Descripción de las pautas de manejo actuales para el paciente con sepsis, sepsis severa y shock séptico de acuerdo con los consensos estandarizados y avalados internacionalmente.

1. SIRS, Sepsis, Sepsis Severa y Shock SépticoConceptos y pautas de manejoactuales Omar FabiánSuárezRamírez EstudianteDécimoSemestre Programa de Medicina Universidad del Tolima Semestre B - 2011

2. INTRODUCCIÓN Mejor comprensión de la fisiopatología de sepsis en los últimos 20 años. Optimización de las pautas de tratamiento que disminuyen tasas de mortalidad. La complejidad de su fisiopatología, variedad de presentación clínica, severidad, y las múltiples opciones terapéuticas disponibles, no siempre de eficacia probada, hacen de su manejo una meta difícil de alcanzar.

3. INTRODUCCIÓN 1992 - Informe de la Conferencia de Consenso en Sepsis en Chicago (1991) American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM) En la actualidad, se considera que el concepto de diagnóstico y manejo precoz con un abordaje mulltifocal puede mejorar el pronóstico de estos pacientes.

4. INTRODUCCIÓN Medidas terapéuticas organizadas y simultáneas “Terapiadirigidapormetastempranas”, reanimación con LEV, uso de antibióticos(inicialmente de amplio espectro y posteriormente agente específico), control de la fuente infecciosa, inicio de proteína C recombinante cuando lo amerite, esteroides según la condición clínica, y soporte ventilatorio con bajos volúmenes. Enfoque integral y multidisciplinario, para abortar el proceso inflamatorio lo más temprano posible. No olvidar que algunas de las intervenciones aplicadas en el momento adecuado pueden cambiar dramáticamente el curso de la enfermedad. Sin embargo, a pesar de los avances en el soporte diagnóstico y terapéutico, la mortalidad a 28 días asociada al shock séptico está en el rango de 28-35%.

5. EPIDEMIOLOGÍA Angus D.C, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome and associated costs of care. Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1303-10. Incidencia de sepsis grave de 300 casospor 100.000 habitantes por año. Mortalidad global de la sepsis grave del 28,6% y del 34,1% para los pacientes ingresados en (UCI). En cifrasabsolutas, calcularon que cada año se producen en Estados Unidos 751.000 casos nuevos de sepsis grave, de los cuales 400.000 ingresan a UCI; aumento anual del 1,5% en la incidencia de sepsis grave, con lo que se alcanzaría el millón de episodios anuales en la próxima década. El número de muertos por sepsis calculado fue de 215.000 poraño, similar al de fallecidosporinfarto de miocardio(211.000 anuales), lo que significa que en Estados Unidos, la sepsis grave fue la causa de la muerte de casi el 10% de todos los fallecimientos de 1995 .

6. EPIDEMIOLOGÍA Angus y col. Mostrótambién una relación exponencial entre la incidencia de sepsis grave y la edad, poniendo de manifiesto que esta es cien veces más frecuente en mayores de 85 años (2.620 por 100.000) que en niños (20 por 100.000), disparándose a partir de la sexta década de vida. La mortalidad también aumentó con la edad, esta vez de forma lineal, desde porcentajes inferiores al 15% por debajo de los 30 años, hasta alcanzar el 40% a partir de los 85 años, porcentajes que se incrementan en pacientes inmunocomprometidos ó con cáncer.

7. EPIDEMIOLOGÍA La sepsis es ahora más grave que hace 20 años: la proporción de pacientes con sepsis que presentan algún fallo de órganos se ha duplicado en este periodo, desde el 16,8% hasta el 33,6%: uno de cada tres pacientes con sepsis tienen sepsis severa. Los órganos que fallaron más a menudo fueron los pulmones (18%), los riñones (15%), y los sistemas cardiovascular (7%) y hematológico (6%), con una mortalidad que aumentó con cada órgano adicional fallado. En la actualidad, la frecuencia con que los supervivientes requieren permanecer en centros de rehabilitación o de dependencia ha aumentadoconsiderablemente, del 16,8% al 31,8%.

