El documento aborda el síndrome coronario agudo, destacando su alta incidencia y mortalidad, especialmente en hombres mayores de 45 años. Se menciona que la enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte a nivel mundial, y que muchos pacientes no reconocen los síntomas, lo que retrasa la atención médica. Además, se enfatiza la importancia del manejo temprano y la identificación adecuada de los pacientes con dolor torácico.

1. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz, MDResidente * Medicina de Urgencias

2. Terapias paraSalvar elMiocardioJuan Pablo Peña Diaz, MDResidente * Medicina de Urgencias

3. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

4. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

5. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

6. Síndrome Coronario Agudo123Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

7. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

8. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

9. Síndrome Coronario AgudoEpidemiologíaEnfermedad cardiovascular = 29% de la mortalidad total en el mundo (15 millones en 1996)1 de cada 3 personas mayores de edad sufren de enfermedad cardiovascular cada añoCardiopatía isquémica = 7 millonesPrincipal causa de mortalidad y morbilidad en los países desarrolladosMendoza Beltrán FdC, Isaza Restrepo D, Beltrán Pineda R, Jaramillo Villegas C. Guías colombianas de cardiología - Síndrome Coronario Agudo con Elevación del ST. Revista Colombiana de Cardiología. [Guidelines]. 2010;17(Suplemento 3):121 - 270Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

10. Síndrome Coronario AgudoCausas de mortalidad en 2030:Cardiopatía Isquémica + ECV

11. VIH/SIDA

12. Accidentes de tránsito

13. EPOC Número total de muertes atribuibles al tabaco:* 5,4 millones de 2005* 6,4 millones en 2015* 8,3 millones en 2030.El tabaco matará 50% más personas en 2015 que el VIH/SIDA y será responsable de 10% de todas las causas de muerteOrganización Panamericana de la Salud, WorldHealthStatistics 2007Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

14. Síndrome Coronario Agudo9’000.000 consultas/año: Dolor torácico1’172.000: Síndromes Coronarios Agudos (13%)731.000: IAM431.000: Angina Inestable10.000: Ambos diagnósticosIAMEST: 38% (29% - 47%)IAMSEST: 30%Angina Inestable: 21%Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, Fox KA, Eagle KA, Flather MD, et al. Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am J Cardiol. 2002 Aug;90(4):358-63.Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD. Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2011;123Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

15. Síndrome Coronario AgudoIncidencia: 1’450.000 casos nuevos/año* 785.000 casos nuevos* 470.000 recurrencias* 195.000 casos nuevos de infartos silentesEl 21% de los IAM son silentes (935.000 casos/año)Cada 25 segundos un estadounidense sufre un evento coronario y cada 34 segundos un infarto agudo del miocardio y cada 39 segundos uno muere por causas cardiovascularesRoger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD. Heart Disease and Stroke Statistics 2010 Update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2011;123Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

16. Síndrome Coronario AgudoMuerte súbitaForma de presentación del 19 – 26%70% de los que fallecen lo hacen antes de llegar a urgenciasHombres > Mujeres (70 – 90%)Síntomas previos de enfermedad coronaria:NUNCA: Hombres (50%) Mujeres (64%)1 hora antes: Sólo 33%Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

17. Síndrome Coronario Agudo60% son transportados por el servicio de APH16% manejando su vehículo !1 de cada 300 pacientes con IAM va en paro cardiopulmonarJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

18. Síndrome Coronario AgudoMuerte súbita de origen coronarioRCP por testigos = 32%Ritmo más común: FV/TVsPUso de DEA = 2,1%Sobrevida general: < 7%Sobrevida con RCP portestigospero sin DEA: 9%Sobrevida con RCP portestigos y uso del DEA: 24%Sobrevida con RCP portestigos, uso del DEA y descarga: 38%Weisfeldt, ML et al. Survival After Application of Automatic External Defibrillators Before Arrival of the Emergency Medical System Evaluation in the Resuscitation Outcomes Consortium Population of 21 Million. J Am CollCardiol, 2010; 55:1713-1720Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

19. Síndrome Coronario AgudoMortalidad a 1 añoMenores de 45 años: Hombres: 19%

20. Mujeres: 26%45 a 65 años: - Hombres: 9%- Mujeres: 8%Mayores de 65 años: - Hombres: 25%- Mujeres: 30%Falla cardíaca sintomática a 5 años: 25%.Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

