“Curso de actualización en patient blood management”. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor) CURSOS EXTRAORDINARIOS UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA

1. CASTYM
Dr. F. Ariza/Dr. JA García Erce/Dr. M. Quintana

2. 3ra. Edición
castymgroup@gmail.com

3. Objetivos
• Toma de decisiones para transfusión de hemocomponentes en
pacientes críticos con trauma severo o cirugía mayor.
• Enfoque de la cantidad y el tipo de hemocomponente necesario
para corregir déficits agudos secundarios a pérdidas sanguíneas
importantes.
• Manejo adecuado de la proporción de líquidos endovenosos y
hemocomponentes durante la reanimación de pacientes con
shock hemorrágico.
• Valoración fisiológica y clínica de la terapia con
hemocomponentes y líquidos endovenosos en el paciente con
sangrado activo.

4. Objetivos
• Manejo de estrategias farmacológicas y no farmacológicas
para disminuir el sangrado y la exposición a
hemocomponentes en trauma y cirugía mayor.
• Conceptos básicos de seguridad durante la transfusión de
emergencia y toma de decisiones respecto a transfusiones en
algunas poblaciones especiales.
• Reconocimiento y estrategias para detectar y tratar eventos
adversos relacionados con las transfusiones.

5. • RECONOCER: al paciente que requiere una manejo avanzado del sangrado mayor,
porque lo está presentando o porque está en riesgo de presentarlo.
• RESERVAR: el número y el tipo adecuado de hemocomponentes para el caso, según
las estadísticas de su institución y definidas previamente por consenso.
• RECONFIRMAR: que hay una reserva ejecutándose en el banco de sangre y quizá
una solicitud en camino.
• SOLICITAR: el hemocomponente que se desea transfundir y coordinar el monitoreo
del proceso de solicitud.
• REVISAR: el hemocomponente a su llegada. Que se trata de el hemocomponente
que se solicitó y corresponde al paciente para el cual se solicitó.
• OPTIMIZAR: el uso del hemocomponente mediante estrategias farmacológicas y no
farmacológicas.
• MONITORIZAR: eventos adversos tempranos y tardíos relacionados con la
transfusión del hemocomponente.

6. RSM 1

7. Reanimación en el Paciente con Sangrado
Mayor
• Puntos Críticos:
• Conceptos claves en Shock Hemorrágico (Control
avanzado de la Temperatura y la Acidosis Metabólica)
• Cristaloides y Coloides en la Reanimación Inicial
• Conservación de la Hemo-proporción en el Paciente
con Shock Anémico
• Reserva Temprana de Hemocomponentes en Trauma y
Cirugía Mayor
• Predicción de Sangrado Mayor y Coagulopatía
RSM 2

8. Conceptos Clave
RSM 3
Shock Hemorrágico
Pérdida Aguda del volumen intravascular asociada
a hipoperfusión y disfunción orgánica
Lesión Celular e Intersticial por Shock
Pérdida de nutrientes  muerte celular
Apoptosis  muerte celular
Edema Capilar residual hipoperfusión
Hipoperfusión esplácnica y lesión
pulmonar
Disfunción hepática  coagulopatía, acidosis
Disfunción intestinal Acidosis, inflamación
Disfunción renal  acidosis, alt. H-E
Cascada pro-inflamatoria  Lesión Pulmonar
TIEMPO!!!

9. RSM 4
Signos y Síntomas del Shock hemorrágico
Apariencia
Palidez, Diaforesis
Estado Mental
Deterioro Progresivo, desde agitación hasta letargo o coma.
Signos Vitales
PAS menor de 90 mmHg, taquicardia (>105 lpm), taquipnea, hipotermia progresiva y
oximetría de pulso no detectable, pulsos disminuidos o ausentes, llenado capilar lento.
Renal
Gasto urinario disminuido.

