Este documento presenta un resumen histórico y actual de la insuficiencia venosa en los miembros inferiores, incluyendo definiciones, clasificaciones, etiología, fisiopatología, síntomas, signos y pruebas funcionales. Comienza con un recuento histórico de los avances en el tratamiento de la enfermedad venosa desde el 1700 a.C. hasta la actualidad, luego describe la anatomía, fisiología y diferentes clasificaciones clínicas y etiológicas usadas para describir la insufici

1. COMPLEJO HOSPITALARIO “JOSÉ IGNACIO BALDÓ” HOSPITAL “SIMÓN BOLÍVAR” SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES PONENTE: Dr. OSCAR SALAS. TUTORA: Dra. ANA LIZCANO. CARACAS, JUNIO DE 2009.

3. Papiro de Ebers (1550 a.C).

4. Documentos chinos (1500 a.C): Uso de bisturí semilunar.

6. Alcmeon realizó la primera descripción detallada de las venas.

7. El Corpus Hippocraticum se refiere por primera vez a la escleroterapia (skleros), utilizando hierro en brasa.

9. William Harvey (1578 – 1657) describe las bases fisiológicas de la circulación.

10. Lorenz Heister (1683 – 1758) realiza la invención de un fleboextractor parecido al que presentaría Babcock dos siglos más tarde (1907).

12. En 1851, Charles pravaz describe el uso de la jeringa hopodérmica en el tratamiento de la enfermedad venosa “Era de la escleroterapia”.

13. En 1918 se describe la heparina.

15. A partir de 1938 Robert Linton propone la ligadura subaponeurótica de la perforantes, modificada por Bauer (1946) y luego por Cockett (1953) y Folder (1955).

16. Gerald Hauer describe la ligadura subfacial de la venas perforantes vía endoscópica (1985).

18. Deriva del mesodermo.

19. Venas vitelinas, venas umbilicales, venas cardinales.

21. La íntima constituida por el endotelio cuya característica fundamental es darle al vaso una tersura y uniformidad a todo su interior y a sus válvulas.

22. La media formada por una capa de tejido colágeno y elástico; así como, una capa de músculo liso.

24. Tibiales posteriores.

25. Peroneas.

26. Tronco tibioperoneo.

27. Poplítea.

28. Femoral superficial.

31. Safena interna.

32. Safena externa.

34. Dodd.

35. Hunter.

37. Sherman.

38. Boyd.

39. May.

42. Mecanismos de aceleración: VenotonicidadVis a latereBombas músculo aspirativas. (acción del músculo sóleo, que se contrae exprimiendo las venas poplíteas y tibiales).

44. Telangiectasias: venas dilatadas con calibre entre 0,1 y 1mm en la dermis.

45. Venulectasias: venas dilatadas con calibre > 1 hasta 2mm en la hipodermis.

47. Várices primarias: aquellas cuya etiología no puede ser atribuida a ninguna causa efectivamente conocida.

48. Várices secundarias: Surgen por aumento del flujo y presión venosos debido a la ausencia u obstrucción del sistema venoso profundo.

59. Teoría de la dilatación venosa primaria llevando a disfunción valvular secundaria.

60. menor resistencia de la pared venosa.

61. alteraciones del tono venoso.

62. activación endotelial.

63. Teoría de las fístulas arteriovenosas.

65. Edad: C0s 40,3 años; C4s 54,2 años. (ReliefStudy).

66. Sexo: > en mujeres.

67. Herencia: 90% mayor riesgo en 1er grado.

68. Raza: > en raza blanca.

69. Postura: ortostatismo.

70. Obesidad.

71. Embarazo.

72. Anticonceptivos y TRH.

73. Dieta y hábito intestinal.

75. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Fisiopatología Mecanismos de Compensación

77. Peso.

78. Cansancio en las piernas.

79. Ardor.

80. Picazón.

82. Edema.

83. Eczema.

84. Hiperpigmentación.

86. Comorbilidad (HTA, diabetes, etc.).

87. Historia familiar.

89. Examen general sistemático (Inspección, auscultación, palpación y percusión “maniobra de Schwartz”).

90. Evaluación de pulsos arteriales.

91. Auscultación de grandes trayectos vasculares.

93. Brodie–Trendelemburg fraccionada.

94. Heyerdale y Anderson.

96. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Pruebas Funcionales: Insuficiencia de las Venas Comunicantes: Prueba de Brodie-Trendelenburg (Negativa). Test de Cooper. Test de Pratt. Prueba de Delbet-Mocquot.

97. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Pruebas Funcionales: Insuficiencia Venosa Profunda: Prueba de Perthes. Prueba de Oshener y Mahoner.

99. Tomografía computarizada.

100. Resonancia magnética con efecto angiográfico.

102. Compresión (decúbito es de 11 - 18 mmHg., en sedestación de 56 mmHg. y en ortostatismo de 85 mmHg).

103. Esclerosis (Hipertónicas: solución glucosada hipertónica de 50% o 75%, salicilato de sodio del 6 – 12%; Detergentes: polidocanol del 0.2-1 %, tetradecil sulfato de sodio, oleato de etanolamina; Químicas: yodo poliyodado, glicerina crómica pura o diluida hasta ¼).

104. Crioescleroterapia.

105. Láser.

111. Indicaciones: Telangiectasias y microvárices. Reducción o eliminación de síntomas existentes. Mejoría de la hemodinamia patológicamente alterada. Criterios estéticos y funcionales.

113. Contraindicaciones absolutas:Enfermedad sistémica grave. Trombosis aguda superficial o profunda. Infección local o generalizada grave. Inmovilización. Enfermedad arterial periférica oclusiva.

115. Contraindicaciones absolutas:Hipertiroidismo (Agentes con yodo). Trastornos de coagulación. Hipersensibilidad. Artrítis grave, debilidad y dolor. Arterítis establecida o sospechada. Várices tronculares o colaterales de grueso calibre.

117. Contraindicaciones relativas:Edema de miembros inferiores. Complicaciones de la diabetes mellitus. Enfermedad arterial periférica oclusiva crónica compensada. Mal estado general. Trombofilia. Embarazo y lactancia.

119. Complicaciones:Miedo fóbico. Dolor a la punción. Reacciones psicógenas. Eritema o edema localizados. Equimosis.

121. Complicaciones:Red neoformada. Manchas hipercrómicas. Trombos localizados. Pequeñas necrosis cutáneas. Escotomas, amaurosis fugaz y cefalea. Nódulos cutáneos.

123. Complicaciones graves:Urticaria. Flictenas por vendajes. Anafilaxis. Grandes necrosis cutáneas. Trombosis venosa profunda sólida.

125. Complicaciones graves:Embolia pulmonar. Lesión arterial. Lesión nerviosa.

127. Existencia de comunicaciones insuficientes entre sistemas superficial y profundo.

128. Várices C2 – C6 sintomáticas.

130. Estados de desnutrición extrema.

131. Procesos sépticos.

132. Afecciones renales o cardíacas descompensadas.

134. Disección del cayado y sus afluentes (Fascia superficial o de Richet).

135. Incisión a 2 cm por encima y anterior al maleolo interno.

137. Ligadura del cayado (crosectomía).

138. Introducción del fleboextractor en sentido ascendente (método intraluminal).

142. Dieta absoluta durante 6 horas.

143. Deambulación precóz (5 – 10 min /hora en postoperatorio inmediato).

144. Movilización activa en cama.

147. Colocación de clamps vasculares.

148. Instilación de 50 mg de heparina intraluminal (proximal a clamp cefálico y distal al caudal).

149. Resección de segmentos venosos pinzados.

151. Retiro de clamps y verificación de hemostasia.

152. Mantener anticoagulación durante al menos diez días.

153. Vendaje elástico y movilización activa y pasiva del miembro durante 3 días.

155. Celulítis del trayecto.

156. Infección de heridas.

157. Linforragia.

159. Aislarla cuidadosamente del N. Safeno.

160. Ligadura con catgut 00 y sección de la cara superficial.

162. Identificación de la V. Safena por palpación del fleboextractor.

163. Pinzamiento y sección del extremo superior.

164. Sección inferior de la safena externa.

166. Cierre de las heridas.

168. Resección escalonada.

169. Tuboescoplaje.

170. Ligadura transcutánea de las varices (Método de Schede).

173. Incisión desde el borde interno de la tibia, a la altura de su tercio superior, hacia atrás y arriba de 7 a 10 cm de extensión.

174. Incisión transversal de la aponeurosis.

177. Operación de Linton II.

178. Operación de Linton–Felder.

179. Operación de Cockett.

180. Operación de Mungioli.

182. Destrucción subcutánea a tijera.

183. Escoplaje de Albanese.

184. Operación de Prioleau y Nunn.

186. Anastomosis safenopoplítea. Formas agudas del Sxpostrombótico.

188. Operación de Bauer.

189. Operación de Piulachs. Formas crónicas del Sxpostrombótico.

190. Operación de Degni.

192. Obesidad mórbida.

193. Úlcera infectada.