8. EPIDEMIOLOGÍA Incidenciamundialde la sepsis 18 millones de casos por año. los hombres tienen 30% más riesgo de desarrollar sepsis que las mujeres y la incidencia es mayor en personas de raza negra. La sepsis es una de las principales causas de mortalidad en pacientes pediátricos ; la incidencia de sepsis neonatal, de acuerdo con los datos de la NNPD (por la sigla en inglés de National Neonatal PerinatalDatabase) es de 30/1.000 nacidos vivos y quienes tienen mayor riesgo son aquellos con bajo peso al nacer .

9. EPIDEMIOLOGÍA Gran impacto sobre la economía: por cada caso, los costos médicos son de aproximadamenteUS$22.100, con un total de $16.7 billones anuales en Estados Unidos y 0,42 a 0,49 billones de euros en el Reino Unido. En América Latina, la literatura sobre sepsis refleja la ausencia de un consenso sobre las definiciones clínicas, sin embargo, la heterogeneidad de los datos de incidencia y mortalidad sugiere que la situación de la sepsis en América Latina podría ser peor que la de los países desarrollados.

10. EPIDEMIOLOGÍA Gran parte de los casos de sepsis son por bacteriasgramnegativas, principalmenteEscherichia coli, Klebsiellasppy Pseudomonas aeruginosa.Sin embargo, desde 1980 se ha observado un aumento en la incidencia de sepsis por bacterias grampositivas, comoStreptococcus pneumoniaey Staphylococcus aureus, asícomoporhongos, especialmenteporespecies de Candida y Aspergillus.

11. DEFINICIONES Y ESTANDARIZACIÓN 1992 - Informe de la Conferencia de Consenso en Sepsis en Chicago (1991) American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM) 2001 Modificación de Criterios de SIRS y Sepsis 2005 simplificación de recomendaciones de manejo.

13. Frecuenciacardíaca mayor de 90 lpm

15. DEFINICIONES Y ESTANDARIZACIÓN

16. DEFINICIONES Y ESTANDARIZACIÓN Causas no infecciosas de SIRS

17. DEFINICIONES Y ESTANDARIZACIÓN Infección:fenómenomicrobiológicocaracterizadopor una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos en un tejidonormalmenteestéril. Bacteremia:presencia de bacterias viables en la sangre. Septicemia:bacteriemia con sepsis Septicopiohemia: lo anterior con focos supurados secundarios

18. DEFINICIONES Y ESTANDARIZACIÓN SEPSIS: SIRS secundario a la presencia de infección (sospechada o confirmada) Un punto muy importante es que la bacteremia se puede confirmar sólo en un 50-70% de casos de sepsis severa y shock séptico.

19. DEFINICIONES Y ESTANDARIZACIÓN SEPSIS GRAVE O SEVERA: sepsis asociada con disfunción aguda de órganos, hipoperfusión o hipotensión. Se habla de sepsis grave de alto riesgo cuando se asocia a falla de dos o másórganos. 6 principalesfocos: Neumonía, peritonitis, piel y tejidosblandos, infeccionesurinarias, meningitis, bacteremia.

20. DEFINICIONES Y ESTANDARIZACIÓN SEPSIS GRAVE O SEVERA:

21. DEFINICIONES Y ESTANDARIZACIÓN Sistema SOFA (“Sepsis-relatedOrganFailureAssessment”, o“Sequential Organ Failure Assessment”, un sistema sencillo diseñado específicamente para la sepsis y para ser evaluado de forma repetida a lo largo de la evolución del enfermo. “disfunción” 1 o 2 puntos y “fallo” puntuación de 3 ó 4. El sistema cardiovascular es el de mayor importancia pronóstica , lo que apoya la clasificación de la sepsis, incluyendo el shock séptico, como estadio independiente y no sólo como un órgano disfuncionantemás.

