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Estrategia ERC IB
FORMACION
1ª PARTE:
- Situación actual.
- Justificación y epidemiología.
- Registro en Historia clínica.
- Definición. Cribado. Criterios de derivación.
2ª PARTE:
- Manejo de la ERC en la consulta de AP.
3ª PARTE:
- ERC avanzada. Complicaciones de la ERC.
Actualización 2014
Medición de la función renal
 No debe usarse la Creatinina sérica como único
parámetro para valorar la función renal.
 La medición del Aclaramiento de Creatinina
(ClCr) no es más precisa que las ecuaciones o
fórmulas del FG.
 Debe calcularse el FG según ecuaciones que
tienen en cuenta la edad, sexo, raza y superficie
corporal.
Fórmulas de estimación de FG
Nefrología. 2006; 26 (6):658-665.
Nefrología. 2006; 28 (3):273-282.
MDRD-4
http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease. Kidney International Supplements (2013)
http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
Formulación CKD-EPI creatinina
Clasificación de la ERC, según FG
ERC 1:
FG > 90 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociado
ERC 2:
FG 89-60 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociado .
ERC 3b:
FG 45-30 ml/min/1,73 m2, con/sin daño renal asociado
ERC 4:
FG 29-15 ml/min/1,73 m2 con/sin daño renal asociado .
ERC 5 o ERC terminal:
FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en tratamiento de diálisis o con
trasplante renal.
Atención
Primaria
Atención
Primaria
NefrologíaNefrología
AP +
Nefrología
AP +
Nefrología
ERC 3a:
FG 59-46 ml/min/1,73 m2, con/sin daño renal asociado
Clasificación de la ERC, según CAC
A1 (aumento leve):
Cociente albúmina-creatinina <30 mg/g
(<3 mg/mmol)
A2 (aumento moderado):
Cociente albúmina-creatinina 30-299 mg/g
(3-29 mg/mmol)
A3 (aumento severo):
Cociente albúmina-creatinina (CAC) >300 mg/g
(>30 mg/mmol)
Atención
Primaria
Atención
Primaria
AP +
Nefrología
AP +
Nefrología
Ejemplo: ERC 3b A2
CLASIFICACION PRONOSTICA DE LA ERC
CRITERIOS DE DERIVACIÓNCRITERIOS DE DERIVACIÓN
ERC en ancianos > 80 años
En cualquier estadio de la ERC, los >80 años que
NO presenten una progresión renal, NO sean
tributarios de un tratamiento renal sustitutivo y
con comorbilidades (con una expectativa de vida
inferior al posible desarrollo de enfermedad renal
crónica terminal) pueden necesitar un control
menos exhaustivo o, incluso, seguir controles
únicamente en AP.
2014
ERC estadio 1 y 2
Se derivarán a nefrología con carácter NORMAL:
• HTA refractaria
• Sospecha de HTA secundaria.
• Hematuria y/o leucocituria durante más de tres meses, una vez
descartada la causa urológica o la infección de orina (incluida TBC).
• Alteraciones en la concentración sérica de potasio (>5.5 o <3.5
mmol/L) descartando fármacos (diurético, IECA/ARA-II, AINE)
• Cociente albúmina/creatinina (CAC) >300 mg/g persistente o
que progresa a pesar de tratamiento con IECA/ARA-II (si no existe
contraindicación)
• Poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD):
Antecedentes familiares conocidos + criterios rx de PQRAD*:
– 15-39 años: 3 o más quistes uni/bilaterales
– 40-59 años: 2 o más quistes en cada riñón
– 60 años o más: 4 o más quistes en cada riñón
2014
NO existe indicación de derivación a
NEFROLOGIA por causas urológicascausas urológicas como:
– Cólicos nefríticos / Litiasis renal
– Infecciones urinarias de repetición
– Obstrucción urinaria
– Masa sólida renal como hallazgo en la ecografía
– Hematuria urológica (coágulos, prostatismo)
– Quistes renales complejos
ERC estadio 1 y 2
• El seguimiento de estos pacientes se
hará fundamentalmente en AP.
• Desaparece el criterio de derivación en
función del estadio 3a o 3b.
• Desaparece el criterio de derivación en
función de la edad (>o< 70 años).
