SlideShare una empresa de Scribd logo
STROKE – RANKIN -
NIHSS
MR1. Mario M. Marchand Gonzales
Medicina Intensiva
 El accidente cerebrovascular es una enfermedad que afecta las arterias
dentro del cerebro.
 Es la 5ª causa de muerte y una de las principales causas de discapacidad en
los Estados Unidos.
 Un accidente cerebrovascular ocurre cuando un vaso sanguíneo que
transporta oxígeno y nutrientes al cerebro está bloqueado por un coágulo
o estalla (o se rompe). Cuando eso sucede, parte del cerebro no puede
obtener la sangre (y el oxígeno) que necesita, y las células cerebrales
mueren.
2
Accidente cerebrovascular: etiología, clasificación y epidemiología. Luis R. Caplan, MD (2022). UpTodate UPCH.
3
El accidente cerebrovascular implica la aparición abrupta de déficit
neurológico focal que dura al menos 24 horas y se presume que es de
origen vascular.
El accidente cerebrovascular puede ser isquémico o hemorrágico.
Los ataques isquémicos transitorios (AIT) son neurológicos isquémicos
focales.
déficits que duran menos de 24 horas y generalmente menos de 30
minutos.
Accidente cerebrovascular: etiología, clasificación y epidemiología. Luis R. Caplan, MD (2022). UpTodate UPCH.
ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO
Déficit neurológico súbito por isquemia cerebral sin evidencia de daño en los estudios de imagen, con resolución de
síntomas antes de las 24 horas.
Chong, J. Y. (2020, April). Ataque isquémico transitorio. Manual MSD Versión Para Profesionales; Manuales MSD.
STROKE ACT - EXPO.pptx
6
EPIDEMIOLOGIA
7
La prevalencia puntual de accidente cerebrovascular en Estados Unidos es de
casi 7 millones de estadounidenses.
El accidente cerebrovascular es la quinta causa principal de muerte en los
Estados Unidos.
La incidencia de ictus es de alrededor de 800.000 personas al año.
La incidencia de accidente cerebrovascular ha disminuido, pero la morbilidad ha
aumentado.
Accidente cerebrovascular: etiología, clasificación y epidemiología. Luis R. Caplan, MD (2022). UpTodate UPCH.
EPIDEMIOLOGÍA
Accidente cerebrovascular: etiología, clasificación y epidemiología. Luis R. Caplan, MD (2022). UpTodate UPCH.
A partir de los
25 años -> 25%
9 8
12
ACV ISQUÉMICO
•Los accidentes cerebrovasculares isquémicos (87% de todos los accidentes cerebrovasculares) se deben a
la formación de trombos locales o a émbolos que ocluyen una arteria cerebral. La aterosclerosis cerebral es
una causa en la mayoría, pero el 30% son de etiología desconocida. Los émbolos surgen de arterias
intracraneales o extracraneales. El veinte porciento de los accidentes cerebrovasculares isquémicos surgen
del corazón.
•Las placas ateroscleróticas carotídeas pueden romperse, lo que resulta en exposición al colágeno,
agregación plaquetaria y formación de trombos. El coágulo puede causar oclusión local o desprenderse y
viajar distalmente, eventualmente ocluyendo un vaso cerebral.
•En la embolia cardiogénica, la estasis del flujo sanguíneo en las aurículas o ventrículos conduce a la
formación de coágulos locales que pueden desalojarse y viajar a través de la aorta a la circulación cerebral.
•La formación de trombos y la embolia dan lugar a la oclusión arterial, disminuyendo el flujo sanguíneo
cerebral y causando isquemia.
PATHOPHYSIOLOGY
11
ÁREAS DE ISQUEMIA
GARCIA ALFONSO, Carolina et al. Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico
agudo. Univ. Med. [online]. 2019, vol.60, n.3, pp.41-57. ISSN 0041-9095. c
STROKE ACT - EXPO.pptx
14
ACV HEMORRAGICO
 Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (13% de los accidentes
cerebrovasculares) incluyen hemorragia subaracnoidea (HSA),
 hemorragia intracerebral y hematomas subdurales.
 La HSA puede ser el resultado de un traumatismo o ruptura de un aneurisma
intracraneal o malformación arteriovenosa (MAV).
 La hemorragia intracerebral ocurre cuando un vaso sanguíneo roto dentro del
cerebro causa un hematoma.
