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CUIDADOS INTENSIVOS
QUIRÚRGICOS
ALUMNA: STEFFI SERRANO
ALCÁNTARA
ASESOR: DR. EDWIN SERRANO
LA BARRERA
Posibilitar que los pacientes vuelvan a su
estado preoperatorio de salud y situación
funcional.
Dar tratamiento adecuado a pacientes que
tienen procesos o lesiones quirúrgicas tan
graves que no sobrevivirían sin tratamiento de
soporte especializado.
El uso de la unidad de cuidados
intensivos es para pacientes
recuperables quirurgicamente
Disfunción Respiratoria
Disfunción en el Aparato
Cardiovascular
Insuficiencia Renal
Aguda
Sepsis y Fallo
multiorgánico
Sedación, analgesia,
profilaxis de la
hemorragia del tubo
digestivo superior (TDS)
inducida por estrés.
Transfusiones y control
de glucosa en la
atención de los
pacientes graves
A) Control de la Temperatura
B) Electrocardiograma
C)Vigilancia de la Presión arterial
 Control de la presion arterial media:
 Medición indirecta mendiante el esfingonanómetro al menos cada hora
 Medición directa con cateteres intraarteriales que además sirve para el control de gases en sangre
arterial(GSA)
D) Monitoreo de la presión venosa central(PVC): por medio de cateteres venosos centrales que facilitan el
acceso para medir la PVC, La saturacion venosa mixta de O2(CvO2), la administración de fármacos
vasoactivos y nutrición parenteral total.
E) Cateterismo de la arteria pulmonar (AP): Se usan para determinar las presiones cardiacas de llenado, el
gasto cardiaco(GC), las presiones de la AP, la resistencia vascular sistémica(RVS), y la saturación mixta de
O2 en sangre venosa. Se usa en pacientes con cambios rápidos en el estado hemodinámico para evaluar
respuestas al tratamiento con soluciones y agentes vasoactivos.
F) Monitoreo Respiratorio:
 La oximetría del pulso: la mala posición de la sonda, el movimiento, la hipotermia, la vasoconstricción y la
hipotension puede causar detección deficiente de señales y medición poco fiables. El esmalte, la piel
oscura y elevación de lipidos séricos reducen de manera falsa la medición de la SaO2.
El dolor y la ansiedad son frecuentes en pacientes de UCI
El dolor puede estar causado por enfermedades subyacentes,
traumatismos, procedimientos invasivos o heridas quirúrgicas.
El dolor empeora con intervenciones de enfermería, pruebas invasivas de
vigilancia, dispositivos terapéuticos, inmovilidad y ventilación mecánica
El dolor no tratado es capaz de provocar una respuesta simpática al
estrés, asi como contribuir a la agitación y el estrés metabólico
OBJETIVO UNIVERSAL: asegurar el mayor nivel de bienestar y seguridad posible para todos los
pacientes
PUNTUACIÓN CARACTERÍSTICAS
1 Ansioso y agitado o inquieto, o ambas cosas
2 Cooperativo, orientado y tranquilo
3 Responde solo a órdenes
4 Dormido, pero responde a estímulos físicos o auditivos
5 Dormido, pero responde con lentitud a los estímulos físicos o
auditivos
6 No hay respuesta
CONTROL DE LA AGITACIÓN
BENZODIACEPINA
S
MIDAZOLAM:
•Tiene vida media corta (20-60 minutos) y un inicio (1-3 minutos) y cese rápidos en acción
•Cuando se administra como infusión continua durante un periodo prolongado de tiempo, los
metabolitos se acumulan y pueden tomar varios días para que los pacientes despierten por
completo
LORACEPAM:
•Tiene vida media más larga (10-20h) y un inicio más lento de acción (10-20 minutos)
•No tiene metabolitos activos pero el fármaco se acumula con el uso prolongado y los pacientes
pueden permanecer sedados días después que el agente se suspende
Sedación
a largo
plazo
PROPOFOL:
•Es un sedante hipnótico no benzodiacepínico que tiene un inicio y fin de acción muy cortos y por lo
general se administra en infusión continua.
•Da lugar a una duración más corta de la sedación después de interrumpirlo.
•Efecto secundario principal: HIPOTENSIÓN
•Es más costoso que las benzodiacepinas
•Se le prefiere para sedación menor a 2 días por su rápida eliminación
DEXMEDETOMIDINA:
•Es un agonista selectivo de los receptores adrenérgicos a2.
•Puede ser útil para la sedación a corto plazo en pacientes con ventilación mecánica.
•Pacientes más excitables con más facilidad que los sedados
•Tiene propiedades analgésicas y ahorradoras de opiáceos
•Efecto secundario principal: HIPOTENSIÓN
•Se aprobó para usarse por un máximo de 24 horas, pero se administra de manera segura para un
máximo de 5 días en los estudios clínicos
CONTROL DEL DELIRIO ANTIPSICÓTICOS
HALOPERIDOL:
•Sirve para tratar el delirio en una urgencia
•Efectos tóxicos: HIPOTENSIÓN, ARRITMIAS CARDIACAS, PROLONGACIÓN DEL INTERVALO
QT y SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES.
•Ejemplo: olanzapina y quetiapina
•Los ECG deben revisarse a diario en los pacientes con haloperidol a largo plazo.
OLANZAPINA:
•Es un potente antagonista de los receptores de la dopamina tipos 1, 2, y 5, de los de
hidroxitriptamina tipos 2A y 2C, de los receptores muscarínicos tipos 1 a 5 y de los receptores de
histamina H1.
•Muestra unos efectos cardiovasculares más reducidos e induce menos hiperprolactinemia y
reacciones extrapiramidales
RISPERIDONA:
•Actúa sobre los receptores de serotonina 5-HT2, dopamina D2, alfa1 adrenérgicos e
histamina.
•Se metaboliza en el hígado, principalmentevía CYP2D6, a 9-hidroxirisperidona
(metabolito activo).
CONTROL DEL DOLOR:
MORFINA:
•Se administra según sea necesario y con dosificación controlada por el paciente debido a su bajo
costo
•Puede ocurrir la acumulación de metabolitos activos en pacientes con insuficiencia renal y su uso
debe evitarse en ellos
FENTANILO:
•Es el opioide que más se usa para goteo continuo
•Vida media de 30-60 minutos por su rápida redistribución.
•A diferencia de morfina, este no produce liberación de histamina, por lo tanto es menos probable
que cause hipotensión
MEPERIDINA:
•Se utiliza con menos frecuencia.