194. Diabetes melitus, enfermedad de colágeno e IR deben ser evaluados colateralmente.Varices y Telangiectasias Evanésio Merlo (2007)

195. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Técnica Subfacial Video Asistida. Utiliza CO2 . Pacientes en decúbito dorsal. El fleboscopio se introduce por una pequeña incisión. Se disecan todas las VIPs. Se cauterizan las de menos 1,5 mm y se clipan las mayores. Varices y Telangiectasias Evanésio Merlo (2007)

196. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Láser Endovascular. Paciente en posición ortostática se delínea el trayecto de la VSI y se hepariniza.

197. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES ULCERAS VENOSAS Son lesiones caracterizadas por pérdida de la continuidad de los tejidos provocada por factores sistémicos o locales con alteraciones fisiopatológicas por el proceso de estasis pasivo o por modificaciones en los estadios de regeneración residual, dificultando o retardando la cicatrización de la herida

198. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Factores Contribuyentes. Obesidad. Embarazo. Tabaquismo. Hormonas. Linfedemas. Ortostatismo prolongado. Traumatismo. Infecciones. Micosis. Anemia. Desnutrición Hipertensión arterial.

199. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Características. Dolor continuo o en puntadas. Extremidades calientes y edematizadas. Alteraciones cutáneas. Localización en el tercio distal de la pierna. Bordes regulares bien definidos. Fondo con fibrina y tejidos de granulación. Varices y Telangiectasias Evanésio Merlo (2007)

200. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Clasificación.

201. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Protocolo de Estudio. Hemograma completo. Glicemia. Uroanalisis. Cultivo y antibiograma. Biopsia de la lesión. Eco Doppler.

202. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Cuidados Preventivos de las Úlceras. Reposo o elevación del miembro. Contención elástica compresión entre 30 y 50 mm Hg. Evaluación clínica periódica. Control de peso. Actividades físicas. Tratamiento y control de las enfermedades. Prevención y traumatismo. Evitar ropa y calzado apretado. Higiene hidratación y masaje. Tratamiento y control de las lesiones de piel.

203. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Tratamiento Médico. Vitamina A: Síntesis de colágeno en la fase fibroblástica. Vitamina C: Formación de neutrófilos y síntesis de colágeno. Vitamina D: Homeostasis del calcio. Antibióticos: Es controversial, el tipo de flora de la lesión no se relaciona con infección. La proteína C reactiva.

204. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Tratamiento Médico. Diosmina: Mejora el tono y el retorno venoso. Pentoxifilina: Disminuye la viscosidad sanguínea y mejora la capacidad de formación de los eritrocitos.

205. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Terapéutica Compresiva. La contención elástica puede ser realizada con medias o vendas. La compresión debe ser superior a 30 mmHg. Deben excluirse úlceras isquémicas o infectadas, procesos inflamatorios y neuropatía periférica. La media debe llegar a la altura de la rodilla. El sistema de compresión multicapas mejora el edema y el retorno venoso.

206. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Terapéutica Compresiva. Bota de Unna: Oxido de Zing al 10%, glicerina, agua destilada, gelatina y atadura de gasa de 6 a 8 cm (flexidress R) CirAid: Contención no elástica desarrollada por un ingeniero. Polaína de Luccas: Contención no elástica desarrollada por George Luccas.

207. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES ¿Cuál es la cura ideal? Facilidad de adaptación y remoción. Buena adherencia. Posibilitar confort. Hipoalergénicas Facilitar la cicatrización. Ser asequible.

208. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES

209. INSUFICIENCIA VENOSA EN MIEMBROS INFERIORES Tratamiento Quirúrgico. Sistema venoso superficial. Cirugía radical de varices. Sistema venoso profundo. Angioplastia percutánea con balón. Colocación de stent. Sistema de venas perforantes. Técnica de Linton, Cockett y Felder. Ligadura endoscópica subfacial. Injerto de piel

211. Referencias Várices y telangiectasias. Ivanésio Merlo. 2007. Insuficiencia Venosa de los Miembros Inferiores. Raúl Lacour. 1981. Comité Europeo de Normatización. NewEngland Journal of Medicine 2001; 344:1608-1621.

212. …Gracias