemplazo de
déficits existentes.
3. Requisitos de
mantenimiento.

AYUNO PREOPERATORIO
Minimizar el ayuno reduce la
ansiedad, irritabilidad asi como
los trastornos fisiologicos y
metabolicos.
(RN bajos niveles de glucosa y
corren riesgo de hipoglicemia =
Soluciones dextrosadas si se
someten al ayuno.)
Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration:
Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures. Anesthesiology 2017; 126:376–393

Una hora de liquidos claros - no incrementa el riesgo de aspiracion pulmonar, ya que varios estudios han
demostrado que en este tiempo el estomago se encuentra vacio
Esto se traduce en:
- Menos nauseas y vomitos
- Menos sed
- Menos hambre
- Menos Ansiedad
3ml /kg

AYUNO PREOPERATORIO
• 1 hora líquidos claros
• 3 horas leche materna
• 4 horas leche formula
• 6 horas solidos
DOI: 10.1097/EJA.0000000000001599
Mayor suero y menor caseina

Hemorragia
Perdidas gastrointestinales
Perdidas insensibles
Secuestro en los tejidos
Shock o Deshidratación
ailey, Ann G. MD*†; McNaull, Peggy P. MD*†; Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management in Children: Where Are We and How Did We Get Here?, Anesthesia & Analgesia:
February 2010 - Volume 110 - Issue 2 - p 375-390

DHT

Si un niño está 5% DTH,
esto significa que ha
perdido 5 ml por cada
100 g de peso corporal,
o 50 ml/kg.
La DTH clínica es
detectable cuando un
niño tiene DTH al 2.5–
5%.
Si un niño presenta
síntomas y signos de
DTH en ausencia de
shock, está
aproximada/ 5% DTH.
Si hay shock, hay al
menos un 10% de DTH.
DESHIDRATACIÓN

Jaime Jaramillo, Piedad Echeverrí, Juan Manuel Gómez,
Tratado de Anestesia Pediátrica, 2015, pág. 234-254

REANIMACIÓN
Shock o riesgo de
desarrollarlo: bolo 10-
20 ml/kg cristaloide
isotónico en 10 minutos
Si persisten signos de
shock, repetir bolo de
10-20 ml/kg
si hay cardiopatía o
traumatismos graves: 5-
10 ml kg
Sümpelmann R, Becke K, Brenner S, Breschan C, Eich C, Höhne C, Jöhr M, Kretz FJ, Marx G, Pape L, Schreiber M, Strauss J, Weiss M. Perioperative intravenous fluid therapy in children: guidelines from
the Association of the Scientific Medical Societies in Germany. Paediatr Anaesth. 2017 Jan;27(1):10-18.

Niños con DHT en ausencia
de shock: Cristaloide isotónico
/ Cristaloide isotónico +
dextrosa si riesgo de
hipoglicemia (50ml/kg) en 24
hrs + Mantenimiento.
Tiene signos Shock
Cristaloide isotónico /
Cristaloide + dextrosa si riesgo
de hipoglicemia (100 ml/kg) en
24 hrs + Mantenimiento

ailey, Ann G. MD*†; McNaull, Peggy P. MD*†; Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management in Children: Where Are We and How Did We Get Here?, Anesthesia & Analgesia: February 2010 -

Manejo perioperatorio de líquidos coloides y cristaloides en niños: ¿dónde estamos y cómo llegamos aquí?, Anestesia y analgesia: febrero de 2010 - Volumen 110 - Número 2 - p 375-

1500 – 2000 X SCT = liquidos en 24 horas.
Cristaloide isotonico / cristaloide
isotonico + dextrosa al 1% - 2,5%
(riesgo de hipoglicemia)
Manejo perioperatorio de líquidos coloides y cristaloides en niños: ¿dónde estamos y cómo llegamos aquí?, Anestesia y analgesia: febrero de 2010 - Volumen 110 - Número 2 - p 375-

MANEJO DE
LIQUIDOS EN EL
INTRAOPERATORIO
El objetivo principal es restaurar o mantener
la homeostasis:
• volumen sanguíneo
• pH y electrolitos
• Perfusión tisular y función metabólica.

