Sesión de nuestro residente Miguel Muñoz Flores sobre el manejo de la agonía y la sedación paliativa en los últimos dias.

1. AGONÍA Y SEDACIÓN
MIGUEL MUÑOZ FLORES
RESIDENTE 3º MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
TUTORA: Mª JESUS SOUSA RODRÍGUEZ
C.S PINTORES (PARLA)
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE

2. AGONIA:
“SITUACION DE ULTIMOS DIAS”
- VARIABILIDAD DE TIEMPO
- IMPORTANTE DETECTAR NECESIDADES
- DETERIORO ESTADO GENERAL, EMPEORAN SINTOMAS Y
DEPENDENCIA ABSOLUTA
- “ CLAUDICACION FAMILIAR “
- PARA ELLO:
- DEBEMOS COMPRENDER, INTENSIFICAR CUIDADOS Y
ESTAR DISPONIBLES

3. SINTOMAS
1. ASTENIA
2. ANOREXIA
3. BOCA SECA
4. DOLOR
5. DISNEA
6. INQUIETUD
7. AGITACIÓN
8. CERCANO A LA MUERTE:
1. ENCAMAMIENTO
2. DISMINUCION NIVEL DE CONCIENCIA
3. DISFAGIA
4. DIFICULTAD PARA VIA ORAL
5. ESTERTORES

4. MEDIDAS GENERALES
• FASE AGÓNICA: PROGRESIVAMENTE CAMBIANTE.
• MÁXIMA: utilidad inmediata, máximo confort y prevención de problemas.
• temores del paciente
• Conocer deseos y respetar su voluntad
• Suspender intervenciones inapropiadas
• Suspender todos los tratamientos que no sean imprescindibles
• Vía subcutánea . Explicar su manejo a familiares y cuidadores
• instrucciones claras y por escrito
• Apoyar a la familia
• Enseñarles el manejo del paciente encamado: aseo, cambios posturales
• Cuidar la comunicación verbal y no verbal
• Ofrecer la posibilidad de recibir apoyo espiritual
• CT y VD. Otros telf.: centro de salud, urgencias, hospital, equipos de soporte, 061 PAL 24.
• Informar de los trámites oportunos tras el fallecimiento
• Dejar constancia en la historia clínica de todas las medidas tomadas. NO RCP

5. CONTROL DE SÍNTOMAS
“ MENOS TÉCNICOS, MÁS HUMANOS ”
“ BIENESTAR, BIENESTAR Y…BIENESTAR “

6. CUIDADOS DE LA PIEL
• Limpia e hidratada.
• Si dolor  5 mg de morfina y/o 5 mg de
midazolam/ sc, 15 minutos antes de su inicio
• Almohadillado y cambios posturales.
• UPP limpias evitando curas excesivamente
minuciosas y molestas.
• UPP: tratar el mal olor con apósitos de carbón
activado o de metronidazol tópico al 2%.

7. CUIDADOS DE LA BOCA
• Soluciones desbridantes (3/4 bicarbonato y 1/4 de agua oxigenada o 3/4 de suero
fisiológico y 1/4 de agua oxigenada).
• Cepillo de dientes suave o un bastoncillo de algodón.
• NO alcohol o clorhexidina
• La boca seca: fármacos, oxigenoterapia, deshidratación o simplemente que el
paciente respire por la boca.
• USAR: piña natural, caramelos ácidos, cubitos de hielo, etc.
• En la fase final :
• No está demostrado que la hidratación parenteral mejore la xerostomía.
• Retirar las prótesis dentales móviles.

8. FIEBRE
Se tratará si produce disconfort
Paracetamol: 0,5-1 gr/6-8horas/oral o rectal
Ketorolaco: 10 mg/8 horas/sc.
Aligerar o retirar ropa de abrigo (mantas, edredón, etc.).
Aplicar medidas físicas (toallas húmedas).

9. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN
1) ALIMENTACIÓN:
Disfagia por debilidad, somnolencia, ausencia de apetito o poco interés hacia la comida
consecuencia de la enfermedad y no la causa de su deterioro rápido y progresivo.
SNG  AGONÍA.
2) HIDRATACIÓN: NO HAY CONSENSO  INDIVIDUALIZAR!
Algunos autores : “ puede empeorar las secreciones respiratorias y el edema ”.
Otros: Deshidratación aumenta el riesgo de delirium  toxicidad opioide (insuficiencia renal).
1.000-1.500 ml/sc/24h de SSF o GS en infusión continua.