22. DEFINICIONES Y ESTANDARIZACIÓN CHOQUE SÉPTICO: hipotensión (definida como presión arterial sistólica [PAS] menor de 90 mm Hg o unacaídade la PAS de 40 o más mm Hg) inducida por la sepsis, que persiste a pesar de la administración de líquidos y se acompaña de alteraciones en la perfusión tisular, tales como acidosis metabólica, oliguria o alteraciones del estado mental.

23. DEFINICIONES Y ESTANDARIZACIÓN SÍNDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE (SDOM): Conjunto de alteraciones en la función de órganos que se presenta en pacientescríticamenteenfermosy que requiere intervención médica para mantener la homeostasis.

24. DEFINICIONES Y ESTANDARIZACIÓN INFECCIÓNSOSPECHADA O DOCUMENTADA

25. FISIOPATOLOGÍA Inflamacióncomorespuestainespecíficainicial ante lesióntisularporestímulosmecánicos, químicos o microbianos. SIRS: Estadio 1. Respuesta local Estadio 2. Respuestasistémicainicial Estadio 3. Inflamación sistémica masiva Estadio 4. Inmunosupresiónexcesiva (SRCA) Estadio 5. Disonanciainmunológica

26. FISIOPATOLOGÍA RespuestaInflamatoria en la sepsis. Tomado de N Engl J Med 2006;355:1699-713.

27. FISIOPATOLOGÍA Respuestaprocoagulante en la sepsis. Tomado de N Engl J Med 2006;355:1699-713.

28. Patogenia del Shock Séptico

29. FISIOPATOLOGÍA N Engl J Med 2006;355:1699-713.

30. FISIOPATOLOGÍA N Engl J Med 2006;355:1699-713.

31. DIAGNÓSTICO DE SEPSIS Clínico y paraclínico Todo paciente con hipotensión, taquicardia y alteracionesneurológicasasociado o no a fiebre, hipotermia, disfunción cardiovascular, disfunción respiratoria, disfunción renal, disfunción hepática o de la coagulación sin una etiología aparente; SIEMPRE debe descartarse de entrada un foco infeccioso como el generador del cuadro.

32. DIAGNÓSTICO DE SEPSIS Clínico y paraclínico Cuadrohemático, glicemia, electrolitos séricos, pruebas de función hepática y renal, pruebas de coagulación, gases arteriales y diferentes estudios imagenológicos, entre otros. Sin embargo, el estudio confirmatorio es el hemocultivo, aunque sólo alrededor de un 70% de pacientes con sepsis severa presenta resultados positivos. Adicionalmente, se recomiendatomarmuestra de colecciones, punta de catéteres o de cualquier sitio que sea posible nos explique el origen de la infección.

33. DIAGNÓSTICO DE SEPSIS SVO2 y niveles de lactato sérico como indicadores de diagnóstico precoz y severidad. Niveles de SVO2 menores de 70% indican un déficit en el aporte o un incremento en el consumo de oxígeno que debe ser normalizado, y se asocia al desenlace pronóstico, sobre todo en las primeras horas de reanimación o manejo.

34. DIAGNÓSTICO DE SEPSIS Niveles de lactatoséricoelevado (mayores de 4 mmol/L ó 36mg/dL) sostenidos se asocian claramente a una mayor morbimortalidad, y ha servido de guía como respuesta al manejo terapéutico instaurado. La hiperlactatemia no se asocia siempre a nivelesséricosbajos de bicarbonato o acidosis de anion gap elevado, por lo que se recomienda siempre que se mida directamente. Otrosmarcadores…………Procalcitoninaes superior a PCR.

35. RECOMENDACIONES ESTANDARIZADAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON SEPSIS, SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO

36. TerapiaTempranaDirigidapormetas (Early Goal-Directed Therapy) Rivers E, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77. Rivers E, et al. Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window of opportunity. CMAJ 2005;173(9):1054-65.