•Los pacientes con disfunción renal o hepática están en riesgo de acumulación de normeperidina,
un metabolito que puede causar efectos neurotóxicos secundarios que incluyen convulsiones
HIDROMORFONA:
•Para los pacientes alérgicos a la morfina o el fentanilo.
•No tiene metabolitos activos por lo que se da a pacientes con insuficiencia renal.
METADONA:
•Es un narcótico de vida media larga (8-59h).
•Se puede indicar para el tratamiento del dolor y para facilitar la descontinuación de otros narcóticos.
CATETER EPIDURAL LUMBAR O TORÁCICO:
•Se tolera bien por lo general.
•Disminuye la necesidad de farmacos por via intravenosa y mejora el cumplimiento de la terapeutica
respiratoria.
•Riesgos: HIPOTENSIÓN Y MIGRACIÓN DEL CATETER AL ESPACIO INTRATECAL O
INTRAVASCULAR
LOS PACIENTES QUIRURGICOS QUE NECESITAN
LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS SON
TRIBUTARIOS DE MANEJO DE SHOCK
DISTRIBUTIVO- SEPTIS-FALLA MULTIORGÁNICA
¿Está el paciente cómodo y en el
objetivo?
Optimizar el entorno
Intervencion no farmacologica
Revalorar diariamente los objetivos
Ajustar/suspender gradualmente el
tratamiento
¿Cómodo
en el
objetivo?
Valoración
de dolor con
escalas
Valoración de
la sedación
con escalas
Con inestabilidad hemodinámica
-Fentanilo 25-100 ug IV c/5-15 min
-Hidromorfona 0.25-0-75 mg IV C/5-15
min
Con estabilidad hemodinámica
- Morfina 2-5 mg IV c/5-15 min hasta
controlar el dolor, a continuación dosis/
perfusión pautada
NO SI
SI
NO
Dolor
Sin
dolor
No
Midazolam 2-5 mg
IV c/ 5-15 minutos
Agitación
Valorar la
necesidad de
continuar con la
sedación
Propofol 5 ug/kg/min
Ajustar hasta alcanzar
el objetivo
Loracepam 1-4 mg IV c/10-20
min hasta que se controle la
agitación, después dosis/
perfusión pautada
Valoración
del delirio
Haloperidol 2-10 mg IV c/ 20-30
min, después 25% de la dosis de
carga c/6h
SI
NO
< 3 días
>= 3
días
Diagnóstico: signos y síntomas de Insuficiencia Respiratoria:
 Taquipnea
 Disnea
 Cambios en el estado mental
La insuficiencia respiratoria es el resultado del intercambio inadecuado de oxigeno y dióxido de
carbono, puede estar causada por un descenso de la oxigenación sin hipercapnia (insuficiencia
respiratoria hipoxémica o de tipo I) o bien por hipoxia con retención de CO2 (insuficiencia respiratoria
hipercapnica o de tipo II). Las causas son numerosas y comprenden enfermedades cardiopulmonares o
neuromusculares previas que comprometan la mecánica respiratoria, el intercambio de gases o el
impulso respiratorio.
Además es posible que el impulso respiratorio o la protección de las vías respiratorias estén reducidas
por analgésicos o sedantes.
Deben impulsar a la oximetría del
pulso y la gasometría arterial
PaO2= < 60 mmHg
PaCo2> 50 mm Hg
pH < 7,35 (acidosis
respiratoria) implica un
desequilibrio entre la
producción de CO2
ES IMPORTANTE ANOTAR QUE LA OXIGENACION
ADECUADA NO GARANTIZA UNA VENTILACIÓN
ADECUADA, CLINICAMENTE LA F.R. DE 30-35 POR
MINUTO SON TRIBUTARIOS DE INTUBACION Y
VENTILOTERAPIA URGENTE
TRATAMIENTO
Tratamiento con Oxigeno:
OBJETIVO: aumentar la
concentración relativa de O2 en los
alveolos. Esto se logra con más
frecuencia con la administración de
oxígeno a través de los diferentes
sistemas:
- Sistemas de Bajo Flujo
- Sistemas de Alto Flujo
Atención de las vías aéreas:
Asegurar y mantener una vía aerea
permeable es la prioridad de un
paciente inestable. Se usa:
- Canula orofaríngea
- Intubación endotraqueal oral y nasal
- Traqueostomía:
- Cricotiroidotomía
Ventilación Mecánica
OBJETIVO: mejorar la ventilación
alveolar y la oxigenación y también
para reducir el trabajo respiratorio,
mientras se inician los procedimientos
para tratar los procesos patológicos
subyacentes
EFECTO DEL OXÍGENO SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO
El oxígeno tiende a reducir el flujo sanguíneo
sistémico debido a:
1. vasoconstricción en todo lecho vascular
pulmonar excepto la circulación
2. disminución de la función cardiaca
3.efecto inotrópico negativo de salida
Terapia farmacológica:
Los broncodilatadores
Los corticosteroides
CUIDADO RESPIRATORIO - MONITOR BÁSICO
La frecuencia respiratoria
Movimiento del pecho
Sonido de la respiración
Color
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
Es un procedimiento diseñado para minimizar el tiempo necesario en el aseguramiento de la vía aérea
mediante la colocación de un tubo endotraqueal en pacientes con alto riesgo de broncoaspiración.
La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía
de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:
-Nasotraqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento)
Orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación cardio pulmonar (R.C.P.),
ya que es la más rápida
INDICACIONES:
-Inminencia de
insuficiencia respiratoria
-Incapacidad para
proteger las vías aéreas.
-Paro cardiaco
-Anestesia general
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS:
-Sospecha de intubación o
ventilación difíciles
-Lesión traqueal, facial o
cervical.
-Tumoración traqueal
NO HAY
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI
Intubación difícil
PROCEDIMIENTO:
Se hace a través de la boca del paciente,
colocándolo en posición supina con una
ligera
extensión del cuello que debe limitarse en
pacientes con sospecha de lesión cervical o
en pacientes con riesgo de subluxación
atlantoaxial, para minimizar el riesgo de una
lesión secundaria.
Previo uso de los elementos de
bioseguridad y con el equipo
necesario preparado, siguiendo cada
uno de los pasos descritos, se
procede con la revisión de la boca en
busca de elementos extraños o
prótesis removibles que deben
retirarse.
Se abre la boca y se introduce la hoja
del laringoscopio en dirección
opuesta a la mano con que se
sostiene el laringoscopio, buscando
el pilar anterior de la amígdala y
luego
girando la punta de la hoja hacia el
Centro.