ERC estadio 3 2014
ERC estadio 3
Se derivarán a Nefrología si hay presencia de:
• Progresión renal (deterioro de FG y/o aumento de albuminuria)
• CAC > 300mg/g que persiste o progresa a pesar del inicio de tto
con IECA/ARA-II (si no contraindicación)
• Presencia de signos de alarma:
o Disminución FG > 25% en menos de 1 mes
o Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m² o aumento de creatinina
> 25% en 2 estimaciones consecutivas en menos de 1 mes
(descartados factores exógenos: diarrea, vómitos, deplección por
diuréticos en tto. Con IECAs o ARA II o IDR)
o Presencia de hematuria no urológica asociada a albuminuria
2014
ERC estadio 3
Se derivarán a Nefrología si hay presencia de:
• Complicaciones de la ERC:
o Alteración de la concentración sérica de potasio (K >5,5 ó <3,5
mmol/L)
o Anemia: Hb <10,5 g/dl tras descartar causas no renales de
anemia y corregida la ferropenia (IST > 20% y ferritina > 100 ng/ml)
o HTA refractaria
o Elevación de la PTHi en plasma 1,5-3 veces el valor normal,
siempre que muestren una tendencia a la progresión y a pesar de
haber corregido déficit de 25 OH Vit D (> 30 mg/dl)
o Anomalías del fósforo >5 mg/dL o del calcio
2014
ERC estadio 4 y 5
• Derivar de forma PREFERENTE:
FG 29-15 ml/min/1,73 m2
.
• Derivar de forma URGENTE:
FG < 15 ml/min/1,73 m2
.
En pacientes ancianos con ERC 5 y expectativa de vida corta (<6 meses)
mala situación funcional (dependencia de las actividades de la vida
diaria, demencia,…), comorbilidad asociada grave o que no acepten
diálisis podrán ser subsidiarios de tratamiento paliativo bien en atención
primaria o compartido con nefrología.
2014
DERIVACIÓN A URGENCIAS
1. IRA o IRC agudizada: cifra basal de creatinina X 2
o más, previamente normal o alterada, en ausencia
de causa evidente tratable ambulatoriamente, o
creatinina > 3mg/dl no conocida previamente.
2. Sdme.nefrótico: proteinuria ≥3,5 g/d + albuminemia
< 3 g/l (excepto diabéticos)
3. HTA maligna (PAD >130 mmHg + retinopatía
hemorrágica o papiledema + insuficiencia renal) o
emergencia hipertensiva (HTA con compromiso
orgánico vital)
DERIVACIÓN A URGENCIAS
4. Alteraciones electrolíticas de carácter agudo y
grave, con sintomatología cardiaca, neurológica o
alteraciones del ECG. Como orientación: Na+
en
plasma <125 ó >150 mEq/l, K+
en plasma < 2,5 - 3 ó >
6.5 mEq/l o acidosis metabólica severa.
5. Síntomas de uremia (vómitos, dolor torácico, fetor
urémico, disnea, arritmia, encefalopatía),
generalmente con FG < 10 ml/min/1.73m2
(por CKD
EPI o MDRD 4 en su defecto).
GUIA DE RIESGO DE PROGRESION DE ERC
FRECUENCIA DE CONTROLES SUGERIDOS
FRECUENCIA DE MONITORIZACION DE VISITAS

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Estrategia ERC I

  • 1.
  • 2. Estrategia ERC IB FORMACION 1ª PARTE: - Situación actual. - Justificación y epidemiología. - Registro en Historia clínica. - Definición. Cribado. Criterios de derivación. 2ª PARTE: - Manejo de la ERC en la consulta de AP. 3ª PARTE: - ERC avanzada. Complicaciones de la ERC.
  • 4. Medición de la función renal  No debe usarse la Creatinina sérica como único parámetro para valorar la función renal.  La medición del Aclaramiento de Creatinina (ClCr) no es más precisa que las ecuaciones o fórmulas del FG.  Debe calcularse el FG según ecuaciones que tienen en cuenta la edad, sexo, raza y superficie corporal.
