Este documento presenta conceptos clave relacionados con la seguridad del paciente, incluyendo eventos adversos, fallas en la atención médica, riesgos, barreras de seguridad y modelos explicativos. También describe lineamientos para la formulación de políticas institucionales de seguridad del paciente, como establecer una cultura de seguridad, reducir incidentes y crear un entorno seguro para los pacientes.

1. SEGURIDAD DEL
PACIENTE
MODELO CONCEPTUAL Y MODELO EXPLICATIVO
PAOLA ANDREA PEÑA
MEDICA GENERAL

2. SEGURIDAD DEL PACIENTE
ES EL CON JUNTO DE ELEMENTOS
ESTRUCTURALES, PROCESOS,
INSTRUMENTOS Y METODOLOGIAS
BASADAS EN EVIDENCIAS
CIENTIFICAMENTE PROBADAS QUE
PROPENDEN POR MINIMIZAR EL RIESGO
DE SUFRIR UN EVENTO ADVERSO EN EL
PROCESO DE ATENCION EN SALUD

3. ATENCION
EN SALUD
SERVICIOS RECIBIDOS POR LOS INDIVIDUOS O
LA POBLACION PARA PROMOVER, MANTENER,
MONITORIZAR O RESTAURAR LA SALUD
INDICIO DE
ATENCION
INSEGURA
UN ACONTECIMIENTO O UNA
CIRCUNSTANCIA QUE PUEDE ALERTAR
ACERCA DEL INCREMENTO DEL RIESGO O DE
LA OCURRENCIA DE UN INCIDENTE O
EVENTO ADVERSO
FALLA DE LA
ATENCION
EN SALUD
UNA DEFICIENCIA PARA REALIZAR UNA ACCION
PREVISTA SEGÚN LO PROGRAMADO O LA
UTILIZACION DE UN PLAN INCORRECTO LO CUAL
SE PUEDE MANISFESTAR MEDIANTE LA EJECUCION
DE PROCESOS INCORRECTOS (FALLA DE ACCION) O
MEDIANTE LA NO EJECUCION DE PROCESOS
CORRECTOS (FALLA DE OMISION).

4. RIESGO
ES LA PROBABILIDAD QUE UN
INCIDENTE O EVENTO
ADVERSO OCURRA
EVENTO
ADVERSO
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLEEVENTO ADVERSO PREVENIBLE
ES EL RESULTADO DE
UNA ATENCION EN
SALUD QUE DE MANERA
NO INTENCIONAL
PRODUJO DAÑO
RESULTADO NO DESEADO,
NO INTENCIONAL, QUE SE
HABRIA EVITADO
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LOS
ESTANDARES DEL CUIDADO
ASISTENCIAL DISPONIBLES
EN UN MOMENTO
DETERMINADO
RESULTADO NO DESEADO,
NO INTENCIONAL, QUE SE
PRESENTA A PESAR DEL
CUMPLIMIENTO DE LOS
ESTANDARES DEL CUIDADO
ASISTENCIAL

5. INCIDENTE
EVENTO O CIRCUNSTANCIA QUE SUCEDE EN LA
ATENCION CLINICA DE UN PACIENTE QUE NO
GENERA DAÑO, PERO QUE EN SU OCURRENCIA SE
INCORPORAN FALLAS EN LOS PROCESOS DE
ATENCION
COMPLICACION
DAÑO O RESULTADO CLINICO NO ESPERADO
NO ATRIBUIBLE A LA ATENCION EN SALUD
SINO A LA ENFERMEDAD O A LAS
CONDICIONES PROPIAS DEL PACIENTE
VIOLACION DE
LA SEGURIDAD
DE LA ATENCION
EN SALUD
ESTAS SON INTENCIONALES E IMPLICAN LA
DESVIACION DELIBERADA DE UN
PROCEDIMIENTO, DE UN ESTANDAR O DE
UNA NORMA DE FUNCIONAMIENTO.

6. BARRERA DE
SEGURIDAD
ES UNA ACCION O CIRCUNSTANCIA QUE REDUCE LA
PROBABILIDAD DE PRESENTACION DEL INCIDENTE O
EVENTO ADVERSO
SISTEMA DE
GESTION DEL
EVENTO
ADVERSO
ES EL CONJUNTO DE HERRAMIENTAS, PROCEDIMIENTOS Y
ACCIONES UTILIZADAS PARA IDENTIFICAR Y ANALIZAR LA
PROGRESION DE UNA FALLA A LA PRODUCCION DE DAÑO AL
PACIENTE CON PROPOSITO DE PREVENIR O MITIGAR SUS
CONSCUENCIAS
ACCIONES DE
REDUCCION DE
RIESGO
SON TODAS AQUELLAS INTERVENCIONES QUE SE
HACEN EN ESTRUCTURAS O PROCESOS DE ATENCION
EN SALUD PARA MINIMIZAR LA PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA DE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO

7. MODELO EXPLICATIVO
• un evento adverso es la consecuencia final, derivada de una secuencia de
procesos defectuosos que han favorecido la aparición del evento adverso o
no lo han prevenido.
• para que se produzca un daño, es necesario que se alineen las diferentes fallas
en los diferentes procesos.

8. cuando alguno de ellos no se alinea el daño no se produce

9. Por esa razón, es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso: el análisis causal,
análisis de la ruta causal o de la causa raíz, de tal manera que se puedan definir e identificar las barreras de
seguridad.
Las barreras de seguridad que previenen la ocurrencia del evento adverso

10. Algunas de las prácticas seguras que utilizan las instituciones para
disminuir la probabilidad de ocurrencia del evento adverso son:
Acciones dirigidas a garantizar una atención limpia en salud
Acciones dirigidas a evitar la confusión en la administración
de medicamentos
Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las
fallas asociadas al factor humano
Protocolos para atención y remisión oportuna del paciente
Barreras de seguridad en la utilización de tecnología

11. POLITICA INSTITUCIONAL DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
• La alta gerencia de las instituciones debe demostrar y ser explícita en el
compromiso con la seguridad del paciente como estrategia, indispensable
para un entorno seguro y promover una transformación hacia una cultura de
seguridad.
• La política de seguridad debe procurar establecer en forma clara los
propósitos de su formulación.

12. • Establecer una cultura de seguridad del
paciente.
• Reducir la incidencia de incidentes y
efectos adversos.
• Crear o fomentar un entorno seguro de la
atención.
• Educar, capacitar, entrenar y motivar al
personal para la seguridad del paciente.

13. LINEAMIENTOS…
• Creación de un sistema de reporte de incidentes y eventos adversos.
• garantizar la confidencialidad de los análisis.
• Estrategias organizacionales.
• Homologar en la institución los conceptos y definiciones claves.
• Integración con otras políticas y procesos institucionales.
• construir una alianza con el paciente y su familia
• Integración de procesos asistenciales
• Definición de los recursos dispuestos

14. • La resolución 1446 del 2006 establece como obligatorio para todos los
actores del Sistema Obligatorio de Garantía de calidad, la vigilancia de
eventos adversos.
• Esta estrategia es más efectiva si se combina con un sistema de reporte de lo
encontrado. Sin embargo, los sistemas de reporte que se implementen
deberán tener como finalidad el aprendizaje para generar barreras de
seguridad. Es esencial proteger la intimidad y la confidencialidad del proceso.