El documento describe el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), indicando que se caracteriza por daño alveolar difuso y alta mortalidad. Explica que es una lesión pulmonar difusa asociada con edema no cardíaco que causa insuficiencia respiratoria grave e hipoxemia. Detalla los mecanismos fisiopatológicos involucrados y las fases aguda, proliferativa y fibrótica por las que atraviesa.

1. SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO Dr. Juan Mendoza Laredo Medicina Intensiva Hospital D.A.C. EsSalud Profesor UPT

2. SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO EL HALLAZGO CARACTERISTICO ES EL DAÑO ALVEOLAR DIFUSO. ALTA MORTALIDAD : 40 - 70 % “ INJURIA PULMONAR PARENQUIMAL DIFUSA ASOCIADA CON EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO, PROVOCANDO UNA FALLA RESPIRATORIA HIPOXEMICA SEVERA”

3. SDRA CONSENSO AMERICANO- EUROPEO Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcome, and trial coordination. AmJRespirCritCareMed 1994 INICIO AGUDO INFILTRADOS BILATERALES PRESION CAPILAR PULMONAR < 18 mm Hg. ó NO SIGNOS CLINICOS DE ICC. PaO2 / FIO2 < 200

4. SDRA

5. SDRA DESORDENES CLINICOS ASOCIADOS INJURIA PULMONAR DIRECTA - CAUSAS COMUNES: NEUMONIA ASPIRACION CONTENIDO GASTRICO - CAUSAS MENOS COMUNES: CONTUSION PULMONAR EMBOLIA GRASA INJURIA INHALATORIA CASI AHOGAMIENTO POST CIRUGIA PULMONAR

6. SDRA DESORDENES CLINICOS ASOCIADOS INJURIA PULMONAR INDIRECTA CAUSAS COMUNES : SEPSIS SEVERA TRAUMA SEVERO CON SHOCK TRANSFUSIONES MULTIPLES CAUSAS MENOS COMUNES : BY PASS CARDIO PULMONAR SOBREDOSIS DE DROGAS PANCREATITIS AGUDA

7. SRDA FISIOPATOLOGIA PERDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA BARRERA ALVEOLO CAPILAR, CON TRASUDACION DE LIQUIDO RICO EN PROTEINAS A TRAVES DE ESTA, CON DAÑO ALVEOLAR DIFUSO. INJURIA PULMONAR DEPENDIENTE DE NEUTROFILOS, Y OTROS MECANISMOS PRO - INFLAMATORIOS: CITOQUINAS .

8. INJURIA PULMONAR DEPENDIENTE DEL NEUTRÓFILO Daño de células epiteliales alveolares: PMN se adhiere al endotelio capilar injuriado y migran a través del intersticio hacia el espacio aéreo. El espacio aéreo es llenado con fluido rico en proteínas. En el alveolo los macrófagos secretan citoquinas (IL-1, IL-6, IL-8 e IL-10, TNF  )

9. INJURIA PULMONAR DEPENDIENTE DEL NEUTRÓFILO Las citoquinas actúan localmente estimulando quemotaxis y activando PMN. Macrófago también secreta otras citoquinas. La IL-1 puede estimular al fibroblasto para la producción de matriz celular.

10. INJURIA PULMONAR DEPENDIENTE DEL NEUTRÓFILO Los PMN liberan: FR, proteasas, leucotrienos y otras moléculas proinflamatorias como el PAF Producción de antiinflamatorios: antagonista del receptor de IL-1, receptor soluble del TNF, Ac contra IL-8, citoquinas como IL-10 e IL-11 El edema rico en proteína en el alveolo inactiva el surfactante.

11. estímulo TNF IL-1 adhesión TNF IL-1,6,8,10 FR PAF PROTEASAS PG LT BRADIQUININA Microtrombosis

12. ROL DEL NEUTROFILO EN SDRA Productos del neutrófilo durante el SDRA incluyen : elastasa, colagenasa, FR, citoquinas etc. Algunas enzimas como la elastasa podrían ser importantes mediadores del daño del epitelio alveolar y la progresión a la fibrosis. Otras células inflamatorias (macrófagos, linfocitos, plaquetas) están involucradas en el daño

13. ROL DEL NEUTROFILO EN SDRA Es el leucocito que se encuentra en mayor cantidad en el fluido del LBA en pacientes con SDRA En muchos modelos animales (no en todos) el grado de injuria pulmonar, se reduce cuando se disminuye el influjo de neutrófilos El SDRA se desarrolla en pacientes neutropénicos Los neutrófilos son importantes pero no componentes esenciales en la respuesta a la injuria