Se hace una fuerza sostenida en
dirección hacia arriba y un poco
hacia adelante hasta exponer de la
mejor forma posible las cuerdas
vocales. El uso de las hoja curva del
laringoscopio de Macintosh 89, se
coloca la punta de la hoja en la
valécula o surco glosoepiglótico y se
hace visible la epiglotis
La epiglotis se se levanta para
exponer la glotis y así ingresar el
tubo endotraqueal hasta la altura de
la carina
https://www.youtube.com/watch?v=tsNJVt_JplE
VIDEO
¿Cómo saber si el tubo está en el lugar correcto?
Luego de la laringoscopia directa y la inserción del tubo endotraqueal, se infla el balón y se inicia la
ventilación asistida. La auscultación de buena entrada de aire bilateral y la ausencia de borgorismos
o de ruidos sordos en el epigastrio sugieren la posición correcta del tubo, pero no la confirman. La
presencia de borgorismos en el epigastrio con la inspiración sugiere intubación esofágica y obliga a
reposicionar el tubo. Para ayudar a confirmar la correcta posición del tubo. Para ayudar a confirmar
la correcta posición del tubo, está indicado el uso de un detector colorimétrico de CO2. La presencia
CO2 en el aire espirado indica que la vía aérea ha sido intubada con éxito pero no asegura que el
tubo endotraqueal este en la posición correcta. Si no se detecta CO2 se ha intubado el esófago.
Luego se confirma con una radiografía de tórax
VENTILACIÓN MECÁNICA
VENTILACIÓN MECÁNICA
INDICACIONES:
- Mantener el intercambio gaseoso
(ventilación y oxigenación).
- Disminuir o sustituir el trabajo
respiratorio,.
- Conseguir la expansión
pulmonar.
- Disminuir el consumo de oxígeno
sistémico y por el corazón.
•VM de corta duración: Aquella que se mantiene por períodos inferiores a siete
días, se ve por lo
regular en enfermos sin afecciones pulmonares previas y tiene buena respuesta al
destete que
generalmente se produce en 72 horas.
• VM prolongada: Tiene duración mayor de siete días, se ve en pacientes con
afecciones pulmonares
previas, en el curso de IRA severas como neumonías extensas, enfermedades
neuromusculares, etc.
en ellos el destete resulta más difícil y depende mucho de las condiciones clínicas
del enfermo.
CUIDADO RESPIRATORIO - VOLUMEN PULMONAR
 El volumen corriente (VT)
 La ventilación por minuto (VM)
 La capacidad residual funcional (FRC)
 La capacidad vital (VC)
CUIDADO RESPIRATORIO - VENTILACIÓN
 Ventilación-perfusión (V / Q) entre: lo normal V / Q = 4L / 5L
= 0.8
 Ventilación del espacio:muerto V / Q> 1 anatómica espacio
muerto y el espacio muerto fisiológico.
 Shunt intrapulmonar: V / Q <0,8 verdadera derivación (V / Q
= 0) y la mezcla venosa
VENTILACIÓN-PERFUSIÓN: DETERMINACIONES CUANTITATIVAS
 El espacio muerto (Vd / Vt) = (PaCO2 - PECO2) / PaCO2
 Fracción de shunt (Qs / Qt) = (CCO2 - CaO2) / (-CVO2 CCO2)
 Gradiente Aa (PAO2 - PaO2) PAO2 = PiO2 - (Paco2 / RQ) PAO2 =
FIO2 (PB -PH2O) - (PaCO2 / RQ) PAO2 = 0,21 (760-47) - (40 /0.8) =
100 mmHg
 PaO2 / FiO2 <200, Qs / Qt> 20% PaO2 / FiO2> 200, Qs / Qt <20%
DETECTOR DE CO2 Y CAPNOMETRÍA

Detector de CO2 es un método para determinar el
éxito o el fracaso de ET intubación.
La aplicación clínica de la capnografía en la UCI:
- Monitor de gasto cardíaco
- Detección percance relacionado Ventilador-
- La detección temprana de los trastornos
nosocomiales
- El retiro del ventilador
- Hiperventilación controlada
DESTETE
REDUCCIÓN GRADUAL EN LA CONTRIBUCIÓN DEL
VENTILADOR E INCREMENTO PROGRESIVO DEL TRABAJO
RESPIRATORIO DEL PACIENTE.
CONDICIONES BÁSICAS PARA EL INICIO DEL DESTETE.
EL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)
•Una de las principales causas de la
insuficiencia respiratoria aguda con alta
mortalidad
•Una lesión inflamatoria difusa en el pulmón
•No es una acumulación de líquido del
edema acuoso
•No es una enfermedad primaria, pero una
complicación
1) Hipertensión
Intracraneal
2) Productos
sanguíneos del
catéter, drogas,
Sepsis
3) Neumonía, contusión
pulmonar
4) Bypass
cardiopulmonar
5) Pancreatitis
6) Translocación
endotoxemica
7) Urosepsis
8) Fractura de un hueso
largo
LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA LPA Y EL SDRA
La aparición aguda
Presencia de condición
predisponente
PaO2 / FiO2 <200 mm Hg para
SDRA, <300 mm Hg para ALI
RXT - infiltrados bilaterales
PCWP <18 mmHg o ninguna
evidencia clínica de alta presión LA
LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA LPA Y EL SDRA
•La aparición aguda
•Presencia de condición
predisponente
•PaO2 / FiO2 <200 mm Hg
para SDRA, <300 mm Hg para
ALI
RXT - infiltrados bilaterales
•PCWP <18 mmHg o ninguna
evidencia clínica de alta
presión LA
Gestión del SDRA
No hay un tratamiento real para el
SDRA, sólo de apoyo
Ventilación mecánica: la ventilación
hipercapnia permisiva presión
espiratoria final positiva de bajo
volumen
Gestión de fluidos - reductor de agua
pulmonar extravascular
Farmacoterapia - efecto incierto
 La ventilación mecánica es la ventilación con presión positiva
Efecto de la
ventilación
con presión
positiva
Pulmón normal Pulmón enfermo
EFECTO DE LA VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA
MODO DE VENTILADOR DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
VENTILACIÓN CONTROLADA POR VOLUMEN
CONTROLADA POR PRESIÓN VS PRESIÓN DE SOPORTE
LA INTERRUPCIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
De ventilación necesario para la
depresión respiratoria del tronco
cerebral (por ejemplo, GA en O o
sobredosis de drogas) es fácil de
suspender
Ventilador requerido para la
insuficiencia cardiopulmonar es el
destete en proceso gradual
La evaluación clínica:
- Despierto
- La respiración espontánea
- Capacidad de la protección
de las vías respiratorias
- Hemodinámica estable
 Se define por la hipoxia tisular global y se produce cuando tanto el suministro como la capacidad de utilizar
el O2 son insuficientes para satisfacer las demandas metabólicas.
