Descripción de un protocolo para seleccionar adecuadamente a los pacientes que más se beneficiarán de una cirugía bariátrica en un entorno donde este recurso está limitado.

1. SELECCIÓN DEL PACIENTE
PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
Dra. María Teresa Serrano Muñoz.

2. PAPEL DEL ENDOCRINO EN EL TRATAMIENTO
QUIRURGICO DE LA OBESIDAD
 Selección adecuada de los pacientes.
 Valoración y preparación preoperatoria de los
pacientes seleccionados.
 Seguimiento médico y nutricional postoperatorio a
corto y largo plazo.

3. CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD MÓRBIDA
SEGÚN LA SOCIEDAD AMERICANA DE CB:
 Obesidad mórbida :
- IMC: 35-39,9 con comorbilidades mayores.
-IMC : 40-49,9
 Super-obesidad mórbida: IMC : 50-59,9
 Super-superobesidad mórbida: IMC: 60-64,9
 Obesidad triple: IMC > 65

4. COMORBILIDADES DE LA OM.
MENORES
-Diabetes tipo 2.
-HTA.
-Dislipemia.
-Enfermedad cardiovascular.
-SAOS/ SHO.
-Osteoartropatía grave.
-Esteatosis hepática.
-Colelitiasis.
-RGE.
-Alteraciones menstruales.
-Infertilidad.
-Hipertensión intracraneal benigna.
-Varices.

5. INDICACIONES DE CIRUGÍA BARIÁTRICA.
 Obesidad con IMC ≥ 40 o > 35 Kg/m2 con comorbilidades
mayores.
 Edad entre 18-55 años.
 Duración de la obesidad mórbida superior a 5 años.
 Fracasos previos del tratamiento médico.
 Ausencia de enfermedad psiquiátrica y/o TCA y de abuso
de drogas y/o alcohol.
 Capacidad para comprender, comprometerse y adherirse a
los cambios que supone la CB.
 Ausencia de enfermedad endocrinológica que justifique la
obesidad y de otra enfermedad que contraindique la CB.

6. ADECUACIÓN DE LA INDICACIÓN SEGÚN
IMC:
 IMC > 40 Kg/m2:
Edad entre 16 y 64 años: Los beneficios superan a los
riesgos tanto si existen comorbilidades como si no.
Adolescentes (12-18 años) : La CB sólo es apropiada si
hay comorbilidades en grado moderado-severo.
Ancianos (> 65 años): Sólo hay beneficio si las
comorbilidades son muy severas.
Appropriateness criteria for bariatric surgery:
beyond the NIH guidelines. Irina Yermilov et
al . Obesity. August 2009.

7. ADECUACIÓN DE LA INDICACIÓN
SEGÚN IMC:
 IMC entre 35-39,9:
Edad entre 19-65 años: Se ha mostrado coste-efectivo
intervenir a pacientes con cualquier grado de comorbilidad.
Adolescentes (12-18 años): La cirugía sólo está indicada en
caso de comorbilidades muy severas.
Ancianos (> 65 años): Sólo indicada en caso de DM 2 con
HbA1c> 9%, HTA severa a pesar de tratamiento médico
máximo, SAOS moderado-severo o 2 o más
comorbilidades).
Appropriateness criteria for bariatric surgery:
beyond the NIH guidelines. Irina Yermilov et
al . Obesity. August 2009.

8. ADECUACIÓN DE LA INDICACIÓN SEGÚN
IMC:
 IMC entre 32-34 Kg/m2: Solamente está indicada la CB si el
paciente tiene entre 19 y 64 años de edad y presenta DM2
mal controlada (HbA1c > 9% con terapia antidiabética a
dosis máximas).
 IMC menor de 31: No hay evidencias que justifiquen la CB.
Appropriateness criteria for bariatric surgery:
beyond the NIH guidelines. Irina Yermilov et
al . Obesity. August 2009.

9. CONTRAINDICACIONES DE LA CB:
 Cáncer de pronóstico indeterminado.
 Enfermedad inflamatoria intestinal.
 Enfermedad cardiaca grave o inestable.
 Enfermedad pulmonar grave.
 Cirrosis hepática.
 Insuficiencia renal.
 Otras condiciones de elevado riesgo quirúrgico.