  • 5. Fórmulas de estimación de FG Nefrología. 2006; 26 (6):658-665. Nefrología. 2006; 28 (3):273-282. MDRD-4 http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
  • 6. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements (2013)
  • 8. Clasificación de la ERC, según FG ERC 1: FG > 90 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociado ERC 2: FG 89-60 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociado . ERC 3b: FG 45-30 ml/min/1,73 m2, con/sin daño renal asociado ERC 4: FG 29-15 ml/min/1,73 m2 con/sin daño renal asociado . ERC 5 o ERC terminal: FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en tratamiento de diálisis o con trasplante renal. Atención Primaria Atención Primaria NefrologíaNefrología AP + Nefrología AP + Nefrología ERC 3a: FG 59-46 ml/min/1,73 m2, con/sin daño renal asociado
  • 9. Clasificación de la ERC, según CAC A1 (aumento leve): Cociente albúmina-creatinina <30 mg/g (<3 mg/mmol) A2 (aumento moderado): Cociente albúmina-creatinina 30-299 mg/g (3-29 mg/mmol) A3 (aumento severo): Cociente albúmina-creatinina (CAC) >300 mg/g (>30 mg/mmol) Atención Primaria Atención Primaria AP + Nefrología AP + Nefrología Ejemplo: ERC 3b A2
  • 12. ERC en ancianos > 80 años En cualquier estadio de la ERC, los >80 años que NO presenten una progresión renal, NO sean tributarios de un tratamiento renal sustitutivo y con comorbilidades (con una expectativa de vida inferior al posible desarrollo de enfermedad renal crónica terminal) pueden necesitar un control menos exhaustivo o, incluso, seguir controles únicamente en AP. 2014
  • 13. ERC estadio 1 y 2 Se derivarán a nefrología con carácter NORMAL: • HTA refractaria • Sospecha de HTA secundaria. • Hematuria y/o leucocituria durante más de tres meses, una vez descartada la causa urológica o la infección de orina (incluida TBC). • Alteraciones en la concentración sérica de potasio (>5.5 o <3.5 mmol/L) descartando fármacos (diurético, IECA/ARA-II, AINE) • Cociente albúmina/creatinina (CAC) >300 mg/g persistente o que progresa a pesar de tratamiento con IECA/ARA-II (si no existe contraindicación) • Poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD): Antecedentes familiares conocidos + criterios rx de PQRAD*: – 15-39 años: 3 o más quistes uni/bilaterales – 40-59 años: 2 o más quistes en cada riñón – 60 años o más: 4 o más quistes en cada riñón 2014
  • 14. NO existe indicación de derivación a NEFROLOGIA por causas urológicascausas urológicas como: – Cólicos nefríticos / Litiasis renal – Infecciones urinarias de repetición – Obstrucción urinaria – Masa sólida renal como hallazgo en la ecografía – Hematuria urológica (coágulos, prostatismo) – Quistes renales complejos ERC estadio 1 y 2
  • 15. • El seguimiento de estos pacientes se hará fundamentalmente en AP. • Desaparece el criterio de derivación en función del estadio 3a o 3b. • Desaparece el criterio de derivación en función de la edad (>o< 70 años). ERC estadio 3 2014
  • 16. ERC estadio 3 Se derivarán a Nefrología si hay presencia de: • Progresión renal (deterioro de FG y/o aumento de albuminuria) • CAC > 300mg/g que persiste o progresa a pesar del inicio de tto con IECA/ARA-II (si no contraindicación) • Presencia de signos de alarma: o Disminución FG > 25% en menos de 1 mes o Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m² o aumento de creatinina > 25% en 2 estimaciones consecutivas en menos de 1 mes (descartados factores exógenos: diarrea, vómitos, deplección por diuréticos en tto. Con IECAs o ARA II o IDR) o Presencia de hematuria no urológica asociada a albuminuria 2014
  • 17. ERC estadio 3 Se derivarán a Nefrología si hay presencia de: • Complicaciones de la ERC: o Alteración de la concentración sérica de potasio (K >5,5 ó <3,5 mmol/L) o Anemia: Hb <10,5 g/dl tras descartar causas no renales de anemia y corregida la ferropenia (IST > 20% y ferritina > 100 ng/ml) o HTA refractaria o Elevación de la PTHi en plasma 1,5-3 veces el valor normal, siempre que muestren una tendencia a la progresión y a pesar de haber corregido déficit de 25 OH Vit D (> 30 mg/dl) o Anomalías del fósforo >5 mg/dL o del calcio 2014
  • 18. ERC estadio 4 y 5 • Derivar de forma PREFERENTE: FG 29-15 ml/min/1,73 m2 . • Derivar de forma URGENTE: FG < 15 ml/min/1,73 m2 . En pacientes ancianos con ERC 5 y expectativa de vida corta (<6 meses) mala situación funcional (dependencia de las actividades de la vida diaria, demencia,…), comorbilidad asociada grave o que no acepten diálisis podrán ser subsidiarios de tratamiento paliativo bien en atención primaria o compartido con nefrología. 2014
  • 19. DERIVACIÓN A URGENCIAS 1. IRA o IRC agudizada: cifra basal de creatinina X 2 o más, previamente normal o alterada, en ausencia de causa evidente tratable ambulatoriamente, o creatinina > 3mg/dl no conocida previamente. 2. Sdme.nefrótico: proteinuria ≥3,5 g/d + albuminemia < 3 g/l (excepto diabéticos) 3. HTA maligna (PAD >130 mmHg + retinopatía hemorrágica o papiledema + insuficiencia renal) o emergencia hipertensiva (HTA con compromiso orgánico vital)
  • 20. DERIVACIÓN A URGENCIAS 4. Alteraciones electrolíticas de carácter agudo y grave, con sintomatología cardiaca, neurológica o alteraciones del ECG. Como orientación: Na+ en plasma <125 ó >150 mEq/l, K+ en plasma < 2,5 - 3 ó > 6.5 mEq/l o acidosis metabólica severa. 5. Síntomas de uremia (vómitos, dolor torácico, fetor urémico, disnea, arritmia, encefalopatía), generalmente con FG < 10 ml/min/1.73m2 (por CKD EPI o MDRD 4 en su defecto).