38. Campaña de supervivencia en sepsis(SurvivingSepsis Campaign) 2002 ACTUALIZACIÓN EN 2008 de lasGuíasInternacionales de Manejo de la Sepsis Severa y el Shock Séptico Dellinger R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med (2008) 34:17–60.

39. Pautasterapéuticasagrupadaspara sepsis Resucitación en las 6 primerashoras. Manejo en las 24 horassiguientes

40. Pautasterapéuticasagrupadaspara sepsis: Objetivos!! La recomendación actual es: a. Mantener una PVC entre 8-12 mmHg. Si el paciente tiene soporteventilatoriocon presiónpositiva o presentaincremento de presionesintratorácicas o abdominales, se considerauna PVC entre 12-15 mmHg. b. Presión arterial media alrededor de 65 mmHg. c. Frecuencia cardiaca menor de 110 lat/min. d. Gasto urinario mayor de 0,5 cc/k/min. e. Saturación venosa central de oxígeno mayor de 70% o mixta mayor de 65%.

41. Fluidoterapia:Valorarestado de volemia, perfusióntisular, presiónsanguínea, presencia o ausencia de edema pulmonar, niveles de lactato. Cristaloides 20 – 40 cc/kg. 500 – 1000 ml en los primeros 30 min 1500 – 2000 ml en la primerahora 500 – 1000 ml porhora Paquete de Resucitación (6 primerashoras)

42. Si no respondeefectivamente a la fluidoterapia: Tratar la hipotensión con vasopresoresdurante y despúes de la resucitación con líquidos: Noradrenalida o dopamina Si SVO2 debajo de 70% a pesar de adecuados niveles de PVC, iniciar transfusión de glóbulos rojos empaquetados en busca de una cifra de hematocrito mayor de 30%. Paquete de Resucitación (6 primerashoras)

43. Si no respondeefectivamente a la fluidoterapia: Si hematocrito mayor de 30% iniciar dobutamina (inotrópico) a dosis 3-20 mcg/k/min para mejorar la perfusióntisular. Si persiste shock sospechar insuficiencia suprarrenal relativa e iniciar dosis de esteroides, previa prueba de ACTH, si es posible . Si el estado de shock se tornarefractario, la vasopresina a dosisde 0,01-0,04 unidades/min, puede ser una ayuda reconocida. Paquete de Resucitación (6 primerashoras)

44. El azul de metileno ha sido utilizado con el objetivo de bloquear la vasodilatación producida por el óxido nítrico, permitiendo recuperar la resistencia vascular sistémica; sin embargo, su uso no se ha extendido todavía. En 2001, Kirov y col demostraron que su uso en shock séptico refractario disminuye el soporte de vasopresores, mejora el gasto cardíaco, disminuye reacción febril por interacción con la ciclooxigenasa y disminuye la generación de especies reactivas de oxígeno. La dosis utilizada fue de 2 mg/kg en 15 minutos con posterior infusión de 0,25-2 mg/kg/hora por 24 horas. Paquete de Resucitación (6 primerashoras)

45. Medición de lactato sérico: Valora estado global de oxigenación tisular, se debe medir en las primeras 2 horas junto con los primeros laboratorios y la toma de hemocultivos. Debe ser menor a 4mmol/L ó 36mg/dL. Paquete de Resucitación (6 primerashoras)

46. Obtención de hemocultivos (y otros) antes de iniciar el tratamiento antibiótico: Aunque el % de hemocultivos positivos en sepsis grave o shock séptico es del 30 – 50%, deben ser tomados durante la primera hora y antes de iniciar tratamiento antibiótico. Se obtienen 2 o 3 de sangre periférica por venopunción o por extracción a través de un catéter que se sospeche sea el foco de infección. Paquete de Resucitación (6 primerashoras)

