Sedación, analgesia y delirio en el Adulto Mayor Critico

1. Caso Clínico
Tuesta Nole, Juan Rodrigo
MR2 Geriatría
HNGAI

2. Anamnesis:
- FI Hosp.: 18/02/15 - FI DCC: 10/04/15 - F HCl: 10/04/15
- Serv: UCI-1 - Cama: 2 - Proc.: 2AO
- Pac.: Y.Q.G - Sexo: Masc. - Edad: 84años.
- HCl: 918834 - SS: 3008221

3. Antecedentes:
- Estado Basal: Independiente. - Hábitos Nocivos: Niega.
- Comorbilidad: HTA (hace 5 años)
- Int. Qx.: Fx. Tibia (hace 43 años), Hemorreidectomia (hace 15 años),
Prostatectomia (hace 12 años), Colecistectomia (hace 5 años)
- Tto. Hab.: Enalapril 10mg c/12h.

4. Enfermedad Actual:
- TE: 2 d. - FI: Insidioso - C: Progresivo.
Pcte ingresa por CE de Cirugía de Estomago, con Dx: NM Esófago distal, siendo
programado para SOP (07/04/15), donde le realizan: LE + Esofagectomía distal +
Gastrectomía proximal + Esplenectomía + Ascenso gástrico Torácico + DSP (2) + SNY
+ Piloroplastia (EC T3 N1 M0)
En PO2 curso con disminución del flujo urinario, taquicardia, taquipnea, hipoxemia
progresiva y Balance Hídrico: 498.
Evaluado por medico intensivista y se decide pase a UCI para monitorización.

5. Hipótesis Diagnostica:
- Sistemas Comprometidos:
Respiratorio + Digestivo.
- Diagnósticos y/o Problemas por Prioridades:
1) IRA hipoxemica.
2) Sepsis severa: D/C Dehiscencia de anastomosis.
D/C NIH
3) PO3: LE + Esofagectomía distal + Gastrectomía proximal +
Esplenectomía + Ascenso gástrico Torácico.
4) HTA x HCl

6. Plan de Trabajo y Procedimientos:
- Oxigeno suplemento.
- Pancultivos.
- TAC TAP y Cerebral.
- ATB

7. Diagnósticos Actuales:
1) IRA en VM.
2) Neumonía asociada a VM (NAV)
3) Sepsis respiratoria tardía x Pseudomona MDR
4) Efusión pleural + Tubo de Drenaje Torácico
5) Síndrome edematoso x Hipoalbuminemia
6) PO15: LE + Esofagectomía distal + Gastrectomía proximal +
Esplenectomía + Ascenso gástrico Torácico
7) NM Esófago operado

8. Terapéutica:
10/04/15
1. Tramadol 100mg EV lento c/8h.
2. O2 x MV 50% 5L/min.
11/04/15
1. Intubación orotraqueal + VM
2. Tramadol 50mg SC c/12h. (1 d.)
3. Fentanilo 80ug/h
4. Midazolam 5ml/h
5. Haloperidol 10mg c/8h.
12/04/15
1. Fentanilo 100ug/h
2. Midazolam 10ml/h
13/04/15
1. Fentanilo 100ug/h
2. Midazolam 5mg/h
14/04/15
1. Midazolam 10mg/h
2. Midazolam 15mg/h (Noche)
3. Fentanilo 150ug/h (Noche)

9. Terapéutica:
15/04/15
1. Fentanilo 10ml/h
2. Midazolam 5ml/h
3. Haloperidol 1 amp. EV c/8h.
4. Midazolam STOP (6pm)
5. Fentanilo 100ug/h retiro progresivo
(6pm)
6. Midazolam 5cc/h. (Noche)
16/04/15-19/04/15
1. Fentanilo 100ug/h
2. Midazolam 5ml/h
3. Haloperidol 10mg EV c/8h.
20/04/15
1. Fentanilo 100ug/h
2. Midazolam 10mg/h
21/04/15
1. Fentanilo 150ug/h
2. Midazolam 10mg/h

10. Sedación, analgesia y delirio
en el paciente anciano critico
Tuesta Nole, Juan Rodrigo
MR2 Geriatría
HNGAI

11. Sedantes en pacientes
ancianos en Ventilación
Mecánica

12. • Selección de sedantes͢ - Basado en los mismos criterios
- Tener en cuenta: Variaciones
Farmacocinética (PK) y
Farmacodinamia (PD)
Características del Anciano: Por lo tanto:
- Menor contenido de Agua total. - Dosis menores de inducción.
- Mayor contenido de Grasa. - Efecto prolongado.

