Seminario sobre interacciones medicamentosas

1. Aspectos prácticos de las interacciones farmacológicas
Laura Gómez, Roberto Pérez y Diego Sánchez
Servicio de Farmacia.
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

2. INTRODUCCIÓN
Definición, mecanismos y relevancia clínica

3. Interacción farmacológica
Una interacción farmacológica (IF) se
produce cuando un fármaco ejerce
una acción sobre otro, de modo que
éste último experimenta un cambio
cuali o cuantitativo en sus efectos.
Supone la alteración de la actividad o
del efecto de un fármaco por la
presencia de otro.

4. Fármacos objeto y precipitante
a) Fármacos con elevada unión a proteínas plasmáticas.
b) Fármacos que alteran el metabolismo y/o excreción de otros
fármacos.
Fármacos precipitantes
a) Fármacos con una curva dosis-efecto de gran pendiente.
b) Fármacos con eliminación por vías metabólicas o transportadores
inducibles o saturables.
c) Fármacos con un margen terapéutico estrecho.
Fármacos objeto
En todas las interacciones se distinguen:
- Fármaco objeto: su acción es modificada por la de otro.
- Fármaco precipitante: el que desencadena la interacción.

5. Consecuencias de las IF

6. Clasificación
Farmacodinámicas
Farmacocinéticas

7. Interacciones farmacodinámicas
• Influencia que tiene un fármaco sobre otro
en los receptores u órganos donde actúan.
• Relativamente previsibles.
• Relación con efectos adversos y
terapéuticos de los medicamentos.

8. Interacciones farmacodinámicas
Suelen ser comunes a fármacos que:
Tienen estructura química
parecida:
Metotrexato y trimetoprim  aplasia medular
Pertenecen a un mismo grupo
terapéutico
ISRS + opiáceos  síndrome serotoninérgico
Con perfil de toxicidad similar Amiodarona+levofloxacino  prolongación QT.

9. Interacciones farmacocinéticas
Las interacciones farmacocinéticas son las que se producen sobre uno o varios de
los procesos cinéticos de: absorción, distribución, metabolización o eliminación
(ADME).

10. Absorción
Interacciones farmacocinéticas
Modifican la biodisponibilidad o la velocidad de
absorción del fármaco.
Cambios en el pH intestinal (ej. hierro +
antiácidos).
Formación de quelatos o compuestos no
absorbibles (ej. quinolonas + calcio, digoxina +
colestiramina).
Modificación de la motilidad intestinal (ej.
digoxina + metoclopramida), toxicidad
gastrointestinal y alteración de la absorción.

11. Distribución
Interacciones farmacocinéticas
Los fármacos en el torrente sanguíneo se
desplazan unidos a proteínas plasmáticas,
dependiendo la unión de la afinidad específica
de los fármacos. Únicamente el fármaco libre
es activo.
La interacción adquiere relevancia para
aquellos fármacos con un elevado grado de
unión a proteínas plasmáticas y/o su tasa de
eliminación es baja.
Ej. acenocumarol, antidiabéticos orales (sulfonilureas),
fenitoína, metotrexato o ácido valproico, son
fármacos que se ven afectados por este tipo de
interacción.

12. Proteínas de
transporte
Interacciones farmacocinéticas
La glicoproteína-P es una proteína transportadora que
afecta a los procesos de absorción, distribución y
excreción de fármacos. Protege al organismo frente a
sustancias que considera tóxicas, reduciendo su
absorción (intestino) y acelerando su eliminación
(riñón y bilis).
Su actividad en el transporte de fármacos (ej.
ondansetron, digoxina o tacrolimus) se ve alterada por
polimorfismos genéticos y por la acción inductora (ej.
hipérico, rifampicina) o inhibidora (ej. amiodarona,
claritromicina, verapamilo) de distintas sustancias.

13. Metabolismo
Interacciones farmacocinéticas
Tiene como objetivo la transformación de los fármacos
dentro del organismo para obtener compuestos que se
eliminen con mayor facilidad.
El metabolismo oxidativo se lleva principalmente a
cabo por el CYP450, un complejo de hemoproteínas
distribuídas principalmente en hígado e intestino.
Un número limitado de isoformas son las responsables
(CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, and CYP3A4) de
la mayoría de las reacciones metabólicas de los
fármacos.
Los isoenzimas más importantes son el CYP3A4 (50%),
seguido del 2D6 (20%) y del 2C9 (15%).
(Leucuta SE, Vlase L. Pharmacokinetics and metabolic drug interactions. Curr Clin Pharmacol.
2006;1(1):5-20).