21. Síndrome Coronario AgudoTasa de mortalidad en Colombia por IAM130,2 por 100.000 habitantes* > 45 años: 262,3 por 100.000 habitantes * 45 a 64 años: 105 por 100.000 habitantes* > de 65 años: 859,6 por 100.000 habitantesIAM en mujeres: 7 veces menor prevalencia, pero mayor mortalidad a 28 días (53,8 % vs. 49,0 %)Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

22. Síndrome Coronario AgudoCada hora 1 colombiano sufre unCada día, personas Mueren por causas relacionadas a la enfermedad coronariaIAM45Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

23. Síndrome Coronario AgudoReconocimiento de los síntomasDe 71.994 adultos, sólo el 27% conocía por lo menos 5 síntomas que pudieran indicar estar padeciendo un evento coronarioDemora en consultar 2,5 - 3 horas pero el 49,5% se demora > 4 horasEl tiempo de espera en Colombia: 37,7 a 46,6 minJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

24. Síndrome Coronario AgudoFactores de RiesgoHTAc: 33,5%No controlados: 52%Diabetes Mellitus: 8%Diagnóstico provisional de Diabetes: 36%Desconoce estar enfermo: 38%Hipercolesterolemia: 15%Obesidad: Adultos: 67,3%2 – 19 años: 31,9%Sedentarismo: 17% a 36% Síndrome metabólico: 34%Tabaquismo: 23,1%Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

25. Síndrome Coronario AgudoEnfoque del paciente con Dolor Torácico5 % de las consultas25 % tendrán SCAJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

26. Síndrome Coronario AgudoDolor Típico* Opresión o sensación de peso en la región precordial retroesternal o epigástrica* Irradiación a los hombros, dorso o ambos brazos, el cuello o la mandíbula* Asociado o no a síntomas autonómicos* Tiende a aliviarse con el uso de nitroglicerinaKennedy JW et al. CASS Investigators. Clinical and angiographic predictors and operative mortality from the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery . Circulation 1981; 63 (Suppl 1): 1-81.Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

27. Síndrome Coronario AgudoDolor atípicoDolor tipo Puñalada: 22 % Dolor Pleurítico: 13 %Dolor a la Palpación torácica anterior: 7 %Emergency department: rapid identification and treatment of patients with acute myocardial infarction. National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee, 60 Minutes to Treatment Working Group. Ann Emerg Med. 1994 Feb;23(2):311-29Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

28. Síndrome Coronario AgudoIAM Silente: 21 % (20 – 60%)MujeresDiabéticosAncianos *Dolor en < 65 años: 89,9 %Dolor en > 85 años: 56,8%Boie ET. Initial Evaluation of Chest Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 937–957Rogers WJ, Canto JG, Lambrew CT, Tiefenbrunn AJ, Kinkaid B, Shoultz DA, et al. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3. J Am CollCardiol. 2000 Dec;36(7):2056-63Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

29. Síndrome Coronario AgudoEquivalentes anginososDisnea 49,3 %Diaforesis 26,2 % Náusea o Vómito 24,3 % Síncope 19,1 %Steg PG, Goldberg RJ, Gore JM, Fox KA, Eagle KA, Flather MD, et al. Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am J Cardiol. 2002 Aug;90(4):358-63Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

30. Síndrome Coronario AgudoErrores comunes en el diagnóstico …Si se alivia con nitroglicerina esde origen coronarioSi se alivia con antiácidos es de origen gástricoSi es joven no es IAMIAM en < 45 años: 10%; 80% son hombresIAM en niños: 2%La Cetoacidosis puede ser desencadenada por IAMGredilla Díaz E et al. Infarto agudo de miocardio en la infancia. A propósito de dos casos. (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 373-37Boie ET. Initial Evaluation of Chest Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 937–957Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

31. Síndrome Coronario AgudoErrores comunes en el diagnóstico …Si los síntomas ya mejoraron, no debe ser algo importanteSi el dolor es epigástrico, no es SCASi el Electrocardiograma es normal, no es un SCAJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