13. • Criterios de Selección͢ - Dependientes
Características del paciente:
- Psicológicas
- Comorbilidad
- Patología descompensante
- Nivel de profundidad de sedación necesaria.
- Tiempo previsto de sedación.
- Fármaco o combinación mas idónea.
Chamorro C, Borrallo M, Falero MT. Selección de estrategias en la sedoanalgesia en el pacientes critico
ventilado. En: Sedación y analgesia del paciente critico. Monografías en Medicina Intensiva Practica.
Barcelona: EDICAMED; 2009. p. 35-44

14. • Conceptos:
• Sedoanalgesia dinámica:
• Sedoanalgesia adaptativa:
Chamorro C, Márquez J, Pardo C. indicaciones del remifentanilo en la sedoanalgesia del paciente
ventilado. Med Intensiva. 2003; Suppl 1:25-8
Tonner PH, Weiler N, Paris A, et al. Sedation and analgesia in the intensive care unit. Curr Opin
Anaesthesiol. 2003;16:113-21

15. Factores a considerar para la selección del
sedante:
• Factores del paciente:
• Medicamentos consumidos → Dosis
habitual
• Comorbilidad.
• Disfunción orgánica.
• Aspecto psicológico.
• Agitación psicomotriz.
• Nivel de profundidad de sedación
prevista:
• Características psicológicas.
• Naturaleza y Gravedad de situación
clínica.
• Evolución.
• Tolerancia.
• En condiciones ideales:
• Mantener grado de sedación que
permita comunicación con el personal
y familia.
• Profundizando en situaciones
puntuales.
• No adaptación al VM.
• Uso de relajantes musculares.
• Hipertensión intracraneal.
• Estatus asmático.
• Shock cardiogénico.
• Manteniendo ciclo vigilia-sueño.

16. Características de los fármacos:
• Propofol:
• Efectos sedantes mas predecibles.
• Asegura un despertar mas rápido.
• Inicio mas precoz de las desconexiones
del VM.
• Acorta tiempos de VM, de intubación y
de estancia en UCI.
• Dosis perfusión: 0,5-4,5mg/kg/h. Dosis
inducción: 0,5-2,5mg/kg/h. En el anciano
Dosis menores.
• Riesgo de Hipotensión Arterial.
• Asociación con un analgésico en sedación
corta, menor 72 horas.
• No recomendable en shock, acidosis
láctica y/o hipertrigliceridemia.
• Midazolam:
• Tiene mayor perfil de seguridad y no
tiene contraindicaciones absolutas,
menor costo.
• Dosis perfusión: 0,05-0,23mg/kg/h. Dosis
en anciano para procedimiento
endoscópico: 75% menor que la habitual.
• Efectos paradójicos: agitación y
confusión. Se controla con Flumazenilo o
profundizando la sedación.
• Asociación con opiáceo es la mejor
estrategia de sedación que necesitan
prolongada y con nivel profundo.
Borrallo JM, Bejar A; Grupo de trabajo de Analgesia y Sedacion de la SEMICYUC. Sedacion
de corta duración. Med Intensiva.2008;32 Supl 1:12-18
Weinbroum AA, Szold O, Ogorek D, et al. The midazolam induced paradox phenomenon
is reversible by flumacenil. Epidemiology, patient characteristics an review of the
literatura. Eur J Anaesthesiol.2001;18:789-97.