14. LIGANDOS NEUTRÓFILO-CÉLULA ENDOTELIAL   Neutrófilo L-selectina E-selectina P-selectina PECAM-1 ICAM-1,2,3 PECAM-1 Integrinas Mac-1(  M  2 ) LFA-1(  L  2 ) P150,195(  X  2 ) PSGL-1 ESL-1 Enlace de salida Rápido, precoz Corto. Rodamiento lento del neutrófilo sujetándose Adhesión firme Unión dirigiéndose al intracelular diapedesis Dominio Ig Dominio EGF Lectina Grupos azúcar Célula endotelial

15. EPITELIO ALVEOLAR NORMAL Células tipo I: 90% de la superficie, aplanadas. Poca tolerancia a la injuria. Células tipo II: 10% de la superficie, cuboideas. Mayor tolerancia a la injuria, proliferan y se diferencian a tipo I luego de la injuria. Producción de surfactante, transporte agua y iones.

16. EPITELIO ALVEOLAR INJURIADO Pérdida de la integridad e inundación alveolar. Poca capacidad de tipo II para remover el fluido, producir o recambiar surfactante. Pérdida de la barrera. Si la injuria es severa la reparación epitelial es insuficiente o desorganizada, y puede conducir a fibrosis.

17. Macrófago alveolar Neumocito II Neumocito I Sistema surfactante M. Basal epitelial Intersticio Fibroblasto M. Basal endotelial Célula Endotelial Eritrocito Capilar Alveolo normal Plaquetas Neutrófilo Fibroblasto C. endotelial injuriada edematosa Fluído rico en pr- Desprendimiento epitelio bronquial NeumocitoI Necrótico o apoptótico NeumocitoII intacto Surfactante inactivado M. Basal denudada Lt FR PAF Pr- Detritus celulares TNF  IL1 MIF TNF  IL8 IL6 IL10 Fibrina Mem. hialina Neutrófilo migrando Proteasas Intersticio edematoso IL8 IL8 Procolágeno Alveolo injuriado Fase aguda

18. Mediadores que participan en la migración del neutrófilo y sus efectos Efectos Citoquinas TNF Induce P-selectina, ICAM-1 e IL-8 , desprendemineto de P-selectina, expresión de CD18 sobre los PMN, inhibición de quemotaxis de PMN IL-1 Induce P-selectina, ICAM-1, desprendimientode L-selectina, expresión de CD18 sobre PMN IFN γ Induce P-selectina, ICAM-1, desprendimiento de L-selectina, expresión de CD18 sobre los PMN Quemoatractantes PAF Quemotaxina del PMN, induce expresión de moléculas de adhesión del PMN LTB4 Quemotaxina del PMN, induce expresión de moléculas de adhesión del PMN FMLP Quemotaxina del PMN, induce expresión de moléculas de adhesión del PMN, desintetiza receptores CXC C5a Quemotaxina del PMN, induce moléculas de adhesión PMN, desintetiza PMN para otros quemoatractantes. Quemoquinas IL-8 Factor quemotáctico PMN humano, conejo y bovino, induce desprendimiento de L-selectina y expresión de CD18 en PMN, la administración sistémica inhibe la migración de PMN in vivo

19. Patología del SDRA Fase exudativa: En la primera semana después del inicio de los síntomas. Hay daño alveolar difuso. Fase proliferativa: En la segunda semana después del inicio de la insuficiencia respiratoria. Hay organización del exudado y fibrosis. Fase fibrótica: Puede empezar desde día 10 de iniciada la injuria. Fase de cicatrización.

20. Resumen de cambios histopatológicos en ARDS G J Bellingan. Thorax 2002 Fase exudativa Fase proliferativa Fase fibrótica Macroscópico Pesado, rígido, oscuro Pesado, oscuro Empedrado Microscópico Membranas hialinas Ruptura de la barrera Fibrosis Edema Edema Macrófagos Neutrófilos Proliferación de cél. Linfocitos alveolares tipo II Daño epitelial>endotelial Infiltración miofibrobl. Organización de la matriz Neutrófilos Arquitectura acinar desordenada Colapso alveolar Cambios enfisematosos en parche Alveolos llenos con cél. y matriz organizándose. Apoptosis epitelial Fibroproliferación Vasculatura Trombos locales Pérdida de capilares Adelgazamiento de la íntima muscular Hipertensión pulmonar Vasos tortuosos

21. neutrófilo capilar hematíe Memb. basal Memb. basal 1 2 Fase Aguda Membrana hialina

22. Cél. Tipo II colágeno 3 2 1 Fase de la alveolitis fibrosante

23. REPOBLACIÓN DEL EPITELIO ALVEOLAR Células tipo II pasan a tipo I Resorción del edema alveolar; clarificación de la proteína soluble por transporte paracelular; endocitosis de células I Macrófagos remueven proteína insoluble y PMN apoptóticos. Remodelación y fibrosis.