14. Interacciones farmacocinéticas: metabolismo
Inhibición enzimática
Consiste en la pérdida de la
capacidad metabólica de la
isoenzima.
Conduce a un aumento de la
exposición y del riesgo de
toxicidad del fármaco objeto.
Tiene un efecto inmediato y puede
ser reversible o irreversible.
Inducción enzimática
Consiste en un aumento de la
capacidad metabólica de la
isoenzima.
Conduce a una disminución de las
concentraciones del fármaco
objeto, con una posible pérdida de
eficacia.
Se manifiesta más tarde que la
inhibición, y cuando se suspende
hay que tener en cuenta que las
concentraciones del fármaco
objeto pueden aumentar, con el
riesgo de toxicidad.

15.  Tabla inductores enzimáticos
(Leucuta SE, Vlase L. Pharmacokinetics
and metabolic drug interactions. Curr
Clin Pharmacol. 2006;1(1):5-20).

16. Excreción
Interacciones farmacocinéticas
El riñón es el órgano más importante de excreción.
Las interacciones resultarán clínicamente
significativas si afectan a moléculas
farmacológicamente activas.
Los procesos de filtración, secreción y reabsorción
pueden verse afectados por variaciones del pH (ej.
alcalinización de orina + metotrexato), de la secreción
tubular (ej. amiodarona + digoxina; diuréticos + litio) y
del flujo renal (ej. AINE + litio).
Otros procesos de excreción incluyen la
eliminación por la bilis (ej. anticonceptivos orales +
penicilinas o tetraciclinas) o intestinal.

17. Relevancia clínica
La relevancia clínica de una interacción farmacológica va a estar definida según la GRAVEDAD del
efecto (grave, moderada, leve y no determinada) y de la FRECUENCIA o PROBABILIDAD de la
interacción. Además se deben tener en cuenta si existen factores individuales que predispongan o
favorezcan la aparición de la interacción.
Por otra parte, se debe considerar la EVIDENCIA (escasamente documentadas, documentadas y
bien documentadas).
RELEVANCIA CLÍNICA
Nivel I: riesgo muy alto: los efectos pueden causar efectos graves y no deben asociarse.
Nivel II: riesgo alto: los efectos son graves y se debe modificar la posología y valorar los efectos
terapéuticos y/o tóxicos.
Nivel III: riesgo medio: efectos moderados, se debe modificar la posología y valorar los efectos.
Nivel IV: riesgo bajo o leve: efectos tolerables

18. Importancia de las IF

19. ¿QUÉ PUEDO HACER?
Medicamentos susceptibles de interacciones

20. Reglas prácticas
Conocer bien las características que se asocian con más frecuencia a las interacciones,
en especial aquellos fármacos que más se utilizan.
1
a) Fármacos con elevada unión a proteínas plasmáticas  salicilatos y sulfamidas.
b) Fármacos que alteran el metabolismo y/o excreción de otros fármacos 
inductores (rifampicina) o inhibidores (claritromicina)
Fármacos precipitantes
a) Fármacos con una curva dosis-efecto de gran pendiente  acenocumarol.
b) Fármacos con eliminación por vías metabólicas o transportadores inducibles o saturables 
fenitoína, simvastatina, etc.
c) Fármacos con un margen terapéutico estrecho  tacrolimus, digoxina, etc.
Fármacos objeto

21. “TopTen” de las IF de mayor riesgo
La iniciativa “Top Ten Dangerous Drug Interactions in Long Term Care” recoge las
interacciones especialmente problemáticas en centros gerontológicos.
Las diez IF más frecuentes en geriatría
1. Anticoagulantes orales ↔ AINEs (incluyendo inhibidores COX-2)
2. Anticoagulantes orales ↔ Grupo Sulfa-
3. Anticoagulantes orales ↔ Macrólidos
4. Anticoagulantes orales ↔ Quinolonas
5. Anticoagulantes orales ↔ Fenitoína
6. IECA ↔ Suplementos de potasio
7. IECA ↔ Espironolactona
8. Digoxina ↔ Amiodarona
9. Digoxina ↔ Verapamilo
10. Teofilina ↔ Quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino)
Incluye medicamentos
frecuentemente utilizados
en personas mayores en
estos centros y cuya
combinación tiene el
potencial de provocar
efectos tóxicos.
http://www.amda.com/tools/clinical/m3/topten.cfm

22. Reglas prácticas
Tener en cuenta de forma especial las interacciones que dan origen a situaciones más
graves.
2
a) Aplasia medular (brivudina + capecitabina)
b) Rabdomiolisis (simvastatina + amiodarona)
c) Arritmias graves por prolongación del intervalo QT (escitalopram + azitromicina)
Determinar los niveles o el efecto del fármaco objeto cuando se sospeche de IF.
3
Digoxina, antiepilépticos
Acenocumarol, hipoglucemiantes

23. ¿Cómo pedir niveles plasmáticos?
Datos demográficos del paciente actuales
(EDAD, PESO y TALLA)
Nombre legible y rúbrica. ¿Urgente?
Diagnóstico. ¿Cómo es la respuesta? ¿Efectos adversos asociados?
¿Por qué se decide monitorizar?
Indicar posología previa A rellenar por Enfermería. Indicar la
hora exacta resulta esencial.
Sobre todo cuando hay sospecha de interacciones
Indicar especialidad, horario de administración y desde qué día en caso de
inicio o cambio de dosis,