La [H] es una variable
dependiente de 3
variables…
Diferencia de iones fuertes (DIF)
Concentración de ácidos débiles no volátiles (ATOT)
Presión parcial de CO2

Están completamente disociados en el plasma
David A. Story, John A. Kellumb. New aspects of acid–base balance in intensive care. Current Opinion in Anaesthesiology 2004, 17:119–123
David A. Story. Stewart Acid-Base: A Simplified Bedside Approach. Anesthesia & Analgesia. 2016, 123(2):511–515
DIFa normal es de 42 meq/lt (40-48), esto significa
que para lograr la electroneutralidad, requiero
mantener la diferencia en 42 meq
DIFe se tiene en cuenta ATOT (albumina y fosfato)
GIF (brecha de iones fuertes) DIFa – DIFe
presencia aniones débiles no medibles,
cetoácidos, piruvato, citrato, uratos etc.

MECANISMO DE ACCIÓN
VARIABLES INDEPENDIENTES Y [H+]

DIF:0
DIF:27
DIF:50
CIRUGIA MAYOR CON PERDIDAS DE LIQUIDOS Y SANGRE USAR SOLUCIONES BALANCEADAS
Acidosis metabolica
hipercloremica

LIQUIDOS
DEXTROSADOS
• La mayoría de los niños al igual que los adultos
tienen una rsta hiperglicemia durante la cx,
Excepto algunos con riesgo de hipoglicemia:
Cx
prolongadas
o mayores
Jaime Jaramillo, Piedad Echeverrí, Juan Manuel Gómez, Tratado de Anestesia Pediátrica, 2015, pág. 234-254

LIQUIDOS
DEXTROSADOS
• Pctes en riesgo de hipoglicemia necesitan
fluidos perioperatorios que contengan glucosa
y glucometría control (Vigilar Hipoglicemia: <
2.6 mmol/L = 46.84 mg/dL, diabéticos: < 4
mmol/L = 72.06 mg/dL)
• En niños > 1 mes, SSN o LR + dextrosa al 1%-
2,5% (no disponibles en Colombia, usar con
SSN o LR + DAD al 5% - Control glucometrico).
Söderlind M, Salvignol G, Izard P, Lönnqvist PA. Use of albumin, blood transfusion and intraoperative glucose by APA and ADARPEF members: a postal survey. Paediatr Anaesth.

Encontraron que DAD al 1% promueve el catabolismo y la
resistencia a la insulina, aumenta la acidosis y puede
provocar hiperglucemia de rebote en los recién nacidos. Por
lo tanto, recomiendan una solución de dextrosa al 2–4%
como metabólicamente adecuada.

COLOIDES
El uso de coloides (albúmina, gelatina,
hidroxietilalmidón) se recomienda para recuperar
normovolemia y para evitar la sobrecarga de líquidos
cuando los cristaloides solos no son suficientes y los
productos sanguíneos no están indicados.
Atención a sus efectos adversos: alergia, alteración de la
hemostasia, alteración de la función renal.
Dosis: Bolos 10 ml/kg hasta lograr objetivos
hemodinámicos (máx.: 50ml/kg)
Söderlind M, Salvignol G, Izard P, Lönnqvist PA. Use of albumin, blood transfusion and intraoperative glucose by APA and ADARPEF members: a postal survey. Paediatr Anaesth.

• HES no encontro Insuficiencia Renal en 1130 pactes pediatricos.
Puede seguir usandose para manejo en niños cuando esta indicado.

ALBÚMINA
Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, Leu MG, Garber MD, Austin K, Basu RK, Conway EE Jr, Fehr JJ, Hawkins C, Kaplan RL, Rowe EV, Waseem M, Moritz ML; SUBCOMMITTEE ON FLUID AND ELECTROLYTE THERAPY. Clinical
Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics. 2018 Dec;142(6):e20183083.
Es un polipéptido
purificado derivado de
plasma de donante
Peso
• 65- 69 KD
2 formas de presentación
• Isotónico (4-5%)
• Concentrado (20- 25%)

USO DE
ALBUMINA
EN PEDIATRIA
RN y lactantes
Bailey, Ann G. MD; et al. Perioperative Management of Colloid and Crystalloid Fluids in Children: Where Are We and How We Got Here?, Anesthesia and Analgesia: February 2010
En estados Unidos,
la albumina sigue
siendo la primera
opción
APAGBI a favor de
gelatinas
ADARPEF: con
mayor frecuencia
soluciones
hetastarch