32. Síndrome Coronario AgudoErrores comunes en el diagnóstico …Las mujeres tienden a tener más comorbilidades, debutar con síntomas atípicos y consultar más tardíamenteLos pacientes con EnfermedadAcido-Péptica, Psiquiátricos y Farmacodependientes también se infartanBoie ET. Initial Evaluation of Chest Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 937–957Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

33. Síndrome Coronario AgudoIAM no diagnosticadoTasa 2 % a 8% (2 %)Mortalidad del 25 % (2 veces >admitidos al hospital)Pope JH et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000;342:1163-70Boie ET. Initial Evaluation of Chest Pain. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 937–957Woo KC, Schneider JI. Highriskchiefcomplaints: Chestpain – Thebigthree. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 685–712Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

34. Síndrome Coronario AgudoManejo delSCAEl Tiempo esMIOCARDIO !Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

35. Síndrome Coronario AgudoPrioridadesKushner FG et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction . American College of Cardiology Foundation/American Heart Association. J Am CollCardiol. 2009 Dec;54(23):2205-41.Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

36. Síndrome Coronario AgudoEKG2 escenariosJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

37. Síndrome Coronario AgudoAPHJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

38. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

39. Síndrome Coronario AgudoClasificar Triage IAcostar en cama monitorizadaJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

40. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

41. Síndrome Coronario AgudoTomar EKG / Dar ASACanalizar 2 venasTomar muestras *Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

42. Síndrome Coronario AgudoHistoriaEnfocada* Apoyar la sospecha clínica*Determinar impacto hemodinámico* Identificar comorbilidades* Identificar causas reversibles* Descartar lesiones cerebrales Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

43. Síndrome Coronario AgudoInterpretación del EKGSensibilidad 56% / Especificidad 94 %Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

44. Síndrome Coronario AgudoDefinicionesSCAEST – IAMESTSCASEST – IAMSEST / AITiempo de evoluciónEtiología En Evolución: < 6 hAgudo: 6 h a 7 díasEn curación: 7 a 28 días Cicatrizado: > 29 díasThygesen K, Alpert JS, White D. Universal Definition of MyocardialInfarction. J Am CollCardiol 2007 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

45. Síndrome Coronario AgudoCriterios EKG1. En hombres mayores de 40 años la elevación del punto J debe ser de 0.2 mV (2 mm) en las derivaciones V2 y V3 y de 0.1 mV (1 mm) en la demás.2. En hombres menores de 40 años, la elevación del punto J debe ser mayor de 0.25 mV (2.5 mm) en V2 y V3.3. En mujeres, la elevación del punto J debe ser mayor de 0.15 mV (1.5 mm) en V2 y V3 mayor de 0.1 mV (1 mm) enlas demás.Thygesen K, Alpert JS, White D. Universal Definition of MyocardialInfarction. J Am CollCardiol 2007 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

46. Síndrome Coronario AgudoV2V34 mm8 mmV44 mmV52 mmThygesen K, Alpert JS, White D. Universal Definition of MyocardialInfarction. J Am CollCardiol 2007 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

47. Síndrome Coronario Agudo4. En hombres y mujeres, la elevación del punto J en V3R y V4R debe ser de 0.05 mV (0.5 mm), excepto para hombres menores de 30 años, en quienes debe ser mayor de 0.1 mV (1 mm) que es más apropiado.5. En hombres y mujeres la elevación del punto J de V7 a V9 debe ser de 0.05 mV (0.5 mm).6. En hombres y mujeres de todas las edades, la depresión del punto J debe ser de 0.05 mV (0.5 mm) en V2 y V3 y de 0.1 mV (1 mm) en las otras derivaciones.Thygesen K, Alpert JS, White D. Universal Definition of MyocardialInfarction. J Am CollCardiol 2007 Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

48. Síndrome Coronario AgudoOndas Q: 53% de los IAM tienen Q patológicas en la primera hora de los síntomasLa elevación del ST de 2 mm en las derivaciones precordiales y de 1 mm en una lateral o inferior tiene una sensibilidad del 56% y especificidad del 94%SupraST: IAM: 80% Causas cardíacas no coronarias: 15% Origen no cardíaco: 3%Dolor torácico persistente + EKG inicial NORMAL:Probabilidad de: Infarto <1% Angina inestable de 3%(9 % tienen EKG con cambios inespecíficos)Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

49. Síndrome Coronario AgudoSi el EKG inicial no es concluyente y el paciente persiste con dolor, puede repetir el EKG cada 15 a 30 minEn caso de encontrar cambios isquémicos de la cara inferior tomarV3R y V4R (supradesnivel del ST de 1 mm en V4R tiene una sensibilidad de 93 % para IAM de VD)Si hay infradesnivel de V1 a V3, tomar posteriores para descartar IAM de cara posteriorJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

50. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

51. Síndrome Coronario Agudo* Trombolisis vs Angioplastia* Requiere remisión ?* Contraindicaciones para trombolisis ?* Contraindicaciones para tratamiento farmacológico ?* Otros diagnósticos ?* Hay complicaciones ?ST o No ST ?Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

52. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

53. Síndrome Coronario AgudoBiomarcadores CardíacosTroponina I / Troponina T (Sensibilidad y Especificidad 97%)Si se toman antes de 6 a 8 h del inicio del dolor, deben repetirseOtros ?- Hematológico- Inmune- Coagulación- Renal y electrolítico* Estudios de síndrome metabólicoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

54. Síndrome Coronario AgudoImágenes ?Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

55. Síndrome Coronario AgudoEstratificación del Riesgo en SCASESTCriterios TIMI / GRACECriterios clínicos de BraunwaldJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

56. Síndrome Coronario AgudoCriterios TIMI para SCASESTJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

57. Síndrome Coronario AgudoTIMI - Mortalidad e InterpretaciónJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

58. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

59. Síndrome Coronario Agudo Clasificación Clínica de AI/IAMSEST de BraunwaldJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

60. Síndrome Coronario AgudoEn cualquier caso, un SCASEST tiene troponinas POSITIVAS se considera de Riesgo ALTO !Guías colombianas de cardiología. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Rev Col Cardiol, 2008Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

61. Síndrome Coronario AgudoEstrategias diagnósticasen SCASESTNo invasivas: Riesgo bajo Riesgo IntermedioInvasivas: Riesgo intermedio con Troponinas POSITIVAS Riesgo AltoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

62. Síndrome Coronario AgudoNo Invasivas1. Prueba de esfuerzo convencionalJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

63. Síndrome Coronario Agudo2. Perfusión miocárdica en reposo (Prueba de viabilidad)Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

64. Síndrome Coronario Agudo3. Ecocardiograma con estrés farmacológicoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

65. Síndrome Coronario Agudo4. Tomografía multidetector (> 16 canales)Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

66. Síndrome Coronario AgudoInvasivasAngiografía coronaria con posibilidad de Angioplastia e Implantación de STENTsJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

67. Síndrome Coronario AgudoMetas de TratamientoLimitar el área infartada Reducir el riesgo de Arritmias y Muerte Súbita

68. Reducir el riesgo de Falla aguda de bomba

69. Reducir el riesgo de Falla CardíacaJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

70. Síndrome Coronario AgudoTratamiento General enSCAASATienopiridinasAnticoagulantesβ-bloqueadores Oxígeno Analgesia Nitratos iECAs o ARA II EstatinasJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

71. Síndrome Coronario AgudoASAHa demostrado reducir la mortalidad combinada en un 30% a 46%Dosis: * Si no la tomaba previamente carga de 300 mg (162 a 325 mg) masticados y continuar de forma indefinida con 75 a 160 mg por día (100mg/día)* Uso previo: dar la dosis del díaJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

72. Síndrome Coronario AgudoOxigeno* Disnea* Desaturación arterial de oxigeno demostradaNitratos * No impactan en mortalidad* Reducen la precarga* Ayudan a aliviar los síntomasUso sublingual o spray hasta por 3 dosisJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

73. Síndrome Coronario AgudoNitroglicerina IVControl del dolor anginoso persistente* Hipertensión severa asociada a IAM* Edema pulmonar cardiogénicoNo debe administrarse si hay sospecha de:-IAM VDHipotensión

74. Siguientes 24 horas de consumir sildenafil o 48 horas para el tadalafilJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