 Los hematomas subdurales generalmente son causados por un traumatismo.
 La sangre en el parénquima cerebral daña el tejido circundante a través de un
efecto de masa y la neurotoxicidad de los componentes sanguíneos y sus
productos de degradación. El accidente cerebrovascular hemorrágico puede
resultar en un aumento abrupto de la presión intracraneal que conduce a la
hernia y la muerte.
Nonmodifiable risk factors or risk markers
Risk Factors
Age Gender Race
Family history
of stroke
Low birth
weight
15
Hypertension—
single most
important risk
factor for ischemic
stroke
Atrial fibrillation—
most important
and treatable
cardiac cause of
stroke
Other cardiac
diseases
Diabetes—
independent risk
factor
Dyslipidemia Cigarette smoking Alcohol Sickle cell disease
Asymptomatic
carotid stenosis
Postmenopausal
hormone therapy
Lifestyle factors—
associated with
stroke risk
Obesity
Physical inactivity Diet
Modifiable, well documented
16
Oral contraceptives Migraine Drug and alcohol abuse
Hemostatic and
inflammatory factors-
fibrinogen linked to
increased risk
Homocysteine Sleep-disordered breathing
Potentially modifiable, less well
documented
17
CLINICAL PRESENTATION OF STROKE
18
 El paciente puede quejarse de debilidad en un lado del cuerpo
 Incapacidad para hablar
 Pérdida de la visión,
 Vértigo, o caída.
 El accidente cerebrovascular isquémico no suele ser doloroso, pero los
pacientes pueden quejarse de dolor de cabeza, y con el accidente
cerebrovascular hemorrágico, puede ser muy grave.
Síntomas
19
21
21
22
•Los pacientes generalmente tienen múltiples signos de disfunción neurológica, y los
déficits específicos están determinados por el área del cerebro involucrada.
•La hemi o monoparesia ocurre comúnmente, al igual que un déficit hemisensorial.
•La afasia se observa comúnmente en pacientes con accidentes cerebrovasculares de
circulación anterior.
•Los pacientes también pueden sufrir de disartria, defectos del campo visual y niveles
alterados de conciencia.
Signos
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento: Los objetivos son reducir las lesiones
neurológicas en curso y disminuir la mortalidad y discapacidad a
largo plazo, prevenir complicaciones secundarias a la inmovilidad
y disfunción neurológica, y prevenir la recurrencia del accidente
cerebrovascular.
TERAPIA NO farmacológica
•Accidente cerebrovascular isquémico agudo: La descompresión quirúrgica a veces es necesaria para
reducir la presión intracraneal. Un enfoque de equipo interprofesional que incluya la rehabilitación
temprana puede reducir la discapacidad a largo plazo. En la prevención secundaria, la endarterectomía
carotídea y la colocación de stents pueden ser eficaces para reducir la incidencia y la recurrencia del
accidente cerebrovascular en pacientes apropiados.
Accidente cerebrovascular hemorrágico: En la HSA, la intervención quirúrgica para cortar o extirpar la
anomalía vascular reduce la mortalidad por resangrado. Después de la hemorragia intracerebral
primaria, la evacuación quirúrgica puede ser beneficiosa en algunas situaciones. La inserción de un
drenaje ventricular externo con monitorización de la presión intracraneal se realiza comúnmente en
estos pacientes.
24
TERAPIA FARMACOLÓGICA DEL ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO
• Las recomendaciones basadas en la evidencia para la farmacoterapia del accidente cerebrovascular isquémico:
• La alteplasa (t-PA, activador tisular del plasminógeno) iniciada dentro de las 4,5 horas posteriores a la aparición de los síntom
reduce la discapacidad por accidente cerebrovascular isquémico. La adhesión a un protocolo estricto es esencial para logr
resultados positivos:
• Activar el equipo de ictus
• tratar tan pronto como sea posible dentro de las 4.5 horas de inicio
• obtener una tomografía computarizada para descartar hemorragia
• cumplir con todos los criterios de inclusión y no exclusión
• administrar alteplasa 0,9 mg/kg (máximo 90 mg) infundida IV durante 1 hora, con 10%
• administrado como bolo inicial durante 1 minuto
• evitar la terapia anticoagulante y antiplaquetaria durante 24 horas; y
• Monitoree al paciente de cerca para detectar presión arterial elevada, respuesta y hemorragia.