Pollard AJ, et al. Emergency management of meningococcal disease. Arch Dis Child. 1999 Mar;80(3):290-6..
La solución de albumina
humana al 4,5% ha sido el
ppal líquido de reanimación
en la sepsis meningocócica
durante varias décadas.
En Reino Unido, en 425
niños, reanimación agresiva
con albúmina redujo
mortalidad 50 al < 5 %
USO DE
ALBUMINA EN
POBLACIÓN
PEDIÁTRICA

ECA 30 neonatos –edad gestacional promedio 29 ss con 2
días de edad.
Hipoalbuminemicos dependientes de VM, recibieron 5 ml/kg de
albúmina al 20 % o 5 ml/kg de sus líquidos de mantenimiento
la administración de albúmina se asoció con una reducción
del edema (a juzgar por la pérdida de peso)

Albúmina
Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, Leu MG, Garber MD, Austin K, Basu RK, Conway EE Jr, Fehr JJ, Hawkins C, Kaplan RL, Rowe EV, Waseem M, Moritz ML; SUBCOMMITTEE ON FLUID AND ELECTROLYTE THERAPY. Clinical
The Saline versus Albumin Fluid Evaluation study investigators (SAFE)
• No diferencias entre resultados de lesión entre albumina 4% vs SSN
0.9%
• Posible excepción en TCE
Albumin Italian Outcome Sepsis study (ALBIOS)
• Sepsis severa (shock)
• Albumina + Cristaloides vs Cristaloides solos
• Mejoría variables hemodinámicas, No mejoría de supervivencia a 28-
90 días
• Re-analisis en 2018, con cambio de definición – mejoría
supervivencia

COLOIDES
• Coloides se pueden administrar en bolos
de 5 a 10 ml/kg hasta lograr estabilidad
hemodinámica.
• Dosis máxima de HES 130 : 50 ml/kg

CUÁNTO
ADMINISTRAR?
• Pérdidas del ayuno (Por lo general no
hay necesidad de reemplazar
específicamente la cantidad de horas
del déficit de ayuno).
• Los requisitos de mantenimiento
(isotonicos / isotonicos dextrosados si
riesgo de hipoglicemia).
• Las pérdidas intraoperatorias en
curso. (isotonicos, coloides o sangre)
no DAD
CORRIENTE 1

• Cirugías largas, el volumen debe
ajustarse a parámetros clínicos:
monitoreo estándar e invasivo,
mediciones de gases y sangrado.
• La DIURESIS puede disminuir
debido a un aumento de ADH y no
es confiable del estado de volumen
del paciente.
CUÁNTO
ADMINISTRAR?

CORRIENTE 2

CORRIENTE 3
MUY DISCUTIBLE
Pérdidas del ayuno
Los requisitos de mantenimiento.
Perdida del 3 espacio (2 ml/kg/h para cirugía superficial, 4–7 ml/kg/h para
toracotomía y 5–10 ml/kg/h para cirugía abdominal.)
Las pérdidas intraoperatorias en curso. (isotonicos,
coloides o sangre)

MÉTODO PARA
ADMINISTRACIÓN
DE BOLOS Y
ELIMINAR ESPACIO
MUERTO

MANEJO DE LIQUIDOS
EN EL POS-
OPERATORIO
• Después de una cirugía menor, los líquidos
orales se reanudan rápidamente y no se
necesita terapia intravenosa
postoperatoria.
• La cirugía mayor se asocia con una mayor
secreción de ADH: retención de líquidos,
hiponatremia informada en el 11 al 31%,

Fórmula 4-2-1 para calcular los requisitos de mantenimiento, vigilancia al
sodio por riesgo de hiponatremia.
Algunos autores sugieren disminuir la tasa de mantenimiento a 2/3 u 80% de
la calculada en el POP
Se recomiendan líquidos isotónicos para infusiones de mantenimiento pop en
niños mayores de 3 meses. (control de electrolitos diarios)
En niños con riesgo de hipoglicemia y que no puedan reanudar líquidos
orales, añadir dextrosa a los LEV isotónicos con controles glicémicos
periódicos.
Los líquidos hipotónicos están asociados a hiponatremia (se recomienda
abolir estos líquidos).
Puntos claves

Jaime Jaramillo, Piedad Echeverrí, Juan Manuel Gómez,
Tratado de Anestesia Pediátrica, 2015, pág. 234-254
¿CÓMO SE EVALÚA
LA TERAPIA CON
FLUIDOS?

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