 Puede reconocerse por las pruebas de disfunción de órganos clave.
 La fisiopatología del choque depende de : Presión arterial media (PAM), el gasto cardiaco(GV) y la
resistencia vascular sistémica(RVS)
 Los cambios compensatorios en respuesta a la hipotensión sistémica incluyen la liberación de
catecolaminas, aldosterona, renina y cortisol, los cuales actuan en conjunto para aumentar la
frecuencia cardiaca, la precarga, la poscarga y la contractibilidad.
CHOQUE HIPOVOLÉMICO:
Es el resultado de la perdida de volumen de sangre
circulante(< 20%) que provoca hemorragia aguda,
pérdida de líquidos o deshidratación; estos tres son
casi siempre distinguibles uno del otro por los
antecedentes.
Pacientes presentan:
- Vasoconstricción periférica
- Taquicardia
- Presión venosa yugular baja.
CHOQUE DISTRIBUTIVO
Es un estado hiperdinámico que incluye taquicardia y
vasodilatación (disminución del GC y presiones de
llenado), disminución de la RVS y aumento del GC.
Los pacientes se sienten calientes.
Causas más frecuentes: Septicemia, SIRS, Choque
neurógeno, insuficiencia suprarrenal y hepática.
La presión venosa yugular suele bajar
CHOQUE OBSTRUCTIVO
Resulta de causas que impiden el adecuado GC,
pero no son intrínsecamente de origen cardiaco,
Puede darse a causa de: embolia pulmonar,
neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco.
La presión venosa yugular es alta.
CHOQUE CARDIOGÉNICO
Se debe a un GC inadecuado debido a una
insuficiencia cardiaca intrínsecamente de origen
cardiaco(IMA, estenosis valvular, arritmias, etc).
Pacientes con taquicardia y vasoconstricción
periférica
La presión venosa yugular es elevada
CLASIFICACIÓN
• Se define como un SIRS causado por infección
• La septicemia grave es una insuficiencia orgánica múltiple o un
cuadro de hipo perfusión como consecuencia de una infección.
• El diagnostico se hace por: CULTIVOS, IMÁGENES RADIOLÓGICAS
Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS NECESARIOS
SIRS:
-T°: >38°C o <36°C
-FC: > 90 lpm
-FR: >20 x min o
PaCO2<32
-Leucocitos: >12 000
o <4 000
TRATAMIENTO
 1) Dirigido a la infección:
- Tratamiento de antibióticos: deben iniciarse en el curso de la primera hora después de obtenerse muestras
para cultivos apropiados(el no hacerlo lleva a una septicemia grave). La situación clínica y los patrones
locales de susceptivilidad deben guiar el uso de esquemas de tratamiento antimicótico y agentes dirigidos a
bacilos gramnegativos muy resistentes, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, enterococo
resistente a la vancomicina y neumococo resistente.
Factores que aumentan el riesgo
del paciente de infección por
microorganismos resistentes:
-Tratamiento previo con
antibióticos durante
hospitalización.
-Hospitalización prolongada
-Presencia de dispositivos
Control de la fuente de
drenaje, desbridamiento
o eliminación de la
fuente de infección.
Ajustes de la precarga,
poscarga y contractibilidad
cardiaca para equilibrar el
suministro de O2 aún antes
que el paciente llegue a UCI
En las primeras 6 horas:
OBJETIVOS DE REANIMACION:
- PVC: 8-12 mmHg
PAM de por lo menos 65 mmHg
Excreción de orina de por lo menos
0,5 mg/kg/h
SvO2 mixta al menos de 70%
MEDICAMENTOS
VASOACTIVOS:
Para mantener el GC, FC.
Si se coloca un catéter en la AP
suelen ser necesarias presiones
de llenado altas para optimizar el
rendimiento del corazón dilatado
por la septicemia
-Dopamina y norepinefrina
- Vasopresina endógena aumentan
al inicio y luego disminuyen y son
bajas en choque séptico que en el
choque cardiogéno
Dosis bajas de vasopresina
aumentan la PAM, RVS y excreción
de orina de los pacientes
APOYO
CIRCULATORI
O
CRITERIOS RIFLEPresenta como:
CAUSAS:
PRERRENAL:
-La función glomerular y tubular
de los riñones es normal, aunque
la depuración es limitada como
resultado de disminución del flujo
sanguíneo en el riñón.
-El aumento del nitrógeno de la
urea en sangre > que el de la
Creatinina en suero >20
-Osmolaridad urinaria >500
mOsm
-Excreción fraccionada de Na+ <1
son normales
-Sindrome de compartimiento
abdominal
INTRARRENAL:
La isquemia o las toxinas suelen
ocasionar una lesión tubular. Las
nefrotoxinas más comunes que
se reconocen en los pacientes
de la UCI son los
aminoglucosidos, los agentes de
radiocontraste por vía
intravenosa, la anfotericina y los
fármacos de quimioterapia.
La capacidad de los túbulos se
altera por lo que la osmolalidad
es baja <350 mOsm y la
excreción fraccionada de Na+ es
>1
POSRENAL:
La obstrucción bilateral del flujo
urinario puede ser causada por una
lesión directa transoperatoria o por
manipulación, hipertrofia prostática,
sangre coagulada o compresión
extrínseca (ejm: tumores)
TRATAMIENTO:
 Optimización de la perfusión renal y discontinuar los agentes nefrotóxicos potenciales
 La optimización de la perfusión renal se da por medio de reposición prudente del volumen
 Optimización del GC
 Las dosis bajas de dopamina no cambian la progresión a insuficiencia renal, ni modifican la mortalidad. NO
HAY PARTICIPACION DE LA “DOSIS RENAL” DE DOPAMINA EN LA UCI.
 La dosis de los medicamentos deben ajustarse para el grado de insuficiencia renal.
 Tratamiento de reemplazo renal:
 Hemodiálisis venovenosa continua(HDVVC)
Por la significativa morbilidad y mortalidad asociadas a la IRA, la
prevención es la mejor estrategia. Esto supone vigilar cuidadosamente
el equilibrio hídrico y la perfusión, las dosis adecuadas y el seguimiento
de medicamentos y evitar fármacos nefrotóxicos. Es probable que la
hidratación y el empleo de sustancias de contraste no iónicas ayuden a
reducir esta incidencia.