47. Administración precoz de antibióticos de amplio espectro: Debeiniciarse en las 3 primerashorassi el pacienteesatendido en urgencias y en la primerahorasiesingresadodirectamente a UCI. Elección de acuerdo con los patógenosprobables en la comunidad y el hospital y debecubrir Gram (+) y Gram (-) y revalorartratamiento entre las 48 y 72 horas de suinicio. Duración entre 7 y 10 días y tener en cuentaPseudomona. Paquete de Resucitación (6 primerashoras)

48. Se recomienda: Drenaje de cualquier colección infectada. Desbridamiento de tejido sólido infectado y remoción de cuerposextraños. Medidasdefinitivasparacorregiralteracionesanatómicasque favorezcan la continua contaminación. Colocación de catéter venoso central para medir la PVC y la SVO2 que no debe ser retrasada ni esperar a que el paciente sea llevado a UCI. Se deben tener kits para el CVC así como profesionales capacitados para su implementación y manejo de complicaciones. Paquete de Resucitación (6 primerashoras)

49. Terapia de manejo (24 horassiguientes a la estabilización) Administrarcorticoides a dosisbajasen caso de shock séptico: La recomendación actual es iniciar hidrocortisona a una dosis de 200-300 mg día repartido en cuatro dosis o en infusión continua durante siete días, en todo paciente con shock sépticoque no responda al manejoinicial de líquidos e inotropía. Adicionalmente, se puedeutilizarfludrocortisona a dosis de 50 mcg por vía enteral durante los mismos siete días, para potenciar los efectos mineralocorticoides de la hidrocortisona No se debe usar el test de estimulación de ACTH porque, el etomidato, utilizado en secuencia rápida de intubación traqueal, produce ins. Suprarrenal que puede persistir hasta 24 horas y altera los resultados

50. Terapia de manejo (24 horassiguientes a la estabilización) AdministrarProteína C activadarecombinantehumana (rhAPC) drotrecoginaalfa, en la sepsis grave de alto riesgo: El criterioparainiciarproteína C recombinante se aplicaa un paciente séptico con alto riesgo de mortalidad con un APACHE II mayor de 25, con falla orgánica múltiple sin contraindicación absoluta relacionada con el riesgo de sangrado o alguna contraindicación relativa sobrepasando riesgo-beneficio.

51. Terapia de manejo (24 horassiguientes a la estabilización) AdministrarProteína C activadarecombinantehumana (rhAPC) drotrecoginaalfa, en la sepsis grave de alto riesgo: Interrumpir 2 horas antes de cualquierprocedimientoQx y reanudar 2 horasdespuéssies un procedimientomenor (CVC, punción lumbar, etc.) y 12 horassies un procedimiento mayor

52. Terapia de manejo (24 horassiguientes a la estabilización) Mantener glicemia entre 70 y 150 mg/dL: Ojalá 80-110 mg/dl, utilizando para ello insulina en infusión continua (0,04 U/kg/h) más control de glucometríaseriadosegúncriteriomédico . Tener en cuenta, que este control estricto de glicemia incrementa el riesgo de eventoshipoglicémicos, admglucosa IV (9g/h – 19kCal/kg/d) o nutriciónenteral con glucemiasfrecuentes.

53. Terapia de manejo (24 horassiguientes a la estabilización) Adoptar una estrategia de ventilación protectora en pacientes que reciben ventilación mecánica: Casi el 50% de pacientescon sepsis grave desarrolla lesión pulmonar aguda (AcuteLungInjury - ALI), o síndrome de distrésrespiratorioagudo (ARDS) en las primeras 24 horas de evolución. Los pacientes con ALI o ARDS tienen infiltrados bilaterales, unapaO2:FiO2 inferior a 300mmHg (ALI) o 200mmHg(ARDS) y, cuando se mide, una PCP (PulmonaryCapillaryWedgePressurePCWP) inferior a 18 cmH20. En los pacientes con ALI/ARDS la ventilación protectora, con limitación del volumencorriente (Tidal Volume) a 6 mL/kg de peso predicho y de la presión meseta (PlateauPressure) ≤30cmH2O, reduce la mortalidad.