  • 21. GUIA DE RIESGO DE PROGRESION DE ERC FRECUENCIA DE CONTROLES SUGERIDOS

Notas del editor

  1. El motivo de esta sesión es daros a conocer (aunque muchos ya la conoceréis) la existencia de la Estrategia de la enfermedad renal crónica de las Islas Baleares 2011-2015 y cual es su situación actual. Como su nombre indica se puso en marcha en 2011 (allá por el mes de abril si no estoy equivocado fue presentada en Menorca por los responsables).
  2. Ello hace que se considere la ERC como un PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA (prevalencia 10%) en situación de INFRADIAGNÓSTICO.
  3. La mejor herramienta para medir la FR es la medida del FG estimado mediante ecuaciones. Las fórmulas se basan en la idea de que “la excrección de creatinina es constante e igual a su producción que a su vez es proporcional a la masa muscular y se puede estimar a paritr de la edad, sexo y peso del individuo”.
  4. MDRD 4 o MDRD 4 IDMS (trazabilidad o no frente al procedimiento de medida de referencia de espectrometría de masas-dilución isotópica IDMS). El hecho de que las ecuaciones se hayan obtenido en individuos con “cierto grado de IR” y que “haya diferencias en los métodos de medida de creatinina utilizados en los laboratorios” tiene como consecuencia UNA MAYOR INCERTIDUMBRE en los VALORES ELEVADOS DE FG, con una INFRAESTIMACIÓN SISTEMÁTICA DEL FG EN VALORES ALTOS. Esta infraestimación podría ocasionar: someter a ciertos individuos a exploraciones innecesarias infradosificación de fármacos evitar procedimientos diagnósticos terapias más agresivas (p.e. para conseguir reducción de FRCV) Por ello sólo se recomienda informar con valor numérico exacto los valores de FG &amp;lt; 60 SOBREESTIMAN PARA VALORES DE FG &amp;lt; 15 MÁS PRECISAS PARA VALORES DE FG 15-60 Las imprecisiones aumentan en pacientes con valores extremos de los parámetros incluídos en la ecuación. No son útiles en pacientes que no estén en fase estable respecto al balance de Creatinina.
  5. CKD EPI: más exactitud y precisión. *C-G: desaconsejada (no ha sido reformulada para valores de creatinina obtenidos por los procedimientos actuales).
  6. La existencia de una clasificación basada no únicamente en el FG, sino también en el grado de proteinuria ayudará a una mejor estratificación para el riesgo de progresión de la ERC. Recientemente a partir de los resultados de distintos estudios clínicos que incluyen individuos normales, individuos con riesgo de desarrollar ERC y pacientes con ERC, la organización internacional KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) ha estado valorando la posibilidad de establecer una nueva clasificación PRONÓSTICA de la ERC basada en estadíos de FG y ALBUMINURIA. Esta clasificación contemplaba inicialmente una división de: 6 CATEGORÍAS DE RIESGO en función del FG (G1-G5), que se complementaban con -3 CATEGORÍAS DE RIESGO según la concentración del cociente A/CR (A1-A3). El rango de riesgo menor corresponde al color verde: bajo riesgo (ni siquiera se consideraría ERC si no lesión renal). Color amarillo: riesgo moderadamente aumentado. Color naranja: alto riesgo. Color rojo y rojo oscuro: muy alto riesgo. Expresan riesgos crecientes (RR ajustado para 5 eventos): para mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con díalisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal.
  7. Antes derivabamos todos los 3b y los 3a si complicaciones o menores de 70 años. Mayores de 70 años sólo si complicaciones. *Complicaciones: º Cociente albúmina-creatinina &amp;gt; 500 mg/g ( &amp;gt; 300 mg/g si DM) º Hb &amp;lt; 11 g/dl después de descartar causas no renales de anemia. º HTA refractaria. º Elevación de la PTHi en plasma, alteración del calcio o del fósforo. º Disminución del FG &amp;gt; 10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas.