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- 1. Ponente: Dr Dixon Chacin Anatomía quirúrgica de la vesícula, conformación y etiopatogenia de los cálculos biliares, Patología: litiasica, pólipos. Métodos Diagnósticos Republica Bolivariana de Venezuela nstituto Venezolano de los Seguros Sociales Hospital “Dr. Jose María Vargas” Postgrado de Cirugía General CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990
- 2. Anatomía quirúrgica de la vesícula Reservorio musculomembranoso situada en la cara inferior del hígado, en la fosita cística. Morfología. Fondo: desde el borde inferior del hígado y se sitúa en el vértice del 9no cartílago costal derecho, LMC. Cuerpo: cilíndrico, con disminución de su calibre. Cuello: parte mas estrecha, constituye la transición con el cístico, localizándose en esta última parte un pequeño infundíbulo conocido como “bolsa de Hartmann” ALAIN BOUCHET, ANATOMIA DESRIPTIVA, TOPOGRAFICA Y FUNCIONAL, JUNIN 831 BA PANAMERICANA. CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990
- 3. Anatomía quirúrgica de la vesícula Cubierta por peritoneo en la fosa vesicular. Suspendida por debajo del hígado por un mesenterio Intrahepatica. ALAIN BOUCHET, ANATOMIA DESRIPTIVA, TOPOGRAFICA Y FUNCIONAL, JUNIN 831 BA PANAMERICANA. CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990
- 4. Anatomía quirúrgica de la vesícula El conducto cístico de 4cm de longitud y 2 a 4mm de diámetro, comunica el cuello de la vesícula con el conducto hepático común. ALAIN BOUCHET, ANATOMIA DESRIPTIVA, TOPOGRAFICA Y FUNCIONAL, JUNIN 831 BA PANAMERICANA. CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990
- 5. Anatomía quirúrgica de la vesícula ALAIN BOUCHET, ANATOMIA DESRIPTIVA, TOPOGRAFICA Y FUNCIONAL, JUNIN 831 BA PANAMERICANA. CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990
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- 9. Vía biliar intrahepatica ALAIN BOUCHET, ANATOMIA DESRIPTIVA, TOPOGRAFICA Y FUNCIONAL, JUNIN 831 BA PANAMERICANA.
- 10. Vía biliar intrahepatica ALAIN BOUCHET, ANATOMIA DESRIPTIVA, TOPOGRAFICA Y FUNCIONAL, JUNIN 831 BA PANAMERICANA.
- 11. CÁLCULOS Y FORMACIÓN • HISTORIA • ASCHOFF (inflamatorios, metabólicos Pigmentarios 1924 1974 1977 TROFMAN Soloway Colesterol y Pigmentarios. CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990
- 12. FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROL CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 • PRINCIPALMENTE EN CRISTALES DE MONOHIDRATO DE COLESTEROL Y COLESTEROL ANHIDRO • CON MENOR CANTIDAD: SALES DE DE CALCIO, CARBONATO DE CALCIO, FOSFATO DE CALCIO • COMPOSICION: GLUCOPROTEINAS, NA, K, FE, MG, CA, ETC. • SE MANTIENE EN LA BILIS EN FORMA DE MICELAS MIXTAS O COMPUESTAS POR SALES BILIARES, FOSFOLIPIDOS Y COLESTEROL. • EL COLESTEROL PUEDE HALLARSE EN UNA FASE CRISTALINA LIQIDA O LIPOSOMA DE SOLUBILIZARSE ESTE FORMA CRISTALES.
- 13. TRIANGULO DE ADMIRAL SMALL CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 FACTORES: • SINTESIS DEFECTUOSAS DE SALES BILIARES • REGULACION POR RETROALIMENTACION DE SALES BILIARES SUPERSENSIBLES • EXCESIVA SECRECION DE COLESTEROL • FUNCION VESICULAR ANORMAL.