75. Síndrome Coronario AgudoAnalgesiaMorfinaDosis: 2 a 4 mg IVRepetir con 2 a 4 mg cada 5 a 15 minutosIdealmente después de Iniciar nitratos y no haber adecuado controlAINE´s: suspender y no OrdenarJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

76. Síndrome Coronario AgudoTienopiridinasClopidogrelReduce morbilidad y mortalidadCombinada:9% sin dosis de carga* 22% con dosis de cargaIndicaciones

77. IAMEST: haya o no recibido ASA

78. IAMEST vaya o no a ser llevado ACTPAdministrar en la sala de urgencias sin necesidad de conocer la anatomía coronariaJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

79. Síndrome Coronario AgudoClopidogrelDosis* Carga de 300 mg(ACTP antes de 4 horas = 600 mg)* Mantenimiento es de 75 mg/día. Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

80. Síndrome Coronario AgudoPrasugrel Más rápido inicio de acción (30 minutos)

81. Beneficios combinados de morbilidad y mortalidad sobre el clopidogrel, Opción al clopidogrel excepto en: Pacientes mayores de 75 años

82. Antecedentes deACV

83. Accidente cerebro-vascular transitorio (TIA)

84. Peso < 60 KgJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

85. Síndrome Coronario AgudoPrasugrelDosis:* Carga de 60 mg* Mantenimiento es de 10 mg/día.En IAMSEST: iniciar sólo después de realizada la angiografía coronaria.Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

86. Síndrome Coronario AgudoAnticoagulación Todo paciente con IAMEST requiere anticoagulación por lo menos en las primeras 48 horas e idealmente hasta por 8 días o menos según dure su hospitalización * Heparina IV * Enoxaparina SC * Fondaparinux SCJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

87. Síndrome Coronario AgudoHeparina No FraccionadaDosis:* Bolo inicial de 60 U/Kg (máximo 4.000 U) IV* Infusión de 12 U/Kg/h (máximo 1.000 U) Ajustado por nomograma para mantener un TTP 1,5 a 2 veces el control (entre 50 a 70 segundos)Cambiar a Enoxaparina o fondaparinux si el tratamiento va a durar más de 48 horas por riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (HIT)Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

88. Síndrome Coronario AgudoEnoxaparina* Útil y no inferior a la HNF* Efecto predecible (No requiere controles de laboratorio)* Mucho menor riesgo de inducir trombocitopeniaJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

89. Síndrome Coronario AgudoEnoxaparinaDosis: (Debe ajustarse de acuerdo a la edad y la depuración de creatinina)Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

90. Síndrome Coronario AgudoFondaparinux* Logra concentraciones plasmáticas en menos de 2 horas vs 3 a 5 horas de las HBPM* Mantiene su actividad anticoagulante hasta por 24 horas con una dosis al día* Reduce el riesgo de muerte principalmente en pacientes no sometidos a angioplastia * No es inferior respecto a la enoxaparina para pacientes llevados a angioplastia ni induce trombosis del catéterJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

91. Síndrome Coronario AgudoFondaparinuxRequiere una creatinina menor de 3,0 mg/dLDosis:* Dosis inicial de 2,5 mg intravenosos* Mantenimiento de 2,5 mg SC/díaJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

92. Síndrome Coronario AgudoBivalirudina* Inhibidor directo de la trombina* Menores tasas de sangrado en pacientes llevados a ACTP y reciben doble antiagregación plaquetariaDosis:* Bolo de 0,75 mg/Kg IV* Infusión de 1,75 mg/Kg/hora IVJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

93. Síndrome Coronario AgudoInhibidores de laGlicoproteína IIb/IIIa?Sólo en sala de hemodinamiaJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

94. Síndrome Coronario Agudoβ-Bloqueadores* Reducen el consumo de oxígeno al reducir la FC* Incrementan la duración de la diástole * Mejoran el flujo coronarioIndicados en TODOS los pacientes con IAM a no ser que tengan ContraindicacionesJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

95. Síndrome Coronario Agudoβ-BloqueadoresContraindicaciones absolutas: Antecedente de asma

96. EPOC descompensado

97. Bloqueo AV de II o III grado

98. Evidencia de falla cardíaca descompensada

99. Evidencia de bajo gasto cardíacoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

100. Síndrome Coronario Agudoβ-BloqueadoresContraindicaciones en IAM por Riesgo de choque cardiogénico: Edad mayor a 70 años