10. Manejo Actual del Shock Hemorrágico (I)
RSM 5
Control Anatómico de la Hemorragia
Accesos Vasculares y Monitorización
Soluciones de Reanimación
• Presión directa
• Inmovilización
• Sellantes hemostáticos tópicos
• Embolización percutánea
• Cirugía de control de daños
• Evitar PAS>100 mmHg
•Detección y corrección temprana del shock
•Catéteres cortos y de grueso calibre
•Considerar la prudencia de accesos centrales
•Considerar tempranamente línea arterial
•No perder tiempo!!!!!
Evitar reanimaciones agresivas con cristaloides
Usar soluciones balanceadas (ej. Ringer, Hartman)
>2000 ml  Considerar ..expansores de volumen
Evitar soluciones frías

11. RSM 6
Conservación de la Hemoproporción
Termoprotección
•Detectar el paciente con sangrado severo o en Rx
•Reservar adecuadamente (“paquete transfusional”)
•Controlar  Tratar  Controlar
•El paciente pierde sangre total
•Si va a requerir >4 U de EE, considerar PFC
tempranamente en relación 1-1,5:1
•CP si recuento plaquetario <50.000/mm
•Hipotermia: Fuerte potenciador de acidosis y
coagulopatía
•Alteración en Mecanismos de producción de
calor
•Medidas activas desde la atención inicial
Manejo Actual del Shock Hemorrágico
(II)
La mejor estrategia para disminuir la probabilidad de coagulopatía,
hipotermia y acidosis metabólica, es restituyendo rápidamente la
microcirculación. Este proceso solo se logra cuando tenemos
claro en qué punto se encuentra metabólicamente nuestro
paciente Y entendemos las metas que pretendemos buscar …..

12. Shock y Activación de Vías Fibrinolíticas
RSM 7

13. Conservación de la Hemostasia en Trauma
Severo y Cirugía Mayor
RSM 8
25% de los pacientes ingresan con coagulopatía
instaurada
Instauración paulatina de la coagulopatía
Hipotermia y fenómeno dilucional tempranos Instauración paulatina
Piense tempranamente en reponer factores. Si hay
shock hemorrágico inicie concomitantemente GRE y
PFC
Probablemente pueda contemporizar el uso de PFC
hasta esperar nuevas pruebas u observar el campo
quirúrgico
Controle y reponga el volumen plaquetario de manera
temprana
Probablemente pueda contemporizar el uso de
plaquetas hasta esperar nuevas pruebas u observar el
campo quirúrgico
Apóyese en estrategias farmacológicas
tempranamente
Apóyese en estrategias farmacológicas, teniendo en
cuenta comorbilidades

14. RSM 9
Metas tempranas de resucitación durante shock hemorrágico
 Control de la vía aérea y la ventilación.
 Control anatómico de la hemorragia.
 Presión arterial sistólica entre 80-100 mmHg.
 Uso lógico y proporcional de cristaloides.
 Administración temprana de EE para mantener un hematocrito entre 24 y 28%.
 Uso temprano de plasma/crioprecipitados para corregir niveles de factores de coagulación y
fibrinógeno (>150-200 mg/dl)
 Recuento plaquetario > de 50.000/mm3.

15. RSM 9
Metas tempranas de resucitación durante shock hemorrágico
 Uso temprano de crioprecipitados, fibrinógeno, complejos protrombínicos y/o factor VII
activado en pacientes con evidencia de coagulopatía severa que no mejora con la reposición
inicial con plasma fresco congelado.
 Calcio ionizado > de 1.0 mmol/lt.
 Temperatura corporal > de 35ºC.
 Inducción anestésica gradual.

16. RSM 10
Metas tardías de resucitación luego de shock hemorrágico
 PAS 90-100 mmHg. FC<105 lpm.
 Fracción inspiratoria de oxígeno suficiente para prevenir la hipoxemia tisular sin
sobreestimular la hiperoxia excesiva (PaO2 100-200 mmHg)
 Hematocrito entre 24-28% (dependiendo de la edad y las enfermedades coexistentes del
paciente).
 Cloro sérico < 108 mEq/L.
 Perfil de coagulación cercanos a lo normal (INR < 1.8; PTT < 1.8 veces el control) y
niveles de plaquetas > 50.000/mm3.

17. RSM 10
Metas tardías de resucitación luego de shock hemorrágico
 pH sérico >7.30. Déficit de base >-6
 Lactato sérico <2.5 nmol/dl.
 Saturación venosa mixta entre 65 y 75%.
 Índice cardíaco entre 2,6-3,2 L/min/m2 mediante valoraciones constantes de la precarga
(PVC, ultrasonografía transesofágica o tecnologias dispuestas para este fin) y de la
capacidad de contractilidad cardiaca.
 Gasto urinario superior a 0.8 ml/kg/hora.

20. Metodología
• Grupos reducidos
• Curso intensivo (2 días)
• Instructores “oficiales”
• Documentación previa para estudiar
• Examen “serio”
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21. • Colombia
• México
• Panama
• España
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