54. Terapia de manejo (24 horassiguientes a la estabilización) Uso de inmunoglobulina en shock tóxico: En la población no neonatal existe un tipo de shock séptico donde el uso de inmunoglobulinas policlonales intravenosa ha demostrado cambiar radicalmente el curso del mismo. Este cuadro es el conocido shock séptico tóxico, el cual se asocia a la presencia de varios superantígenos producidos por infecciones de estreptococo B hemolítico del grupo A y estafilococo aureus. Cuandosospechemos que estamos ante un shock séptico tóxico, se recomienda iniciar en forma precoz el uso de inmunoglobulinas policlonales.

55. Terapia de manejo (24 horassiguientes a la estabilización) Uso de albúmina: Si el paciente está en una fase tardía del proceso inflamatorio y presenta un edema severogeneralizado o un francoSDRAasociado a nivelesbajos de albúminasérica, iniciamosalbúminaal 25% 50 cc cada 8-12 horas por 3 días asociado a furosemida.

56. Terapia de manejo (24 horassiguientes a la estabilización) Uso de posición prona: Cuando el paciente presenta un SDRA que se torna de difícil manejo en las siguientes 48-72 horas, iniciamos precozmente el uso de posición prona. Dejando claro que no todos los pacientes responden satisfactoriamente a ello, pero si lo hacen, nos ha ayudado a cambiar el curso clínico en forma dramática.

57. Terapia de manejo (24 horassiguientes a la estabilización) Otras recomendaciones: a. Uso de un protocolo de sedación para pacientes ventilados mecánicamente que contemple el esquema de interrupción diaria de la misma, con el objetivo de disminuir los efectos adversos asociados a sedación excesiva y acelerar el destete de ventilación mecánica. b. Profilaxisparatrombosisvenosaprofundasegún los factoresde riesgo asociados a cada paciente.

58. Terapia de manejo (24 horassiguientes a la estabilización) Otras recomendaciones: c. Profilaxisparaúlceragástricaporestrés. d. Uso de posición semisentada en pacientes ventilados mecánicamente para prevenir el desalTollo de neumonía asociada al ventilador. e. Inicio de soportenutricionalprecoz. f. Inicio precoz de rehabilitación física.

61. ConsensoColombiano en sepsis No se recomiendabicarbonatoparacorregir pH en acidosis láctica. No se recomienda el uso de terapiaantimicótica* y antiviral en sepsis. No se recomienda el uso de relajantesmusculares

62. ConsensoColombiano en sepsis Se recomienda la terapia de reemplazo renal en presencia de sobrecarga de volumen, hiperpotasemia, acidosis metabólica y signos y síntomas de uremia. No se recomiendo el usoprofiláctico o terapéutico de eritropoyetina.

63. ConsensoColombiano en sepsis Poblacionesespeciales: inmunocomprometidos, VIH/SIDA, cáncer y luego de tranplante, utilizar AB de amplioespectromientras se obtienen los cultivos. Tto. Empírico en fiebre y neutropenia: Anfotericina B, fluconazol o caspofungina. En aspergilosisinvasiva se unavariconazol

64. BIBLIOGRAFÍA GómezRodríguezJC, Actualización del marco conceptual y manejo de la sepsis, sepsis severa y shock séptico. rev. fac. med. 17 (1): 116-129, 2009. Ordoñez D., Carlos A. Cuidadointensivo y trauma / Carlos A, Ordóñez D., Ricardo Ferrada, Ricardo Buitrago B. -- 2a. ed. -- Bogotá: Distribuna Editorial, 2009. Restrepo M, Dueñas C, González M, Ortiz G. Primer consensocolombiano en sepsis. Resumenejecutivo. Revista de la AsociaciónNacional de Infectología. Vol 11 – 1, 2007.

65. MUCHAS GRACIASSS!!