17. Características de los fármacos:
• Etomidato:
• Fármaco de elección para intubación en
paciente critico.
• Carece de efectos hemodinámicos.
• Dosis: 0,2-0,3mg/kg, el anciano requiere
dosis menores.
• Remifentanilo:
• Dosis: 6-12ug/kg/h
• Util en ANALGOSEDACION en pctes con
VM con dolor (postoperados o
politraumatizados).
• Ketamina:
• Sedante de elección en la inducción
anestésica para intubación orotraqueal
de pacientes sépticos o con grave
compromiso hemodinámico,
exceptuando shock cardiogénico.
• Muy útil para evitar dolor en técnicas
dolorosas.
• Control de hiperalgesia inducida por
opiáceos.
• Perfusión continua para sedación de
pacientes con broncoespasmo grave.
Palencia E, Borrallo JM, Pardo C; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la
SEMICYUC. Intubación del paciente critico. Med Intensiva.2008;32 Supl 1;3-11

18. Analgesia en el paciente
anciano ingresado en UCI

19. • TODO paciente critico tiene derecho a una adecuada analgesia.
• Los ancianos son mas vulnerables a los efectos deletéreos del dolor.
• Poca evidencia del manejo del dolor en ancianos → Casi de rutina
excluidos de los estudios.
• Mal control de dolor → Respuestas psicológicas, hemodinámicas,
neuroendocrinas y metabólicas → Aumenta morbimortalidad.
Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and
analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41
Gibson SJ, Farrell M. A review of age differences in the neurophysiology of nociception and the
perceptual experience of pain. Clin J Pain. 2004;20:227-39.
Tonner PH, Weiler N, Paris A, et al. Sedation and analgesia in the intensive care unit. Curr Opin
Anaesthesiol. 2003;16:113-21

20. Particularidades del manejo del dolor en el
paciente anciano:
• Cambios degenerativos en el SNC y periférico (PRESBIALGESIA).
• No implica que respuesta al dolor sea menos intensa.
• No justifica la frecuente infradosificación observada.
Catananti C, Gambassi G. Pain assessment in the elderly. Surg Oncol. 2010;19:140-8

21. Monitorización del dolor:
• Es primordial.
• Factores que dificultan: Barreras culturales,
religiosas, ambientales o la simple
compresión de su sintomatología.
• Ancianos creen: “hay que soportar” o “propio
de la edad” o no puedo comunicarlo “por no
molestar”.
• Debemos: Instruir sobre importancia del
control del dolor y ser interrogados de forma
frecuente y sistemática acerca de su
presencia.
• Escalas:
• Escala Visual Analógica (EVA)
• Escala Verbal Descriptiva (EVD)
• Si no es posible comunicación:
• Escala de Campbell:
• Indicadores fisiológicos: HTA,
taquicardia, midriasis, etc.
• Indicadores conductuales: expresión
facial, movimientos o posturas
antalgicas o tono muscular.
Pardo C, Muñoz T, Chamorro C; Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMIYUC.
Monitorización del dolor. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Analgesia y Secaion de
la SEMIYUC. Med Intensiva. 2008;32 Supl 1:38-44
Herr KA, Spratt K, Mobily PR, et al. Pain intensity assessment in older adult: use of
experimental pain to compare psychometric propertiers and usability of selected pain scales
with younger adultd. Clin J Pain. 2004;20:207-19.

22. Cambios PK-PD en el anciano y su importancia
en la analgesia:
PK:
• ↓ GC → ↑ Pico plasmático de un
bolo EV Opiáceo ↔ ↓ Dosis y
Velocidad de Infusión.
• ↓ FG ↔ ↓ Dosis Morfina →
Evitar acumulo.
• ↑ Grasa corporal ↔ ↑ Volumen
de distribución de fármacos
lipofilicos.
• ↓ Proteínas plasmáticas ↔
Cambios Efecto clínico.
PD:
• Cerebro es mas sensible al
efecto central de los opiáceos →
Disminuir Dosis Inicial.
Sadean M, Glas PS. Pharmacokinetics in the elderly. Best Prac Res Clin Anaesthesiol. 2003;17:191-205
Coldrey JC, Upton RN, Macintyre PE. Advance in analgesia in the older patient. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol. 2011;25:367-78