101. Presión arterial sistólica menor a 120 mm Hg

102. Taquicardia mayor a 110 o bradicardia menor de 60 latidos por minuto

103. Tiempo prolongado entre los síntomas y la consultaJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

104. Síndrome Coronario Agudoβ-BloqueadoresDosis:* Iniciar VO dentro de las primeras 24 horas a dosis bajas: 12,5 a 25 mg cada 12 horas y hacer aumentos progresivos cada 48 a 72 horas* Uso IV sólo en casos de hipertensión si no hay contraindicaciones (Bolos de metoprolol de 1 mg/min máx. de 15 mg)Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

105. Síndrome Coronario AgudoGastroprofilaxis ?* IBP’s + Tienopiridinas en pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal: -Edad avanzada - Uso concomitante de warfarina, esteroides o AINEs - Infección por H. pylori* Antihistamínicos-H2 son inferiores a los inhibidores de la bomba de protones, sin embargo son una alternativa razonable para los pacientes de bajo riesgoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

106. Síndrome Coronario AgudoiECA’s y ARA IIRecomendación:* Iniciar un iECA dentro de las primeras 24 horas de un IAM a no ser que haya contraindicaciones* Continuarlo indefinidamente en pacientes con: - FEVI < 40% - HTAc - DM - ERCARA II están indicados en pacientes intolerantes a los iECAs que tengan falla cardíaca o HTAcJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

107. Síndrome Coronario AgudoEstatinas* No hay muchos estudios* Han demostrado una reducción del riesgo de muerte, nuevo IAM, ACV e isquemia recurrente cuando se administra atorvastatina en altas dosis dentro de las primeras 24 a 96 horas en pacientes con IAMEST Dosis:60 a 80 mg/díaJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

108. Síndrome Coronario AgudoTratamiento dirigidoal vaso ocluidoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

109. Síndrome Coronario AgudoTiempo Puerta-AgujaTiempo Puerta-Balón< 30 min< 90 minT. Puerta-Balón – T. Puerta-Aguja = > 60 min = Trombolisis IVJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

110. Síndrome Coronario AgudoTrombolisis1. IAMEST o BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo2. Dentro de las primeras 12 horas3. Dolor persistenteRealizar SIEMPRE la lista de chequeo de contraindicaciones absolutas y relativas Castillo Barrios GA. Consenso Colombiano de Trombolisis y Terapias de Reperfusión 2008Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

111. Síndrome Coronario AgudoContraindicaciones absolutas para trombolisis1. Sangrado activo (diferente de menstruación). 2. Sospecha de disección aórtica. 3. ACV hemorrágico previo 4. ACV isquémico en los últimos tres meses. 5. Neoplasia intra-craneal conocida. 6. Lesión vascular cerebral conocida7. Trauma facial o trauma craneal severo en los últimos tres meses.Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

112. Síndrome Coronario AgudoContraindicaciones relativas1. Hipertensión arterial severa mal controlada (mayor a 180/110). 2. Historia ACV isquémico mayor a tres meses, demencia u otra patología intra-craneal conocida. 3. RCP traumática o mayor de diez minutos. 4. Cirugía mayor en las últimas tres semanas. 5. Hemorragias internas en las últimas cuatro semanas. 6. Punciones vasculares no compresibles. 7. Embarazo. 8. Úlcera péptica activa. 9. Uso de anticoagulantes 10. Para estreptoquinasa: uso previo de estreptoquinasa entre cinco días y seis meses antes.Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

113. Síndrome Coronario AgudoSólo el 50% a 60% lograrán una reperfusión completa a los 90 minutosDel 10% a 20% presentan reoclusiónSólo un 1% sufrirá un ACV hemorrágico.Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

114. Síndrome Coronario AgudoTrombolíticos disponibles en ColombiaEstreptoquinasa(No fibrino-especifico)Ampollas x 1´500.000 U para reconstituir con 5 cc de SSNDiluir la ampolla en 100 o 250 cc de SSN, lactato de Ringer o DAD al 5%.Administrar primero 250 cc de SSN en boloPasar en 30 a 60 minutosJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