APACHE II
APACHE II es un sistema de clasificación de severidad o gravedad de enfermedades .
Uno de varios sistemas de puntuación usado en las Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI). Este es aplicado dentro de las 24 horas de admisión del paciente a una UCI: un
valor entero de 0 a 71 es calculado basado en varias medidas; A mayores scores o
puntuación, le corresponden enfermedades más severas y un mayor riesgo de muerte
APACH
E II
Cuidados Intensivos Quirúrgicos - UPAO

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  • 2. ALUMNA: STEFFI SERRANO ALCÁNTARA ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA
  • 3. Posibilitar que los pacientes vuelvan a su estado preoperatorio de salud y situación funcional. Dar tratamiento adecuado a pacientes que tienen procesos o lesiones quirúrgicas tan graves que no sobrevivirían sin tratamiento de soporte especializado. El uso de la unidad de cuidados intensivos es para pacientes recuperables quirurgicamente
  • 4. Disfunción Respiratoria Disfunción en el Aparato Cardiovascular Insuficiencia Renal Aguda Sepsis y Fallo multiorgánico Sedación, analgesia, profilaxis de la hemorragia del tubo digestivo superior (TDS) inducida por estrés. Transfusiones y control de glucosa en la atención de los pacientes graves
  • 5. A) Control de la Temperatura B) Electrocardiograma C)Vigilancia de la Presión arterial  Control de la presion arterial media:  Medición indirecta mendiante el esfingonanómetro al menos cada hora  Medición directa con cateteres intraarteriales que además sirve para el control de gases en sangre arterial(GSA) D) Monitoreo de la presión venosa central(PVC): por medio de cateteres venosos centrales que facilitan el acceso para medir la PVC, La saturacion venosa mixta de O2(CvO2), la administración de fármacos vasoactivos y nutrición parenteral total.
  • 6. E) Cateterismo de la arteria pulmonar (AP): Se usan para determinar las presiones cardiacas de llenado, el gasto cardiaco(GC), las presiones de la AP, la resistencia vascular sistémica(RVS), y la saturación mixta de O2 en sangre venosa. Se usa en pacientes con cambios rápidos en el estado hemodinámico para evaluar respuestas al tratamiento con soluciones y agentes vasoactivos. F) Monitoreo Respiratorio:  La oximetría del pulso: la mala posición de la sonda, el movimiento, la hipotermia, la vasoconstricción y la hipotension puede causar detección deficiente de señales y medición poco fiables. El esmalte, la piel oscura y elevación de lipidos séricos reducen de manera falsa la medición de la SaO2.
  • 7.
  • 8. El dolor y la ansiedad son frecuentes en pacientes de UCI El dolor puede estar causado por enfermedades subyacentes, traumatismos, procedimientos invasivos o heridas quirúrgicas. El dolor empeora con intervenciones de enfermería, pruebas invasivas de vigilancia, dispositivos terapéuticos, inmovilidad y ventilación mecánica El dolor no tratado es capaz de provocar una respuesta simpática al estrés, asi como contribuir a la agitación y el estrés metabólico OBJETIVO UNIVERSAL: asegurar el mayor nivel de bienestar y seguridad posible para todos los pacientes
  • 9. PUNTUACIÓN CARACTERÍSTICAS 1 Ansioso y agitado o inquieto, o ambas cosas 2 Cooperativo, orientado y tranquilo 3 Responde solo a órdenes 4 Dormido, pero responde a estímulos físicos o auditivos 5 Dormido, pero responde con lentitud a los estímulos físicos o auditivos 6 No hay respuesta
  • 10.
  • 11. CONTROL DE LA AGITACIÓN BENZODIACEPINA S MIDAZOLAM: •Tiene vida media corta (20-60 minutos) y un inicio (1-3 minutos) y cese rápidos en acción •Cuando se administra como infusión continua durante un periodo prolongado de tiempo, los metabolitos se acumulan y pueden tomar varios días para que los pacientes despierten por completo LORACEPAM: •Tiene vida media más larga (10-20h) y un inicio más lento de acción (10-20 minutos) •No tiene metabolitos activos pero el fármaco se acumula con el uso prolongado y los pacientes pueden permanecer sedados días después que el agente se suspende Sedación a largo plazo
  • 12. PROPOFOL: •Es un sedante hipnótico no benzodiacepínico que tiene un inicio y fin de acción muy cortos y por lo general se administra en infusión continua. •Da lugar a una duración más corta de la sedación después de interrumpirlo. •Efecto secundario principal: HIPOTENSIÓN •Es más costoso que las benzodiacepinas •Se le prefiere para sedación menor a 2 días por su rápida eliminación DEXMEDETOMIDINA: •Es un agonista selectivo de los receptores adrenérgicos a2. •Puede ser útil para la sedación a corto plazo en pacientes con ventilación mecánica. •Pacientes más excitables con más facilidad que los sedados •Tiene propiedades analgésicas y ahorradoras de opiáceos •Efecto secundario principal: HIPOTENSIÓN •Se aprobó para usarse por un máximo de 24 horas, pero se administra de manera segura para un máximo de 5 días en los estudios clínicos
  • 13.
  • 14. CONTROL DEL DELIRIO ANTIPSICÓTICOS HALOPERIDOL: •Sirve para tratar el delirio en una urgencia •Efectos tóxicos: HIPOTENSIÓN, ARRITMIAS CARDIACAS, PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT y SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES. •Ejemplo: olanzapina y quetiapina •Los ECG deben revisarse a diario en los pacientes con haloperidol a largo plazo. OLANZAPINA: •Es un potente antagonista de los receptores de la dopamina tipos 1, 2, y 5, de los de hidroxitriptamina tipos 2A y 2C, de los receptores muscarínicos tipos 1 a 5 y de los receptores de histamina H1. •Muestra unos efectos cardiovasculares más reducidos e induce menos hiperprolactinemia y reacciones extrapiramidales
  • 15. RISPERIDONA: •Actúa sobre los receptores de serotonina 5-HT2, dopamina D2, alfa1 adrenérgicos e histamina. •Se metaboliza en el hígado, principalmentevía CYP2D6, a 9-hidroxirisperidona (metabolito activo).
  • 16.