23. Selección de fármacos analgésicos:
Opiáceos:
• Morfina:
• Evitar en hemodinámicamente inestables,
Broncoespasmo grave, ni Insuf. Renal.
• ↑ delirio en postquirúrgicos.
• Comenzar con dosis bajas, monitorizar el
dolor, con vigilancia de Función Renal y
Hepática.
• Fentanilo:
• Opiáceo de elección para tratamiento rápido
y eficaz del dolor intenso.
• PK no se ve alterada en ancianos. Reducción
en dosificación es determinada por cambios
PD.
• Remifentanilo:
• Tiene efecto analgésico y sedante a dosis mas
elevadas (hasta 12ug/kg/h.).
• Disminuir dosis al 50% ↔ Afecta su PK y PD.
• Tramadol:
• Fármaco atípico, de acción central.
• Causa menos depresión respiratoria y
estreñimiento.
• Mayor incidencia de delirio.
• Uso en Dolor moderado y moderado-severo.
• Combinado con paracetamol aumenta
potencia analgésica.
Kruijt MR, Bskker NA, Absalom AR. Pharmacology in the elderly and never anesthesia drugs. Best
Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25:355-65
Coldrey JC, Upton RN, Macintyre PE. Advance in analgesia in the older patient. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol. 2011;25:367-78

24. Selección de fármacos analgésicos:
No Opiáceos:
• Paracetamol:
• Indicado solo y asociado a opiáceos para
disminuir la dosis de estos.
• Indicado en dolor leve-moderado.
• Dosis máxima: 1 gr. y se sugiere disminución
de dosis en pacientes ancianos.
• No sobrepasar 2gr/dia, sobre todo si se asocia
desnutrición, enfermedad crónica grave o
tratamiento con antiepilépticos o con
isoniazida.
• Metamizol:
• Indicado en dolor leve-moderado.
• Dosis analgésica: 2gr, con un máximo 8gr/dia.
• Administrarlo muy lentamente para evitar
cuadros de hipotensión arterial.
• Ketamina:
• Indicada para procedimientos o
intervenciones dolorosas en pacientes
conscientes.
• Produce anestesia disociativa con analgesia,
sin provocar depresión respiratoria.
• Efectos secundarios: Taquicardia e
Hipertensión arterial.
Sadean M, Glas PS. Pharmacokinetics in the elderly. Best Prac Res Clin Anaesthesiol.
2003;17:191-205

25. Delirio en el pacientes
anciano critico

26. Aspectos epidemiológicos del delirio en el
paciente anciano critico:
• “Gran síndrome geriátrico”.
• Urgencia Medica.
• Delirio en pctes ancianos críticos que no reciben VM: 20-50%
• Delirio en pctes ancianos sometidos a VM: 60-87%
• Solo se diagnostican: 66-84%, se atribuyen a otros cuadros: Depresión o
demencia senil.
Lin SM, Liu CY, Wang CH, et al. The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated
patients. Crit care med. 2004;32:2254-9.
Sonme D, Maillet JM, Gisselbrecht M, et al. Critically ill old and the oldest-old patients in intensive care.
Crit care med. 2003;29:137-43
Quimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, et al. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium.
Intensive care med. 2007;33:66-73.

27. Definición:
• Síndrome neuropsiquiatrico, de Inicio agudo (horas, días) y curso fluctuante.
• Sinónimos:
• Síndrome confusional agudo.
• Encefalopatía del paciente critico.
• Síndrome de insuficiencia cerebral.
Bergeron N, Skrobik Y, Dubois MJ. Delitium in critically ill patients. Crit Care. 2002;6:181-2.
Morandi A, Pandharipande P, Trabucchi M, et al. Understanding international differences in
terminology for delirium and other types of acute brain dysfunction in critically ill patients. Intensive
Care Med. 2008;34:1907-15.

28. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO SEGÚN EL DSM-IV
Criterio A Alteraciones de la conciencia, con reducción de la capacidad de enfoque,
sustracción o atención.
Criterio B Alteraciones cognitivas (memoria a corto plazo, orientación (desorientación
temporoespacial) y lenguaje vago e incoherente) o Alteraciones perceptuales
(ilusión, desilusión o alucinación casi siempre visuales) que no son explicadas por
demencia preexistente.
Criterio C Presentación en horas o días y tiende a ser fluctuante. Empeoramiento Vespertino.
Criterio D Evidencia de una causa etiológica.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed.
Washington: American Psychiatric; 2000. p. 135-7.

29. Clasificación:
• Hiperactivo (10-12%):
• Caracterizado por: Agitación, agresividad, inquietud, labilidad emocional, tendencia a
la autoagresividad o autorretirada de sondas, catéteres o tubos.
• Mejor pronostico.
• Hipoactivo (43-44%):
• Caracterizado por: Letargia, indiferencia afectiva, apatía y disminución en la
respuesta a estímulos externos.
• Mas común y prevalente en relación con prescripción de fármacos psicoactivos.
• Infradiagnosticado (65-85% de pctes hospitalizados).
• Mixto (54-55%)
Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al. Delirium and its motoric subtipes: a study of 614 critically ill
patients. J Am Geriatr Soc. 2006;54:479-84.

30. Factores de riesgo y predisponentes:
Edad avanzada
Sexo masculino
Deterioro Funcional o Cognitivo, Ant.
Delirio, Depresión, Ansiedad
Inmovilidad, Dependencia Funcional
Déficit Visuales, Auditivos
Polifarmacia, Alcoholismo, Fármacos
psicotrópicos (Benzodiacepinas y
Opiáceos)
Enf. previas y su gravedad
Malnutrición, Deshidratación
Introducción de fármacos: sedantes e
hipnóticos, mórficos, anticolinérgicos o
abstinencia
Deprivación del sueño
Factores ambientales (ingreso en UCI,
restricciones físicas, dispositivos
invasivos, procedimientos múltiples)
Enfermedades intercurrentes: Sepsis,
Anemia, Hipoxemia/Hipercapnea, Dolor,
Iatrogenia, Desnutrición, Impactición
Fecal
Cirugía (Ortopédica, Cardiaca)
Retención urinaria, Íleo paralitico
Factores predisponentes Factores precipitantes
Aumentan vulnerabilidad Desencadenan Delirio
Delirio
Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006;354:1157-65
Veiga F, Cruz AJ. Etiología y fisiopatología del delirium. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2008;43,Supl 3:4–12.

31. Aguera L, Cervilla J, Martin M. Psiquiatría Geriátrica. 2da edición. MASSON. España. 2006

32. Método diagnostico:
• Diagnostico fundamentalmente CLINICO.
Paciente NO críticos: DSM-IV-TR.
Pcte en monitorización invasiva, bajo sedoanalgesia, intubados y
en VM: Lista de Chequeo de Delirio en UCI (ICDSC) y la CAM-ICU.
Hart RP, Levenson JL, Sessier CN, et al. Validation of a cognitive test for delirium in medical IU patientes.
Psychosomatics. 1996;37:533-46
Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the
Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001;29:1370-9.

33. Escala CAM-ICU
1. Comienzo agudo o curso fluctuante
¿Hay evidencia de un cambio agudo en su estado mental con respecto a su situación basal?
¿Ha cambiado la conducta del enfermo en las ultimas 24 horas?
(cambio en la puntuación RASS o en la ECG)
2. Disminución de la atención
¿Presenta el paciente dificultad para dirigir la atención?
¿Presenta el paciente dificultad para mantener y desviar la atención?
3. Alteraciones cognitivas
¿Es el pensamiento del paciente desorganizado e incoherente?
¿Contesta a preguntas y obedece ordenes?
4. Alteración de la conciencia
¿Esta el paciente alerta e hipervigilante? (RASS>0)
¿Esta el paciente somnoliento o estuporoso? (RASS entre -1 y -3)
CAM-ICU: 1+2 +(3 ó 4)