24. ECUACION DE STARLING Qf: Kf (Pcap-Pi) - o (Cocap-Copi)] Aumento de la permeabilidad capilar a las proteínas por alteración en la función de la barrera alveolo capilar Edema alveolar con alto contenido proteico

25. MECANICA PULMONAR EN EL SDRA Disminución de los volúmenes pulmonares por colapso y por edema alveolar Disminución de la distensibilidad estática Lesión pulmonar heterogénea Zonas pulmonares: sanas, reclutables y enfermas (Gattinoni: baby lung)

26. SDRA

27. CIRCULACION PULMONAR Hipertensión pulmonar debido a mediadores (tromboxano A2, leucotrienos, radicales libres), y por microembolia Puede producirse insuficiencia ventricular derecha Hay vasoconstricción hipóxica y alteración en la distribución del aire (zonas menos distendidas son menos ventiladas) Alteraciones en la ventilación/ perfusión: V/Q y presencia de shunts

28. DISPONIBILIDAD Y CONSUMO DE OXIGENO DO2 se modifica por el contenido arterial de O2 y el gasto cardiaco En el SDRA hay alteración en la relación DO2/VO2 La fase dependiente de flujo se prolonga Para suplir las necesidades metabólicas, se requieren valores supranormales de DO2 : “Deuda de O2”

29. SDRA CLINICA TIEMPO DE INICIO ES VARIABLE. HALLAZGOS INESPECIFICOS: - DISNEA - TAQUIPNEA - TAQUICARDIA - CIANOSIS - ALTERACION MENTAL - OTROS SINTOMAS RELACIONADOS A LA CONDICION PREDISPONENTE

30. SDRA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA NEUMONIA BACTERIANA NEUMONIA ASPIRATIVA NEUMONIA VIRAL INHALACION DE HUMOS

31. SDRA EXAMENES EXAMENES BACTERIOLOGICOS TAC ECOCARDIOGRAFIA BRONCOFIBROSCOPIA CATETERISMO ARTERIAL PULMONAR (Swan Ganz

32. SDRA

33. SDRA PLAN DE TRABAJO AGA: LO MAS IMPORTANTE ES LA HIPOXEMIA REFRACTARIA: - PaO2 < 60 mm Hg. con FIo2 >0.50 - Hipocapnia RX TORAX: INFILTRADO ALVEOLO INTERSTICIAL PERFIL LABORATORIAL: SEGÚN FACTORES SUBYACENTES

34. SDRA MANEJO MONITOREO EN UCI LINEAS ENDOVENOSAS. FLUIDOTERAPIA VENTILACION MECANICA TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE FONDO OTRAS TERAPIAS

35. SDRA VENTILACION MECANICA ESTRATEGIA VENTILATORIA DE PROTECCION PULMONAR VOLUMEN TIDAL BAJO PEEP OPTIMO HIPERCAPNEA PERMISIVA VENTILACION LIMITADA POR PRESION VENTILACION CON I/ E INVERSA VENTILACION PRONA

36. SDRA VENTILACION MECANICA ACCP CONSENSO VM 1998 METODO VENTILATORIO QUE SEA FAMILIAR. SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO > 90% PRESION PLATEAU < 35 mm Hg.: MINIMIZAR ALTA PRESION EN LA VIA AEREA Y EVITAR SOBREDISTENSION ALVEOLAR: MENOR VOLUMEN TIDAL. PERMITIR ELEVACION PaCO2 SALVO CONTRAINDICACION. PEEP: AUMENTA CRF, MEJORA OXIGENACION: RECLUTAMIENTO ALVEOLAR. FRACCION INSPIRADA DE O2 (FI02) LO MENOR POSIBLE: MINIMIZAR LA TOXICIDAD DE O2 (< 0.55). PREVENIR ATELECTASIAS USO RACIONAL DE SEDACION Y PARALISIS NEUROMUSCULAR.

37. SDRA OTRAS TERAPIAS OXIDO NITRICO INHALADO: TRATAMIENTO DE RESCATE EN HIPOXEMIA REFRACTARIA. CORTICOIDES: CONTROVERSIA PUEDEN SER UTILES EN LA FASE FIBROPROLIFERATIVA. B2 AGONISTAS INHALADOS: REMOCION DEL EDEMA PULMONAR. FACTOR DE CRECIMIENTO ESPECIFICO DEL ENDOTELIO: ACELERAR RESOLUCION. FUTURO