10. SISTEMA DE PUNTUACIÓN PARA LA PROGRAMACIÓN Y LA
PRIORIZACIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERA QUIRURGICAS.
Criterio Valoración Total
-Grado de obesidad
-Comorbilidad asociada
-Repercusión sociolaboral
-Valoración clínica global
-Semestres en lista de espera
40-49,9
50-59,9
> 60
HTA, cardiopatía,
Dislipemia, DM tipo 2,
Osteoartropatía con
tratamiento diario,
SAOS con CPAP,
Disnea grado 3-4,
Otra enfermedad
quirúrgica abdominal
Sintomática.
Criterios de calidad de vida
Criterio del equipo médico
1 punto por cada semestre
1
2
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1-2
1-3

11. CIRCUITO PERIOPERATORIO:
 Selección de pacientes: el endocrinólogo establece la
indicación.
 Valoración psiquiátrica: diagnóstico de trastornos
psiquiátricos que contraindiquen la CB, evaluación de
las expectativas del paciente de cara la IQ, valoración
del entorno socio-familiar…
 Se recomienda pérdida moderada de peso (5-10%)
antes de la IQ para disminuir los riesgos quirúrgicos.
 En superobesos el tratamiento con balón intragástrico
puede reducir el riesgo de conversión a cirugía abierta
y complicaciones intraoperatorias.

12. TRATAMIENTO PERIOPERATORIO:
 TVP/TEP.
 SAOS.
 Enfermedad hepática.
 Tabaquismo.
 Pérdida preoperatoria de peso.
 Enfermedad coronaria.
 Profilaxis antibiótica.
 Control glucémico.

13. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:
 El tratamiento quirúrgico se basa en dos principios:
1.- Limitar la ingesta de alimentos mediante una disminución del
volumen gástrico.
2.- Modificar la fisiología de la digestión e inducir una malabsorción
parcial acortando el recorrido de los alimentos a través del intestino.
Clasificación de técnicas quirúrgicas:
a).-Procedimientos restrictivos.
b).-Procedimientos derivativos.
c).- Procedimientos mixtos, restrictivos y malabsortivos.
Los distintos procedimientos pueden realizarse por vía
abierta o laparoscópica.

14. TÉCNICAS QUIRURGICAS:
 Procedimientos restrictivos:
-Banda gástrica ajustable laparóscópica.
-Gastroplastia vertical en banda o anillada.
-Gastrectomía tubular o tubo gástrico.
 Procedimientos malabsortivos: by-pass intestinal.
 Procedimientos mixtos:
-Derivación gástrica o bypass gástrico en Y de Roux.
-Derivación biliopancreática. (Scopinaro, cruce
duodenal y Larrad).

15. EFECTO DE LA CB EN LAS COMORBILIDADES
DE LA OBESIDAD.
 Mortalidad : la CB disminuye la mortalidad a largo
plazo, la morbilidad y la necesidad de cuidados
médicos.
 DM tipo 2.
 HTA.
 Dislipemia.
 Episodios cardiovasculares.
 SAOS.
 Artropatía degenerativa.

16. FACTORES A TENER EN CUENTA AL
SELECCIONAR EL TIPO DE INTERVENCIÓN:
 Grado de obesidad (OM frente a SOM y SSOM).
 Comorbilidades asociadas (DM tipo 2, dislipemia,
RGE, hernia de hiato).
 Cociente intelectual.
 Riesgo quirúrgico global.
 Patrón alimentario.
 Experiencia del cirujano.

17. VALORACIÓN DE RESULTADOS DE LA CB A LARGO
PLAZO:
 Variables de eficacia:
-Pérdida de peso:
-Evolución de índices ponderales y antropométricos.
-Resolución o mejoría de comorbilidades previas.
 Variables de seguridad:
-Morbimortalidad perioperatoria.
-Morbilidad postoperatoria a largo plazo.
-Complicaciones nutricionales.
 Medidas objetivas de calidad de vida y satisfacción del
paciente.