  • 17. CONTROL DEL DOLOR: MORFINA: •Se administra según sea necesario y con dosificación controlada por el paciente debido a su bajo costo •Puede ocurrir la acumulación de metabolitos activos en pacientes con insuficiencia renal y su uso debe evitarse en ellos FENTANILO: •Es el opioide que más se usa para goteo continuo •Vida media de 30-60 minutos por su rápida redistribución. •A diferencia de morfina, este no produce liberación de histamina, por lo tanto es menos probable que cause hipotensión MEPERIDINA: •Se utiliza con menos frecuencia. •Los pacientes con disfunción renal o hepática están en riesgo de acumulación de normeperidina, un metabolito que puede causar efectos neurotóxicos secundarios que incluyen convulsiones
  • 18. HIDROMORFONA: •Para los pacientes alérgicos a la morfina o el fentanilo. •No tiene metabolitos activos por lo que se da a pacientes con insuficiencia renal. METADONA: •Es un narcótico de vida media larga (8-59h). •Se puede indicar para el tratamiento del dolor y para facilitar la descontinuación de otros narcóticos. CATETER EPIDURAL LUMBAR O TORÁCICO: •Se tolera bien por lo general. •Disminuye la necesidad de farmacos por via intravenosa y mejora el cumplimiento de la terapeutica respiratoria. •Riesgos: HIPOTENSIÓN Y MIGRACIÓN DEL CATETER AL ESPACIO INTRATECAL O INTRAVASCULAR
  • 19. LOS PACIENTES QUIRURGICOS QUE NECESITAN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS SON TRIBUTARIOS DE MANEJO DE SHOCK DISTRIBUTIVO- SEPTIS-FALLA MULTIORGÁNICA
  • 20. ¿Está el paciente cómodo y en el objetivo? Optimizar el entorno Intervencion no farmacologica Revalorar diariamente los objetivos Ajustar/suspender gradualmente el tratamiento ¿Cómodo en el objetivo? Valoración de dolor con escalas Valoración de la sedación con escalas Con inestabilidad hemodinámica -Fentanilo 25-100 ug IV c/5-15 min -Hidromorfona 0.25-0-75 mg IV C/5-15 min Con estabilidad hemodinámica - Morfina 2-5 mg IV c/5-15 min hasta controlar el dolor, a continuación dosis/ perfusión pautada NO SI SI NO Dolor Sin dolor No
  • 21. Midazolam 2-5 mg IV c/ 5-15 minutos Agitación Valorar la necesidad de continuar con la sedación Propofol 5 ug/kg/min Ajustar hasta alcanzar el objetivo Loracepam 1-4 mg IV c/10-20 min hasta que se controle la agitación, después dosis/ perfusión pautada Valoración del delirio Haloperidol 2-10 mg IV c/ 20-30 min, después 25% de la dosis de carga c/6h SI NO < 3 días >= 3 días
  • 22.
  • 23. Diagnóstico: signos y síntomas de Insuficiencia Respiratoria:  Taquipnea  Disnea  Cambios en el estado mental La insuficiencia respiratoria es el resultado del intercambio inadecuado de oxigeno y dióxido de carbono, puede estar causada por un descenso de la oxigenación sin hipercapnia (insuficiencia respiratoria hipoxémica o de tipo I) o bien por hipoxia con retención de CO2 (insuficiencia respiratoria hipercapnica o de tipo II). Las causas son numerosas y comprenden enfermedades cardiopulmonares o neuromusculares previas que comprometan la mecánica respiratoria, el intercambio de gases o el impulso respiratorio. Además es posible que el impulso respiratorio o la protección de las vías respiratorias estén reducidas por analgésicos o sedantes. Deben impulsar a la oximetría del pulso y la gasometría arterial PaO2= < 60 mmHg PaCo2> 50 mm Hg pH < 7,35 (acidosis respiratoria) implica un desequilibrio entre la producción de CO2 ES IMPORTANTE ANOTAR QUE LA OXIGENACION ADECUADA NO GARANTIZA UNA VENTILACIÓN ADECUADA, CLINICAMENTE LA F.R. DE 30-35 POR MINUTO SON TRIBUTARIOS DE INTUBACION Y VENTILOTERAPIA URGENTE
  • 24. TRATAMIENTO Tratamiento con Oxigeno: OBJETIVO: aumentar la concentración relativa de O2 en los alveolos. Esto se logra con más frecuencia con la administración de oxígeno a través de los diferentes sistemas: - Sistemas de Bajo Flujo - Sistemas de Alto Flujo Atención de las vías aéreas: Asegurar y mantener una vía aerea permeable es la prioridad de un paciente inestable. Se usa: - Canula orofaríngea - Intubación endotraqueal oral y nasal - Traqueostomía: - Cricotiroidotomía Ventilación Mecánica OBJETIVO: mejorar la ventilación alveolar y la oxigenación y también para reducir el trabajo respiratorio, mientras se inician los procedimientos para tratar los procesos patológicos subyacentes
  • 25. EFECTO DEL OXÍGENO SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO El oxígeno tiende a reducir el flujo sanguíneo sistémico debido a: 1. vasoconstricción en todo lecho vascular pulmonar excepto la circulación 2. disminución de la función cardiaca 3.efecto inotrópico negativo de salida Terapia farmacológica: Los broncodilatadores Los corticosteroides
  • 26. CUIDADO RESPIRATORIO - MONITOR BÁSICO La frecuencia respiratoria Movimiento del pecho Sonido de la respiración Color
  • 28. Es un procedimiento diseñado para minimizar el tiempo necesario en el aseguramiento de la vía aérea mediante la colocación de un tubo endotraqueal en pacientes con alto riesgo de broncoaspiración. La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación: -Nasotraqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento) Orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación cardio pulmonar (R.C.P.), ya que es la más rápida
  • 29. INDICACIONES: -Inminencia de insuficiencia respiratoria -Incapacidad para proteger las vías aéreas. -Paro cardiaco -Anestesia general CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: -Sospecha de intubación o ventilación difíciles -Lesión traqueal, facial o cervical. -Tumoración traqueal NO HAY CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
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  • 33. PROCEDIMIENTO: Se hace a través de la boca del paciente, colocándolo en posición supina con una ligera extensión del cuello que debe limitarse en pacientes con sospecha de lesión cervical o en pacientes con riesgo de subluxación atlantoaxial, para minimizar el riesgo de una lesión secundaria. Previo uso de los elementos de bioseguridad y con el equipo necesario preparado, siguiendo cada uno de los pasos descritos, se procede con la revisión de la boca en busca de elementos extraños o prótesis removibles que deben retirarse. Se abre la boca y se introduce la hoja del laringoscopio en dirección opuesta a la mano con que se sostiene el laringoscopio, buscando el pilar anterior de la amígdala y luego girando la punta de la hoja hacia el Centro. Se hace una fuerza sostenida en dirección hacia arriba y un poco hacia adelante hasta exponer de la mejor forma posible las cuerdas vocales. El uso de las hoja curva del laringoscopio de Macintosh 89, se coloca la punta de la hoja en la valécula o surco glosoepiglótico y se hace visible la epiglotis La epiglotis se se levanta para exponer la glotis y así ingresar el tubo endotraqueal hasta la altura de la carina https://www.youtube.com/watch?v=tsNJVt_JplE VIDEO
  • 34. ¿Cómo saber si el tubo está en el lugar correcto?