10. DOLOR
 Opioides potentes por vía oral o transdérmica PASAR A VIA SUBCUTANEA
 Mantener los OPIOIDES aunque el paciente esté estuporoso o en coma
• Si aumenta el dolor, incrementaremos la dosis de opioides en un 30-50%.
• Si el dolor es un síntoma nuevo, utilizaremos:
• MORFINA:
 Morfina de liberación rápida VO: 10-20 mg/4 horas
 Cloruro mórfico SC: 5-10 mg/4-6 horas
 Infusión continua: 10-50 mg/24 horas.
 MORFINA no tiene techo terapéutico
 PARENTERAL: reducir un 50% la dosis total diaria VO.
 Se acepta doblar la última dosis de la noche  MEJORAR EL SUEÑO NOCTURNO.
 SIEMPRE TENER DOSIS DE RESCATE: 1/6 de la dosis total de morfina DIARIA.
 Si 4 dosis de rescate dosis total de morfina/día en un 50%, repartiéndola cada 4-6 horas

11. FENTANILO:
A) Si esta con tto transdérmico pueden continuar.
• Rescate con morfina de liberación rápida oral o con morfina sc
B) Si hay que iniciar tto : NO USAR FENTANILO  TARDA 12-17 H EN EFECTO.
COADYUVANTES: SUSPENDER RESTO DE ANALGÉSICOS
SALVO CORTICOIDES SI HIC.

12. DISNEA
ELECCION:
• MORFINA:
1) FR, sin alterar la función ventilatoria.
A) Si la utilizaba la dosis previa en un 30-50%.
B) Si no la utilizaba
Iniciar con dosis de 2.5-5 mg/4-6 horas/sc, o 5-10 mg de liberación rápida oral.
•SI DISNEA + ANSIEDAD: Midazolam: 5 mg a demanda/sc, o en infusión continua, 0.4-0.8
mg/horas/ SC.
•Alprazolam: 0.25-0.5 mg a demanda o cada 8 horas/oral.
Lorazepam: 0.5-2 mg a demanda o cada 4-12 horas/oral o sublingual (sl).
Diazepam: 5 mg a demanda o 5-20 mg/12-24 horas/oral o rectal.
•Dosis adicionales de morfina y midazolam para las crisis de disnea y/o pánico

13. ESTERTORES
Tratamiento:
•Se pueden extraer manualmente.
•No está indicada su aspiración.
•Buscapina: 20 mg/6 horas/sc.
• Combinar con morfina o midazolam sc.

14. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ. DELIRIUM
• 85% de los pacientes en situación de últimos dias.
• DESCARTAR CAUSAS TRATABLES:
- fármacos (opioides, psicofármacos y corticoides),
- alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas,
- síndrome paraneoplásico,
- retención urinaria y/o impactación fecal,
- ansiedad/pánico,
- dolor mal controlado
- tumor cerebral o metástasis cerebrales

15. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ. DELIRIUM
- Haloperidol:
Elección.
Dosis: 2.5-5 mg/8-12 horas/oral o sc
Infusión continua 5-20 mg/24 horas.
Puede iniciarse con 2.5 mg/sc cada 30 minutos (máximo 3 veces).
OTROS
A)Levomepromazina:
Más sedante, indicado si no se consigue controlar el delirium con haloperidol.
Dosis: 12.5-50 mg/8-12 horas/oral o sc.
Puede iniciarse con 12.5 mg/sc cada 30 minutos (máximo 3 veces).
B) Midazolam:
Si no se consigue controlar el delirium con haloperidol.
Dosis: 2.5- 5 mg/sc o intravenoso (IV), repitiendo la dosis hasta que ceda
Perfusión de mantenimiento de 20-100 mg/día/sc o IV.
Dosis máxima: 200 mg/día.

16. ¿ QUÉ ES LA SEDACIÓN?

17. Sedación terminal/
Sedación paliativa en la agonía/
Sedación en la agonía
• TIPO DE SEDACION PALIATIVA
• ALIVIO DE SUFRIMIENTO FÍSICO Y/O PSICOLÓGICO
• DISMINUCIÓN IRREVERSIBLE DE CONCIENCIA
• MUERTE MUY PRÓXIMA
• CONSENTIDA

18. SEDACIÓN ÉTICA Y LEGAL
SINTOMA REFRACTARIO
INTENCIÓN  DOSIS MINIMA EFICAZ  NO ACORTAR LA VIDA
CONSENTIMIENTO INFORMADO (VERBAL)
SEDACION:
- SEGÚN INTENSIDAD: SUPERFICIAL ( paciente puede comunicarse) O PROFUNDA ( mantiene
inconsciente)
- SEGÚN TEMPORALIDAD: INTERMITENTE ( momentos de alerta) o CONTINUA ( sin periodos de descanso)
Sedación intermitente  TTO al sufrimiento psicológico intenso
sedación profunda y continua  sólo si fracaso intermitente.
SUPERVIVENCIA MEDIA : 48H
¡¡SIEMPRE CONSENSUAR CON LA FAMILIA!!

19. MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA SEDACIÓN
VIAS: IV O SC.
SC: PALOMILLA 23-27G , un ángulo de 45º , tejido subcutáneo.
infraclavicular, deltoidea, pared abdominal y la cara anterior del muslo.
INFUSION CONTINUA O BOLOS:
- No cantidades > de 2-3 mL por bolo
- En caso de infusión continua no se debe administrar un volumen > a 5 mL/hora
- Cambiar palomilla cada 5-7 días o antes si complicación.

20. NIVELES DE SEDACIÓN DE RAMSAY
1. Agitado y/o angustiado o inquieto.
2. Colaborador, orientado, tranquilo.
3. Responde a estímulos verbales.
4. Responde con rapidez a presión glabelar o estímulos auditivos fuertes.
5. Responde lentamente a presión glabelar o estímulos auditivos fuertes.
6. No hay respuesta a presión glabelar ni a estímulos auditivos fuertes.
A) Dosis de inducción: dosis inicial total con la que se llega al nivel de sedación adecuado.
- Bolos, hasta conseguir ese nivel de sedación.
B) Dosis de mantenimiento: dosis mínima suficiente que consigue aliviar el síntoma  confort.
C) Dosis de rescate: dosis en bolo extra que se emplea en caso de crisis de agitación o
reagudización del síntoma refractario.
- Misma dosis de inducción y mismo fármaco que inducción.

21. MIDAZOLAM
• Sedación en ausencia de delirium
• Acción se inicia a los 2-3 minutos si se utiliza la vía IV y a los 5-10 minutos si la vía SC.
• Vida media plasmática es de 2-5 horas.
• En bolos, cada 4 horas como máximo.
• Si uso previo de BZD: dosis x 2.
Se puede mezclar en infusión continua con:
• Morfina, haloperidol, butilbromuro de hioscina, levomepromazina y
metoclopramida

22.
Presentaciones disponibles Dosis (SC/IV) (*) Comentario
Midazolam®: amp.15 mg/3 ml.
amp. 50 mg/10 ml
DI: bolos 1.5- 5 mg.
DM en bolos: 5-7.5 mg/2-4 h.
DM en IC: iniciar con 0.5-1 mg/h.
Dosis usual 20-100 mg/24h.
Administrar dicha dosis cada 5 minutos
hasta conseguir un nivel de sedación
adecuado (Ramsay 2-3). La dosis
requerida será la dosis de inducción.
Se puede administrar sin diluir tanto IV
como SC.
En caso de necesitar una sedación
rápida y profunda (Ramsay 5-6):
- doblar las dosis recomendadas.
Dosis máxima: 160-200 mg/24 h.
>200: agitación paradójica.
.

23. LEVOMEPROMAZINA
• 2ª ELECCION O DELIRIUM.
• Antipsicótico, antiemético y sedante
• Vida media plasmática es de 15-30 h
• No debe mezclarse con haloperidol ni metoclopramida.

24.
Presentación disponible Dosis (SC/IV) (*) Comentario
Sinogan®: amp. 25 mg/1 ml. DI: bolos 12.5- 25 mg.
DM en bolos: 25 mg/6 h.
DM en IC: 0.5- 8 mg/h.
En general 100 mg/24 h.
Si se utilizaba midazolam se debe
reducir la dosis de éste al 50% en
las primeras 24 h y continuar
reduciendo 1/3 cada día hasta
suspenderlo.
Dosis máxima: 300 mg/24 h.
.

25. FENOBARBITAL
(HOSPITAL)
Presentación disponible Dosis (SC/IV) (*) Comentario
Luminal®: amp. 200 mg/ 1 ml. DI: bolos 1-3 mg/kg lento.
DM en IC: 0.5 mg/kg/h.
- Suspender BZD y neurolépticos
antes de iniciar la perfusión.
- Reducir dosis de opioides a la
mitad.

26. PROPOFOL
- Anestésico de inicio de acción rápida (30 segundos) y de duración
ultracorta (40 minutos).
-Antiemético y anticonvulsivante. exclusivo IV y en el medio hospitalario.
- No debe mezclarse con otros fármacos
Presentación disponible Dosis (SC/IV) (*) Comentario
Propofol®: amp 10 mg/1 ml. DI: bolos 0.5 mg/kg en 1- 3 min.
DM en IC: 1-2 mg/kg/h.
- Suspender bzd y neurolépticos
antes de su utilización.
- Reducir dosis de opioides a la
mitad.