34. Diagnostico Diferencial:
• Demencia:
• Gravedad del Deterioro Cognitivo.
• Comienza de manera insidiosa y lenta: Leves Alt. Memoria hasta afectar funciones cognitivas.
• Depresión:
• Suele cursar con: anorexia, fatiga, anhedonia, apatía e insomnio.
• Síndromes amnésicos:
• Alt. Cognitivas en pctes con conciencia integra.
• Psicosis funcional aguda (pseudodelirio):
• Ant. Patología psiquiátrica: Comportamiento maniaco o depresivo, ideas delirantes
sistemáticas.
Thomas C, Hestermann U, Walther S, et al. Prolonged activation EEG differentiales dementia with or
without delirium in frail elderly patients. J Neurol Neurosurg Pshichiatry. 2008;78:119-25.

36. Pronostico:
• Recuperación integral es menos frecuente en el anciano.
• Resolución es gradual.
• Tasas de recuperación completa: 4-40%
• Delirio es predictor de reintubacion (3 veces mas) y mayor estancia hospitalaria (10 días
adicionales).
• Predictor de mortalidad: 15% al mes y 20% a los 6 meses (doble)
Thomas C, Hestermann U, Walther S, et al. Prolonged activation EEG differentiales dementia with or
without delirium in frail elderly patients. J Neurol Neurosurg Pshichiatry. 2008;78:119-25.

37. Tratamiento del delirio:
• Tratamiento No Farmacológico:
• Intervenciones generales:
• Adecuar sedación: Evitar exceso, monitorización, Evitar bloqueantes neuromusculares,
Optimizar dosificación y Estrategias con varios fármacos.
• Traqueotomía precoz.
• Optimizar el manejo del dolor.
• Diagnostico e intervención precoz de posibles síndromes de abstinencia.
• Tratamiento precoz de procesos infecciosos graves.
• Intervenciones especificas:
• Medidas favorecedoras de sueño: Evitar fármacos sedantes innecesarios, ambiente
apropiado (Luz, Temperatura (21-23°C) y Ruidos adecuados).
• Movilidad precoz.
• Evitar contenciones o monitorización invasiva no necesaria.
• Uso de lentes, audífonos, calendarios y relojes.
Rubin FH, Neal K, Fenlon K, et al. Sustainability and scalabity of the hospital Elder life program at a
comunitary hospital. J Am Geatr Soc. 2011;59:359-65.
Inouye S, Van C, Alessi C, et al. Clarifying confusion: the confusión assessment method. A new method
for delirium. Ann Intern Med. 1990;113:941-8.

38. Tratamiento del delirio:
• Tratamiento Farmacológico:
• Haloperidol:
• Indicado en Delirio hiperactivo.
• NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence): Dosis: 2mg repetidas cada 15-
20 min. mientras persista la agitación, luego c/4-6h.
• También recomienda asociación con Olanzapina.
• Asoc. Psiq. Americana: 0,15-0,5mg c/4h, se puede repetir c/30min.
• Precaución: Hipovolemia por Hipotensión Arterial.
• Bien tolerado en EPOC.
• Vigilar: Niveles de Potasio y Magnesio, Intervalo QT (prolonga).
• Efectos Secundarios: Síntomas extrapiramidales, espasmo laríngeo, hiperglicemia y
desregularización de lípidos.

39. Tratamiento del delirio:
• Tratamiento Farmacológico:
• Antipsicóticos atípicos: Risperidona, Olanzapina y Ketiapina.
• Indicado en Delirio hipoactivo y ant. de demencia.
• Risperidona y Olanzapina: Causan Hipotensión Postural.
• Ketiapina y Olanzapina: Causan Hiperglicemia y Aumento de peso.
• Benzodiacepinas:
• DEBEN EVITARSE.
• DEPRESION SNC
• AUMENTA SINTOMATOLOGIA PSICOTICA PARADOJICAMENTE.
• INDICACIONES:
• Abstinencia alcohólica.
• Privatización de BZD.
• Convulsiones.