  • 35. Luego de la laringoscopia directa y la inserción del tubo endotraqueal, se infla el balón y se inicia la ventilación asistida. La auscultación de buena entrada de aire bilateral y la ausencia de borgorismos o de ruidos sordos en el epigastrio sugieren la posición correcta del tubo, pero no la confirman. La presencia de borgorismos en el epigastrio con la inspiración sugiere intubación esofágica y obliga a reposicionar el tubo. Para ayudar a confirmar la correcta posición del tubo. Para ayudar a confirmar la correcta posición del tubo, está indicado el uso de un detector colorimétrico de CO2. La presencia CO2 en el aire espirado indica que la vía aérea ha sido intubada con éxito pero no asegura que el tubo endotraqueal este en la posición correcta. Si no se detecta CO2 se ha intubado el esófago. Luego se confirma con una radiografía de tórax
  • 37. VENTILACIÓN MECÁNICA INDICACIONES: - Mantener el intercambio gaseoso (ventilación y oxigenación). - Disminuir o sustituir el trabajo respiratorio,. - Conseguir la expansión pulmonar. - Disminuir el consumo de oxígeno sistémico y por el corazón.
  • 38.
  • 39. •VM de corta duración: Aquella que se mantiene por períodos inferiores a siete días, se ve por lo regular en enfermos sin afecciones pulmonares previas y tiene buena respuesta al destete que generalmente se produce en 72 horas. • VM prolongada: Tiene duración mayor de siete días, se ve en pacientes con afecciones pulmonares previas, en el curso de IRA severas como neumonías extensas, enfermedades neuromusculares, etc. en ellos el destete resulta más difícil y depende mucho de las condiciones clínicas del enfermo.
  • 40. CUIDADO RESPIRATORIO - VOLUMEN PULMONAR  El volumen corriente (VT)  La ventilación por minuto (VM)  La capacidad residual funcional (FRC)  La capacidad vital (VC)
  • 41. CUIDADO RESPIRATORIO - VENTILACIÓN  Ventilación-perfusión (V / Q) entre: lo normal V / Q = 4L / 5L = 0.8  Ventilación del espacio:muerto V / Q> 1 anatómica espacio muerto y el espacio muerto fisiológico.  Shunt intrapulmonar: V / Q <0,8 verdadera derivación (V / Q = 0) y la mezcla venosa
  • 42. VENTILACIÓN-PERFUSIÓN: DETERMINACIONES CUANTITATIVAS  El espacio muerto (Vd / Vt) = (PaCO2 - PECO2) / PaCO2  Fracción de shunt (Qs / Qt) = (CCO2 - CaO2) / (-CVO2 CCO2)  Gradiente Aa (PAO2 - PaO2) PAO2 = PiO2 - (Paco2 / RQ) PAO2 = FIO2 (PB -PH2O) - (PaCO2 / RQ) PAO2 = 0,21 (760-47) - (40 /0.8) = 100 mmHg  PaO2 / FiO2 <200, Qs / Qt> 20% PaO2 / FiO2> 200, Qs / Qt <20%
  • 43. DETECTOR DE CO2 Y CAPNOMETRÍA  Detector de CO2 es un método para determinar el éxito o el fracaso de ET intubación. La aplicación clínica de la capnografía en la UCI: - Monitor de gasto cardíaco - Detección percance relacionado Ventilador- - La detección temprana de los trastornos nosocomiales - El retiro del ventilador - Hiperventilación controlada
  • 44. DESTETE REDUCCIÓN GRADUAL EN LA CONTRIBUCIÓN DEL VENTILADOR E INCREMENTO PROGRESIVO DEL TRABAJO RESPIRATORIO DEL PACIENTE.
  • 45. CONDICIONES BÁSICAS PARA EL INICIO DEL DESTETE.
  • 46. EL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA) •Una de las principales causas de la insuficiencia respiratoria aguda con alta mortalidad •Una lesión inflamatoria difusa en el pulmón •No es una acumulación de líquido del edema acuoso •No es una enfermedad primaria, pero una complicación
  • 47. 1) Hipertensión Intracraneal 2) Productos sanguíneos del catéter, drogas, Sepsis 3) Neumonía, contusión pulmonar 4) Bypass cardiopulmonar 5) Pancreatitis 6) Translocación endotoxemica 7) Urosepsis 8) Fractura de un hueso largo
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  • 49. LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA LPA Y EL SDRA La aparición aguda Presencia de condición predisponente PaO2 / FiO2 <200 mm Hg para SDRA, <300 mm Hg para ALI RXT - infiltrados bilaterales PCWP <18 mmHg o ninguna evidencia clínica de alta presión LA
  • 50. LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA LPA Y EL SDRA •La aparición aguda •Presencia de condición predisponente •PaO2 / FiO2 <200 mm Hg para SDRA, <300 mm Hg para ALI RXT - infiltrados bilaterales •PCWP <18 mmHg o ninguna evidencia clínica de alta presión LA Gestión del SDRA No hay un tratamiento real para el SDRA, sólo de apoyo Ventilación mecánica: la ventilación hipercapnia permisiva presión espiratoria final positiva de bajo volumen Gestión de fluidos - reductor de agua pulmonar extravascular Farmacoterapia - efecto incierto
  • 51.  La ventilación mecánica es la ventilación con presión positiva Efecto de la ventilación con presión positiva Pulmón normal Pulmón enfermo
  • 52. EFECTO DE LA VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA
  • 53. MODO DE VENTILADOR DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
  • 55. CONTROLADA POR PRESIÓN VS PRESIÓN DE SOPORTE
  • 56. LA INTERRUPCIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA De ventilación necesario para la depresión respiratoria del tronco cerebral (por ejemplo, GA en O o sobredosis de drogas) es fácil de suspender Ventilador requerido para la insuficiencia cardiopulmonar es el destete en proceso gradual La evaluación clínica: - Despierto - La respiración espontánea - Capacidad de la protección de las vías respiratorias - Hemodinámica estable
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  • 58.  Se define por la hipoxia tisular global y se produce cuando tanto el suministro como la capacidad de utilizar el O2 son insuficientes para satisfacer las demandas metabólicas.  Puede reconocerse por las pruebas de disfunción de órganos clave.  La fisiopatología del choque depende de : Presión arterial media (PAM), el gasto cardiaco(GV) y la resistencia vascular sistémica(RVS)  Los cambios compensatorios en respuesta a la hipotensión sistémica incluyen la liberación de catecolaminas, aldosterona, renina y cortisol, los cuales actuan en conjunto para aumentar la frecuencia cardiaca, la precarga, la poscarga y la contractibilidad.