STROKE ACT - EXPO.pptx
• Aspirin 160 to 325 mg/day started between 24 and 48 hours after completion of
alteplase also reduces long-term death and disability.
• Secondary prevention of ischemic stroke:
✓Use antiplatelet therapy in noncardioembolic stroke. Aspirin, clopidogrel, and
extended-release dipyridamole plus aspirin are all first-line agents .
Cilostazol is also a first-line agent, but its use has been limited by lack of data.
Limit the combination of clopidogrel and ASA to select patients with a recent MI
history or intracranial stenosis and only with ultra–low-dose ASA to minimize bleeding
risk.
✓Oral anticoagulation is recommended for atrial fibrillation and a presumed cardiac
source of embolism. A vitamin K antagonist (warfarin) is first line, but other oral
anticoagulants (eg, dabigatran) may be recommended for some patients.
•Treatment of elevated BP after ischemic stroke reduces risk of stroke recurrence.
Treatment guidelines recommend BP reduction in patients with stroke or TIA after
the acute period (first 7 days).
•Statins reduce risk of stroke by approximately 30% in patients with coronary artery
disease and elevated plasma lipids. Treat ischemic stroke patients, regardless of
baseline cholesterol, with high-intensity statin therapy to achieve a reduction of at
least 50% in LDL for secondary stroke prevention.
•Low-molecular-weight heparin or low-dose subcutaneous unfractionated heparin
(5000 units three times daily) is recommended for prevention of deep vein thrombosis
in hospitalized patients with decreased mobility due to stroke and should be used in all
but the most minor strokes.
28
PHARMACOLOGICAL THERAPY OF
HEMORRHAGIC STROKE
•There are no standard pharmacologic strategies for treating intracerebral
hemorrhage.
Follow medical guidelines for managing BP, increased intracranial pressure, and
other medical complications in acutely ill patients in neurointensive care units.
•SAH due to aneurysm rupture is often associated with delayed cerebral ischemia in
the 2 weeks after the bleeding episode. Vasospasm of the cerebral vasculature is
thought to be responsible for the delayed ischemia and occurs between 4 and 21
days after the bleed. The calcium channel blocker nimodipine 60 mg every 4 hours
for 21 days, along with maintenance of intravascular volume with pressor therapy, is
recommended to reduce the incidence and severity of neurologic deficits resulting
from delayed ischemia.
29
EVALUATION OF THERAPEUTIC
OUTCOMES
•Monitor patients with acute stroke intensely for development of neurologic
worsening (recurrence or extension), complications (thromboembolism, infection),
and adverse treatment effects.
• The most common reasons for clinical deterioration in stroke patients include:
(1) extension of the original lesion in the brain,
(2) development of cerebral edema and raised intracranial pressure,
(3) hypertensive emergency,
(4) infection (eg, urinary and respiratory tract),
(5) venous thromboembolism,
(6) electrolyte abnormalities and rhythm disturbances, and
(7) recurrent stroke. The approach to monitoring stroke patients is summarized in
STROKE ACT - EXPO.pptx
STROKE ACT - EXPO.pptx
● Valoración del nivel de consciencia:
inicialmente horario según escala de Glasgow
● Posición de la cabeza a 30-40º (para mejorar el
retorno venoso y disminuir la PIC). Evitar los
giros de cabeza
● Asegurar via aerea: si signos de insuficiencia
respiratoria y en especial en pacientes jóvenes
con hemorragia cerebelosa (indicación de IOT
con hiperventilación para reducción de la PIC).
● HTic: Manitol 20% 0.25 mg/kg pasar en 30min
● Mantener TA por debajo de 185/110mmHg. No
se recomienda capropril ni nifedipino.
Dar labetalol o urapidilo
• No contraindicación absoluta
EDAD
• Por debajo 3 (buena funcionalidad): tratar
• Por encima 3 (mala funcionalidad) : no tratar
SITUACIÓN FUNCIONAL (RANKIN)
• -4,5 Horas: fibrinólisis +- trombectomía rescate
• 4-5 – 6 Horas: trombectomía primaria
• 6- 16 horas: trombectomía primaria (restringida)
• + 16 horas: nada
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
• - 6 (ictus leve): valorar
• + 6 (ictus grave) : tratar
GRAVEDAD CLINICA (NIHHS)
• + 6 (ictus limitado): tratar
• - 6 (ictus masivo) : no tratar
GRAVEDAD RADIOLÓGICA (ASPECTS)
CRITERIOS DE EXCLUSION DE FIBRINOLISIS Y TROMBECTOMÍA
CRITERIOS DE EXCLUSION FIBRINOLISIS
¿ES CRITERIO EXCLUSIÓN
TROMBECTOMÍA TAMBIÉN?