115. Síndrome Coronario AgudoAlteplasa (Fibrino-específico)Frasco x 50 mg (Caja x 2)Reconstituir cada frasco de 50 mg con 50 mL del diluyentePasar en 3 tiempos:a) Bolo de 15 mg. IVb) Infusión de 50 mg (50 mL) en 30 minutos (0,75 mg/kg en menores de 65 kg). c) Infusión de 35 mg (35 mL) en 60 minutos (0,5 mg/kg en menores de 65 kg). Tiempo total 90 minutos y dosis máxima de 100 mgJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

116. Síndrome Coronario AgudoTenecteplasa (Fibrino-específico)Jeringa para reconstituir x 50 mg (10.000 U) Se inyecta el diluyente de la jeringa en el frasco y se recupera completamente, la jeringa viene marcada de acuerdo al peso.De acuerdo al peso del paciente:Menos de 60 Kg: 30 U (6 cc)60 a 70 Kg: 35 U (7 cc)70 a 80 Kg: 40 U (8 cc)80 a 90 Kg: 45 U (9 cc)Más de 90 Kg: 50 U (10 cc)Pasar en bolo directo en 10 segundosJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

117. Síndrome Coronario AgudoCriterios de reperfusiónSe evalúan después de 90 minutos Desaparición del dolor.

118. Resolución completa o disminución mayor a 50% del supradesnivel del segmento ST en la derivación donde estuviera más elevado.

119. Pico temprano de biomarcadores cardiacos.

120. Arritmias de reperfusiónJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

121. Síndrome Coronario AgudoComplicaciones de la trombolisisSangrado menor y mayor no intracerebral: (13%)Sangrado intracerebral: (0,4% al 0,9%)Arritmias: 5%Remisión post-trombolisis farmacológica Presión arterial sistólica menor a 100 mm Hg

122. Frecuencia cardíaca mayor a 100 latidos por minuto,

123. Killip clase II a III

124. Infradesnivel del ST igual o mayor a 2 mm en pared anterior o elevación del ST igual o mayor a 1 mm en V4R indicativo de compromiso de ventrículo derechoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

125. Síndrome Coronario AgudoAngioplastia Coronaria eImplantación de STENTJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

126. Síndrome Coronario AgudoIndicaciones de Angioplastia(ACTP)Pacientes con dolor torácico de menos de 12 horas de evolución con cambios de IAMEST que: Tengan alguna contraindicación para trombolisis

127. Presencia de falla cardíaca asociada a IAM Killip III o IV

128. Inestabilidad hemodinámica

129. Choque cardiogénico

130. Presentación tardía (mayor a tres horas)

131. Isquemia recurrente

132. Posterior a trombolisis farmacológica (angioplastia de rescate)Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

133. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

134. Síndrome Coronario AgudoQue pasó con Felipe ?Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

135. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

136. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

137. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

138. Síndrome Coronario AgudoConclusiones* La enfermedad coronaria tiene una altísima incidencia y prevalencia en el mundo entero* Los AVISAS perdidos y los costos derivados del tratamiento son muy altos* Es necesario conocer las manifestaciones atípicas del SCA para reducir el número de muertes evitables* En el IAMEST la trombolisis farmacológica o mecánica son fundamentales para reducir morbilidad y mortalidadJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

139. Síndrome Coronario AgudoConclusiones* Es necesario estar entrenado en el manejo del SCA* Es necesario implementar medidas para realizar intervenciones rápidas y bien planeadas en los niveles de salud básicos e intermedios* Es necesario implementar la trombolisis en los I y II niveles de atención (Telemedicina) para ofrecer mayores posibilidades a los pacientes* En los próximos años debe estudiarse la necesidad de implementar trombolisis prehospitalaria en las ciudadesJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

140. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

141. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

142. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

143. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

144. Síndrome Coronario AgudoDiagnóstico y Manejo …Juan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

145. Síndrome Coronario AgudoJuan Pablo Peña Diaz * Medicina de Urgencias

146. Síndrome Coronario AgudoTerapias para Salvar el MiocardioJuan Pablo Peña Diaz, MDjuanpaesculapio@yahoo.comMedicina deUrgencias