27. CLORURO MÓRFICO
ANALGESIA + SOMNOLENCIA.
USO PARA DOLOR + DISNEA
MORFINA+ Midazolam  sedación terminal adecuada en más del 95%
- Infusión que contenga 500 mg de morfina y 250 mg de midazolam en 500 ml de SF (1 ml de perfusión
contiene 1 mg de morfina y 0.5 mg de midazolam).
PACIENTES CON TTO PREVIO CON OPIOIDES
Presentaciones disponibles Dosis (SC/IV) (*) Comentario
Cloruro Mórfico®:
amp.10 mg/1 ml (1%).
amp. 40 mg/2 ml (2%).
Dosis inicial:
bolos 5-10 mg/4 h o 1-10 mg/ h en IC.
Dosis de rescate:
1/6-1/10 de la dosis diaria cada
15-30 min.
Para IC: preparar una perfusión
diluyendo 100 mg de cloruro mórfico
1% (10 amp) en 100 ml de SF, se
obtiene una concentración aproximada
de 1 mg/1 ml. 100mg en 100ml SSF
En ancianos y pacientes debilitados
utilizaremos dosis menores.
Se debe vigilar la frecuencia
respiratoria y el diámetro pupilar.
Puede mezclarse con los
medicamentos habituales utilizados en
cuidados paliativos.

28.
Opioide actual
Factor de conversión a morfina
parenteral
Codeina oral Dividir por 20
Tramadol oral Dividir por 10
Morfina oral Dividir por 2
Hidromorfona oral Multiplicar por 3
Oxicodona oral Sin cambios
Oxicodona parenteral Sin cambios
Fentanilo transdérmico Sin cambios

29.  REGLA= FENTANILO PARCHE = MORFINA SC = OXICODONA
 25 mcgr/h = 25 mg sc = 25 mg
MORFINA VO : MORFINA SC
2:1

30. DOSIS EQUIANALGÉSICAS
EJEMPLOS:
1)Pacientes con TRATAMIENTO CON MORFINA ORAL:
120 mg de morfina oral/24 h = 60 mg de morfina parenteral/24 h,
a repartir cada 4-6 h si se administra en bolos (10 mg/4 h o 15 mg/6 h), o
a repartir en 24 h si se administra en IC (2.5 mg/h)
2) Pacientes con TRATAMIENTO CON FENTANILO TRANSDÉRMICO + RESCATES CON MORFINA ORAL:
50 µg/H de fentanilo transdérmico + 3 comprimidos/día de (Sevredol® 10 mg) como rescate:
A) Conversión de fentanilo a morfina parenteral: 50 mg de morfina parenteral.
B) Conversión de la DTD de morfina oral que utiliza el paciente a morfina parenteral: en este caso 30 mg de
morfina oral/24 h equivalen a 15 mgr/24 h de morfina parenteral.
La suma de ambos resultados será la dosis total diaria necesaria de morfina parenteral de la que debemos
partir.
- En este caso concreto 65 mg, a repartir cada 4-6 h si la administración es en bolos o cada 24 h si la
administración es en IC.

31. BUSCAPINA
• ESTERTORES PREMORTEM
Presentación disponible Dosis (SC/IV) (*) Comentario
Buscapina®: amp 20 mg/1 ml. Dosis habitual:
bolos 20-40 mg/4-6h
DM en IC:
50% de la dosis que se
haya necesitado.
Puede mezclarse con los
medicamentos habituales
utilizados en cuidados paliativos.
Dosis máxima: 400 mg/24 h.
.

32. HALOPERIDOL
ANTIEMÉTICO Y DELIRIUM NO REFRACTARIO
Presentación disponible Dosis (SC/IV) (*) Comentario
Haloperidol®: amp. 5 mg/1 ml. Dosis habitual:
bolos1-5 mg/ 8-12 h.
DM en IC: 5-15 mg/24 h.
Puede mezclarse con los
medicamentos habituales
utilizados en cuidados paliativos
excepto con levomepromazina.

34. RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO
Confort e higiene.
Medicación imprescindible para un buen control sintomático.
Prevenir y tratar las secreciones bronquiales.
Vigilar la temperatura.
Vigilar la retención urinaria, realizar sondaje vesical si se precisa.
Evaluar sistemáticamente el nivel de sedación (escala de Ramsay) y la respuesta a estímulos.
Realizar los ajustes necesarios para que el paciente esté confortable.
Comprobar posibles causas que dificulten la sedación: globo vesical, fecaloma, etc.
Informar al paciente y/o a la familia de los cambios en la evolución.
Facilitar la aproximación de los familiares/cuidadores.
Proporcionar presencia, comprensión, privacidad y disponibilidad.
Constatar en la historia clínica: el motivo de la sedación, el proceso de toma de decisiones y la
monitorización de los resultados

35. “ AL FINAL, LO QUE IMPORTA NO SON LOS AÑOS DE VIDA, SINO LA VIDA DE LOS AÑOS “
MUCHAS GRACIAS