18. SISTEMA DE EVALUACIÓN BAROS
(BARIATRIC ANALYSIS AND REPORTING OUTCOMES
SYSTEM)
 Estudia 4 aspectos de resultados tras CB:
1.-Pérdida de peso (expresada en PSP).
2.-Mejoría de comorbilidades.
3.-Desarrollo de complicaciones.
4.-Necesidad de reintervención.
5.-Cambios en la calidad de vida.
La mayoría de las recomendaciones incluyen como
criterio de éxito una pérdida de al menos un 50% del
PSP.
Se acepta que un IMC final igual o superior a 35 es un resultado
insuficiente.

19. SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO:
 Educación nutricional.
 Calendario de seguimiento médico: deben
programarse revisiones periódicas en las consultas de
endocrinología/nutrición, cirugía y psiquiatría si es
posible el mismo día.
 Protocolo de seguimiento: en cada revisión se analizará
la pérdida de peso, tolerancia digestiva, parámetros
nutricionales, cumplimiento terapéutico, evolución de
comorbilidades preoperatoria, aparición de
complicaciones y calidad de vida.

20. PLANIFICACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN EN EL PRIMER
MES POSTOPERATORIO.
 Objetivos:
-Facilitar tolerancia digestiva.
-Reeducación nutricional: adaptación a los cambios
anatómicos y funcionales inducidos por la CB.
 Características de la dieta:
-Inicialmente líquida y pobre en residuos.
-Repartida en 6 tomas.
-Pequeños volúmenes en cada toma (30-50 mL).
-Progresiva en cantidad y consistencia.

21. SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES:
 Complemento de multivitaminas-minerales de forma
indefinida.
 Suplementos de sulfaro ferroso durante 2 meses (de
forma mantenida en mujeres con menstruaciones).
 Suplementos de calcio (más vitamina-D3) en técnicas
con componente derivativo.
 Suplementos específicos (vitamina-B12, vitamina-B1,
ácido fólico, magnesio, cinc, calcifediol, vitamina-A
etc…) en caso necesario.

22. VALORACIÓN DE APTITUD PARA CB:
 Realizada por un psicólogo-psiquiatra.
 Atendiendo a los siguientes items:
1.- Coeficiente intelectual.
2.- Tolerancia a la frustración.
3.- Afectividad.
4.-Antecedentes psiquiátricos y de obesidad.
5.-Presencia de conductas adictivas, compulsivas y
restrictivas.
6.-Imagen corporal-autoestima.

23. EXPECTATIVAS POCO REALISTAS:
CIRUGÍA

24. CB EN NUESTRO MEDIO:
 PROTOCOLO DE DERIVACIÓN DE CB:
-Demora quirúrgica: año 2009.
-Cadencia de intervenciones: 1 a la semana.
Actividad clínica en consulta de Nutrición dedicada a
obesidad y cirugía bariátrica:
-Valoración y dieta de bajo contenido calórico
preoperatorio.
-Consulta de obesidad mórbida. Valoración candidatos
a CB.
- Seguimiento clínico y nutricional post-CB.

25. CB EN NUESTRO MEDIO:
 INDICACIONES DE DERIVACIÓN A CONSULTA DE
OBESIDAD:
Hay una necesidad de priorizar los pacientes remitidos para
indicación de CB:
PRIORIDAD 1 : IMC> 40 Kg/m2 con una o más comorbilidades severas:
diabetes, HTA, SAOS, síndrome de hipoventilación-obesidad,
esteatohepatitis no alcohólica, cardiopatía isquémica, hidrocefalia
normotensiva, enfermedad osteoarticular con limitación funcional
invalidante (Nivel de evidencia A según la guía Americana de Cirugía
Bariátrica).
DEBEMOS PRIORIZAR A AQUELLOS PACIENTES QUE HAYAN
PERDIDO ≥ 10% DE SU PESO TRAS SU INCLUSIÓN EN LISTA DE
ESPERA DE CB COMO INDICADOR DE CAMBIOS DEL ESTILO DE
VIDA.

26. GRACIAS.