- 14. CALCULOS DE PIGMENTOS CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 • LA BILIRRUBINA SE HALLA EN LA BILIS COMO MONOGLUCORONIDO Y DIGLOCURONIDO QUE SE ASOCIAN CON LIPIDOS MICELARES BILIRRUBINA NO CONJUGADA PRECIPITA SAL DE CALCIO INSOLUBLE BILIRRUBINAT O DE CALCIO
- 15. DIFERENCIAS DE CALCULOS DE PIGMENTOS CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 NEGROS MARRONES BRILLANTES MARRONES OPACO RESISTEN APLASTAMIENTO MANUAL FACILMENTE APLASTABLES SE HALLAN EN LA VESICULA ALTERNAN CAPAS CLARAS Y OSCURAS BILIS ESTERIL BILIS INFECTADA ASOCIADOS A HEMOLISIS, EDAD, CIRROSIS SE HALLAN EN TODA LA VIA BILIAR 40% DE BILIRRUBINATO DE CALCIO 60% BILIRRUBINATO DE CALCIO 2% DE COLESTEROL 15% DE COLESTEROL
- 16. EPIDEMIOLOGIA CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 EDAD SEXO OBESIDAD DIETA DIABETES
- 17. CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 PATOLOGIAS LITIASICA BENIGNA
- 18. COLELITIASIS CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 • CONSTITUYE DEL 90 AL 95% • PRESENCIA DE LITOS EN LA VESICULA BILIAR DE ETIOLOGIA MIXTAS • DE VARIANTE UBICACIÓN • PRODUCTORES DE PROCESOS INFECCIOSOS • MAS A MENUDO POR COMPRESION DEL CISTICO QUE INTRALUMINAL
- 19. ASPECTOS CLINICOS CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 • DOLO EN HIPOCONDRIO DERECHO • NAUSEAS • EMESIS DE ASPECTO BILIAR • SENSIBILIDAD AL REBOTE EN PUNTO CISTICO • SIGNO DE MURPHY • DISTENCION ABDOMINAL
- 20. ESTUDIOS PREOPERATORIOS CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 • PARACLNICOS • ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • GOLD ESTÁNDAR
- 21. COLODECOLITIASIS CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 • MAS FRECUENTE CUANDO EXISTE COLELITIASIS PREVIA • LA INCIDENCIA DE LOS CALCULOS COLEDOCIANOS PRIMARIOS ES CONTROVERTIDA. • PUEDEN SER PRIMARIOS • PRESENCIA DE CALCULOS BLANDOS, FRIABLES • COLECISTECTOMIA PREVIA • CAUSA DE CIRUGIA PREVIA.
- 22. ASPECTOS CLINICOS CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 • DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO • ICTERICIA • COLURIA • ACOLIA • NAUSEAS • EMESIS
- 23. DIAGNOSTICO PREOPERATORIO CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 PARACLNICOS: HC, BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA, FOSFATASA ALCALINA, GGT, LDH, PCR AMILASA.
- 24. PANCREATITIS LITIASICA CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 • MIGRACION TRANSITORIA DE PEQUEÑOS CALCULOS • CALCULOS EN EL CONDUCTO NO MAYORES A 3MM • EL ANGULO INTERDUCTAL ENTRE ELCOLEDOCO INFERIOR Y EL CONDUCTO PANCREATICO.
- 25. PATOGENIA CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 • REFLUJO DUODENAL • REFLUJO PANCREATICO • REFLUJO BILIAR
- 26. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 • PARACLINICOS: HC, TGO, TGP, AMILASA, LIPASA, PCR, FOSFATASAALCALINA, LDH, ELECTROLITOS. SISTEMAS COMO • GLASGOW • RANSON • APACHE • ETC.
- 27. POLIPOS CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990 • SON UN HALLAZGO INCIDENTAL ECOGRAFICO • LA MAYORIA SON BENIGNOS • GENERALMENTE ASINTOMATICOS • LOS SINTOMAS SE PRESENTAN POR OTRA PATOLOGIAS SUBYACENTES • SE PUEDEN ASOCIAR A LA COLESTEROESCLEROSIS COMO A LA LITIASISCA • LA PREVALENCIA ES DE 0.004 AL 13.8%
- 28. METODOS DIAGNOSTICOS CIRUGIA DEL HIGADO Y VIAS BILIARES, BLUMGART 1990
- 29. GRACIAS.
Notas del editor
- La fosita se encuentra entre los lóbulos derecho e izquierdo del hígado o línea de Cantlie entre los segmentos IVb y V. Tiene forma de pera, este mide de 7 a 10cm de longitud y 3ª 4 cm de diámetro con una capacidad aprox de 50mL de bilis, se proyecta a nivel de las L2, L3 y L4. Fondo: (Peritonizado, también reviste la cara inferior del cuerpo) Cuerpo: contacta la cara inferior del hígado, colon transverso y duodeno, se encuentra unido al hígado por el meso hepatocistico que procede del epiplón menor. Cuello: la mucosa del cuello se torsiona creando un pliegue (valvula espiral) que mantiene abierto el conducto cístico para que la billis pueda pasar a la vesicula en los momentos en que se cierra el extremo distal del colédoco por el esfínter de este.
- Es posible, sobre todo en el hombre, encontrar vesículas de localización intrahepática que dificultan notablemente la colecistectomía. Otras anomalías de la misma incluyen su agenesia (0,1% de la población) o incluso la presencia de vesículas múltiples (0,5-1%) que pueden presentar drenajes conjuntos en un cístico único o a través de conductos císticos independientes.
- cuyo interior encontramos un sistema valvular conocido como “de Heister” que puede dificultar la introducción de catéteres de colangiografía. El conducto cístico drena directamente a la vía biliar (VB) extrahepática que queda dividida entonces en hepático común, por encima de la desembocadura, y colédoco, por debajo de la misma
- El conducto cístico puede presentar también importantes anomalías en su trayecto y drenaje, de hecho, sólo en el 33% de los casos encontraremos unas relaciones anatómicas “normales”. Así, la desembocadura puede producirse en un sector más bajo del aparente presentando un trayecto adosado o en “cañón de escopeta” que puede facilitar la lesión de la VB principal. Más raramente el cístico rodea la VB principal por detrás o por delante para desembocar en su borde izquierdo. En otras ocasiones, el cístico desemboca en el conducto hepático derecho o en el conducto lateral derecho, constituyendo conductos hepatocísticos. Más frecuente es encontrar pequeños conductos biliares que drenan sectores hepáticos directamente a la vesícula biliar (conductos de Luschka), que deben ser reconocidos y ligados a fin de evitar la fuga biliar postoperatoria.
- La vascularización de la vesícula biliar depende de la arteria cística, rama de la hepática derecha. Esta se divide a nivel del surco que separa el cuello del cuerpo en dos ramas una superior y otra inferior que se ramifican sobre la vesicula. Las venas císticas (2) drenan los conductos biliares y el cuello de la vesicula, penetran en el hígado, o drenan en la vena porta. Las venas del fondo y cuerpo pasan a la cara visceral del hígado y drenan en los sinusoides hepáticos. El drenaje linfático se dirige a los ganglios hepáticos, a través de los ganglios císticos, situados cerca del cuello de la vesicula. Los nervios viajan a lo largo de la arteria cística, desde el plexo celiaco (simpatico), el nervio vago (parasimpático), y el nervio frenico derecho (sensitivo)
- La arteria cística es rama normalmente de la hepática derecha; sin embargo, en ocasiones, puede serlo de la hepática común o del tronco celiaco, en cuyo caso, su disposición, en vez de ser paralela al cístico, lo es al colédoco, lo que explica las dificultades para su reconocimiento y la facilidad con la que puede lesionarse. Las variaciones pueden ser en el 24,5% de las personas y 91,5% es de la hepática derecha.
- La vascularización de la vesícula biliar depende de la arteria cística, rama de la hepática derecha y con la que constituye una interesante relación anatómica, clave a la hora de la colecistectomía, llamada “triángulo de Calot”, que queda constituido por la VB, el cístico y la cística. También es posible describir el llamado “triángulo de Buddle” formado por el cístico, la VB y el borde inferior hepático, en cuyo seno se localizaría la arteria cística
- La vía biliar intrahepática está formada por los canalículos segmentarios, que se originan a partir de cada uno de los segmentos hepáticos Cada lobulillo tiene una vena central, que discurre por el centro, desde donde se irradian los sinusoides. Los hepatocitos segregan la bilis en los canalículos biliares que se crean entre ellos, estos canalículos drenan hacia los pequeños conductillos colectores de mayor tamaño de la triada portal intrahepatica. Que se unen para formar los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que drenan los lobulos derecho e izquierdo. Después de abandonar el hilio hepático los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen en el conducto hepático común, este recibe el conducto cístico, y con el forma el conducto colédoco.
- Acarrear los desechos. 2. Degradar las grasas durante la digestión. 3. La sal biliar es el componente que posibilita la degradación y absorción de las grasas. La bilis, que se excreta del cuerpo en forma de heces, es lo que hace que éstas tengan color marrón oscuro.
- EDAD: mayor frecuencia en mayores de 80 años, alrededor de una 25% de niños con litos son asociados enfermedad hemolítica. SEXO: mas frecuente en mujeres, por aumento de las hormonas con la hipersecreción del colesterol OBESIDAD: el pcte produce una bilis que esta sobresaturada de colesterol y esto refleja una secreción excesiva por el hígado que se relación con una producción excesiva de colesterol por el hígado. DIABETES: por atonía vesicular por neuropatía autónoma puede favorecer a la formación de cálculos en bilis.
- La vesicula se inflama con edema transmural, el traumatismo de la mucosa libera una fosfolipasa que convierte a la lecitina en la bilis vesicular en lisolecitina una toxina mucosa conocida. Se han sugerido el papel de las prostaglandinas como mediadores de la inflamación pero no se ha demostrado.
- En general se acepta que la mayor parte de los cálculos coledocianos se forma originalmente en la vesicula y luego pasa a través del cístico hacia el colédoco.
- Permite que la enteroquinasa del contenido duodenal fuera forzada con alta presión a lo largo del conducto pancreático activando tripsinogeno y potencialmente iniciando el episodio de pancreatitis aguda, en algunos casos puede ocurrir un episodio de reflujo duodenal y pancreático
- COLESTEROESCLEROSIS: CONSISTE EN LA ACUMULACION DE LIPIDOS EN LA LAMINA PROPIA A diferencia de los pólipos verdaderos, los pseudopólipos no están asociados con cáncer. Un alto porcentaje (más de 70%) de los pólipos detectados en la población general corresponden a pólipos de colesterol, que son frecuentemente pequeños (<10 mm de diámetro), pediculados, múltiples y con una ecogenicidad mayor a la del parénquima hepático.
- En ecografía, un pólipo corresponde a una imagen fija proyectada hacia la luz que, característicamente, carece de sombra acústica, y cuya forma (sésil o pediculada) y ecogenicidad (mayor o similar a la del parénquima hepático) son variables (5).