24. Reglas prácticas
Sustituir el fármaco precipitante u objeto por otro del mismo grupo,
pero con menor potencial de interacción.
4
Simvastatina Pravastatina
Nifedipino  Amlodipino
Claritromicina  Azitromicina
Evitar las asociaciones de fármacos que están contraindicadas en ficha técnica.
5
Nifedipino ↔ Rifampicina
Gemfibrozilo ↔ Repaglinida
Simvastatina ↔ Claritromicina

25. Reglas prácticas
Considerar siempre la situación de aquellos órganos cuya enfermedad puede originar
más frecuentemente una interacción.
6
Edad
Función hepática y renal
Comorbilidades
Tratar de reducir siempre al mínimo el número de medicamentos que deben
administrarse.
7
Observar cuidadosamente la acción terapéutica y tóxica, cuando en un tratamiento se
adicionen o supriman fármacos.
8

26. HERRAMIENTAS DE CONSULTA

27. Fuentes de información
FISTERRA, PREVID…
UPTODATE, DYNAMED…
EVIDENCE-BASED MEDICINE,
BMJUPDATES…
Cochrane Plus, informes de
la FDA, EPARs de la EMA…
PubMed, OVID…

28. Algoritmo de búsqueda
Sospecha de IF entre dos o más fármacos
Realizar búsqueda en bases de datos de IF tipo sumarios Estrategia 1
IF descrita
SI NOEstablecer
probabilidad y
relevancia clínica
Realizar búsqueda en base de
datos tipo estudios
Estrategia 2
IF descrita
SI
NO
Búsqueda en base de datos tipo estudios y
sumarios para establecer IF
Estrategia 3
Hipótesis del
mecanismo
de la IF

29. Algoritmo de búsqueda
Estrategia 1 Bases de datos tipo sumarios
Castellano:
 Remedios (Sacyl): http://www.saludcastillayleon.es/intranet/es
 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS): www.aemps.es
 Interacciones VIH: www.interaccionesvih.com
Inglés:
 Lexicomp: www.lexi.com
 Drugs.com: www.drugs.com
 Micromedex: www.micromedexsolutions.com

34. 
Ejemplo práctico
IF en paciente polimedicado
Varón de 71 años, 169 cm y 73 Kg de peso.
Aclaramiento de creatinina: 55 mL/min.
Antecedentes personales: DMII, HTA, Hipercolesterolemia, IR moderada.
Tratamiento habitual:
omeprazol 20 mg 1-0-0; losartan/hidroclorotiazida 50/12,5 mg 1-0-0;
AAS 100 mg 0-1-0; metformina 850 mg 1/2-0-1/2; simvastatina 20 mg 0-0-1;
claritromicina 500 mg 1-0-1 desde hace 5 días por una infección respiratoria.

35. Diagnóstico:
Ataque agudo de gota. Presencia de tofos.
Debilidad muscular asociada a la posible interacción
simvastatina + claritromicina
Anamnesis:
Acude a consulta refiriendo dolor e inflamación del pulgar del pie izquierdo.
Además refiere debilidad muscular desde hace dos días, que el paciente asocia
al proceso infeccioso.

36. ¿Cómo te enfrentarías a esta IF?
a) Suspender la estatina, al menos mientras se mantenga
tratamiento con claritromicina.
b) Mantener la estatina y cambiar el antibiótico por
azitromicina.
c) Cambiar simvastatina por pravastatina.

37. FICHA TÉCNICA

40. AINE: diclofenaco 50 mg (1-1-1), indometacina 50 mg (1-1-1) con disminución
gradual tras mejoría, o naproxeno 750 mg inicial y continuar con 250 mg (1-0-1).
Colchicina 1 comprimido (1 mg) inicial. Si el alivio del dolor no se consigue, se
puede administrar un segundo comprimido (1 mg) una o dos horas después de la
primera dosis. No debe tomar más de 2 comprimidos en 24 horas. La dosis
máxima es de 3 mg (3 comprimidos) en 4 días, al tratarse de un paciente >65
años.
Corticoides en tandas cortas: prednisona 20-40 mg durante 3-4 días y pauta
descendente hasta suspender en 10 días.
Posible manejo de la artritis gotosa aguda

41. ¿Qué actitud tomarías?
a) Instaurar el tratamiento con AINE + colchicina. Citar al
paciente en una semana para seguimiento clínico.
b) Instaurar el tratamiento con AINE + corticoides en tandas
cortas. Citar al paciente en una semana para seguimiento
clínico.
c) Instaurar el tratamiento sólo con AINE. Citar al paciente en
una semana para seguimiento clínico.

42. FICHA TÉCNICA