  • 59. CHOQUE HIPOVOLÉMICO: Es el resultado de la perdida de volumen de sangre circulante(< 20%) que provoca hemorragia aguda, pérdida de líquidos o deshidratación; estos tres son casi siempre distinguibles uno del otro por los antecedentes. Pacientes presentan: - Vasoconstricción periférica - Taquicardia - Presión venosa yugular baja. CHOQUE DISTRIBUTIVO Es un estado hiperdinámico que incluye taquicardia y vasodilatación (disminución del GC y presiones de llenado), disminución de la RVS y aumento del GC. Los pacientes se sienten calientes. Causas más frecuentes: Septicemia, SIRS, Choque neurógeno, insuficiencia suprarrenal y hepática. La presión venosa yugular suele bajar CHOQUE OBSTRUCTIVO Resulta de causas que impiden el adecuado GC, pero no son intrínsecamente de origen cardiaco, Puede darse a causa de: embolia pulmonar, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco. La presión venosa yugular es alta. CHOQUE CARDIOGÉNICO Se debe a un GC inadecuado debido a una insuficiencia cardiaca intrínsecamente de origen cardiaco(IMA, estenosis valvular, arritmias, etc). Pacientes con taquicardia y vasoconstricción periférica La presión venosa yugular es elevada CLASIFICACIÓN
  • 60. • Se define como un SIRS causado por infección • La septicemia grave es una insuficiencia orgánica múltiple o un cuadro de hipo perfusión como consecuencia de una infección. • El diagnostico se hace por: CULTIVOS, IMÁGENES RADIOLÓGICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS NECESARIOS SIRS: -T°: >38°C o <36°C -FC: > 90 lpm -FR: >20 x min o PaCO2<32 -Leucocitos: >12 000 o <4 000
  • 61. TRATAMIENTO  1) Dirigido a la infección: - Tratamiento de antibióticos: deben iniciarse en el curso de la primera hora después de obtenerse muestras para cultivos apropiados(el no hacerlo lleva a una septicemia grave). La situación clínica y los patrones locales de susceptivilidad deben guiar el uso de esquemas de tratamiento antimicótico y agentes dirigidos a bacilos gramnegativos muy resistentes, Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, enterococo resistente a la vancomicina y neumococo resistente. Factores que aumentan el riesgo del paciente de infección por microorganismos resistentes: -Tratamiento previo con antibióticos durante hospitalización. -Hospitalización prolongada -Presencia de dispositivos
  • 62. Control de la fuente de drenaje, desbridamiento o eliminación de la fuente de infección. Ajustes de la precarga, poscarga y contractibilidad cardiaca para equilibrar el suministro de O2 aún antes que el paciente llegue a UCI En las primeras 6 horas: OBJETIVOS DE REANIMACION: - PVC: 8-12 mmHg PAM de por lo menos 65 mmHg Excreción de orina de por lo menos 0,5 mg/kg/h SvO2 mixta al menos de 70% MEDICAMENTOS VASOACTIVOS: Para mantener el GC, FC. Si se coloca un catéter en la AP suelen ser necesarias presiones de llenado altas para optimizar el rendimiento del corazón dilatado por la septicemia -Dopamina y norepinefrina - Vasopresina endógena aumentan al inicio y luego disminuyen y son bajas en choque séptico que en el choque cardiogéno Dosis bajas de vasopresina aumentan la PAM, RVS y excreción de orina de los pacientes APOYO CIRCULATORI O
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  • 65. CAUSAS: PRERRENAL: -La función glomerular y tubular de los riñones es normal, aunque la depuración es limitada como resultado de disminución del flujo sanguíneo en el riñón. -El aumento del nitrógeno de la urea en sangre > que el de la Creatinina en suero >20 -Osmolaridad urinaria >500 mOsm -Excreción fraccionada de Na+ <1 son normales -Sindrome de compartimiento abdominal INTRARRENAL: La isquemia o las toxinas suelen ocasionar una lesión tubular. Las nefrotoxinas más comunes que se reconocen en los pacientes de la UCI son los aminoglucosidos, los agentes de radiocontraste por vía intravenosa, la anfotericina y los fármacos de quimioterapia. La capacidad de los túbulos se altera por lo que la osmolalidad es baja <350 mOsm y la excreción fraccionada de Na+ es >1 POSRENAL: La obstrucción bilateral del flujo urinario puede ser causada por una lesión directa transoperatoria o por manipulación, hipertrofia prostática, sangre coagulada o compresión extrínseca (ejm: tumores)
  • 66. TRATAMIENTO:  Optimización de la perfusión renal y discontinuar los agentes nefrotóxicos potenciales  La optimización de la perfusión renal se da por medio de reposición prudente del volumen  Optimización del GC  Las dosis bajas de dopamina no cambian la progresión a insuficiencia renal, ni modifican la mortalidad. NO HAY PARTICIPACION DE LA “DOSIS RENAL” DE DOPAMINA EN LA UCI.  La dosis de los medicamentos deben ajustarse para el grado de insuficiencia renal.  Tratamiento de reemplazo renal:  Hemodiálisis venovenosa continua(HDVVC) Por la significativa morbilidad y mortalidad asociadas a la IRA, la prevención es la mejor estrategia. Esto supone vigilar cuidadosamente el equilibrio hídrico y la perfusión, las dosis adecuadas y el seguimiento de medicamentos y evitar fármacos nefrotóxicos. Es probable que la hidratación y el empleo de sustancias de contraste no iónicas ayuden a reducir esta incidencia.
  • 67. APACHE II APACHE II es un sistema de clasificación de severidad o gravedad de enfermedades . Uno de varios sistemas de puntuación usado en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Este es aplicado dentro de las 24 horas de admisión del paciente a una UCI: un valor entero de 0 a 71 es calculado basado en varias medidas; A mayores scores o puntuación, le corresponden enfermedades más severas y un mayor riesgo de muerte