TAC basal: hemorragia
ASPECTS – 6
SÍ
Ictus despertar, más de 4 horas y media NO
AIT
Convulsiones de inicio
Sospecha alta HSA
Neoplasia cerebral
SÍ
Cirugía intracraneal hace 3 meses
Cirugía espinal hace 3 meses
TCE grave hace 3 meses
Puncion yugular-subclavia hace 7 días
NO necesariamente
Tratamiento anticoagulante reciente
Plaquetas – 100.000
Diatesis hemorrágica o coagulopatia
Hepatopatia grave
Neoplasia con alto riesgo hemorrágico
Hemorragia grave último mes
NO necesariamente
Plaquetas – 50.000
Glucemia + 400 o – 50 que no corrige
TA + 185/115 que no baja
SI
Parto hace 14 días NO necesariamente
IAM anterior y extenso 3 meses previos NO
HDA 3 semanas NO
ACV -
ISQUEMICO
STROKE ACT - EXPO.pptx
STROKE ACT - EXPO.pptx
STROKE ACT - EXPO.pptx
STROKE ACT - EXPO.pptx
STROKE ACT - EXPO.pptx
Guías ictus
2021: ¿qué
hay de nuevo?
“Las estrategias de prevención dependen
del subtipo de ictus isquémico, por lo cual se
sugiere definir la etiología con un abordaje
diagnóstico estructurado siempre que sea
posible. El algoritmo sugerido incluye la
realización de tomografía o imagen por
resonancia magnética para documentar el
evento isquémico, electrocardiograma,
ecocardiograma y a partir de ahí continuar
con estudios no invasivos para evaluar la
circulación intracraneal y extracraneal; los
hallazgos irán guiando los estudios
subsecuentes basados en edad,
comorbilidades y síndrome clínico”.
Guías ictus 2021:
¿qué hay de
nuevo?
El tratamiento de los factores de riesgo (diabetes,
tabaquismo, hiperlipidemia y especialmente
hipertensión) es muy importante y debe
realizarse con equipo multidisciplinario y manejo
intensivo. En pacientes sin enfermedad cardiaca
y colesterol de lipoproteínas de baja densidad >
100 mg/dl se sugiere atorvastatina 80 mg/día
(objetivo < 100 mg/dl), pero si se demuestra
enfermedad aterosclerótica, el objetivo será
mantener una cifra de colesterol de lipoproteínas
de baja densidad < 70 mg/dl con monitoreo cada
4 a 12 semanas y después cada 12 meses.
Guías ictus
2021: ¿qué
hay de
nuevo?
Promover el bajo consumo de
sodio y dieta mediterránea
parece razonable, al igual que
actividad física y ejercicio.
No parece suficiente indicar
verbalmente los fármacos y
cambios en el estilo de vida,
sino establecer estrategias
con equipos
multidisciplinarios para
comprobar el cambio de
patrones y quizá sea más
razonable que el paciente
tenga apoyo en el cambio de
hábitos.
Guías ictus 2021:
¿qué hay de
nuevo?
“El tratamiento antitrombótico, incluyendo
antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, se
sugiere para casi todos, excepto en quienes haya
alguna contraindicación precisa. Con algunas
excepciones, la combinación de antiagregantes y
anticoagulantes no está indicada para la prevención
secundaria. De igual forma, la doble antiagregación
plaquetaria no se recomienda a largo plazo y en el
corto plazo únicamente en casos seleccionados, como
ictus isquémico menor, o bien, ictus isquémico
transitorio de alto riesgo o estenosis intracraneal
sintomática grave. La dosis de ácido acetilsalicílico
recomendada es de 81 a 325 mg/día”.
Guías ictus 2021: ¿qué hay de nuevo?
“La fibrilación auricular es un factor de alto
riesgo para recurrencia de ictus y se sugiere
anticoagulación si no hay contraindicación.
Para quienes reciben warfarina el objetivo de
INR (índice internacional normalizado) es de
2,0 a 3,0.”.
Guías ictus 2021:
¿qué hay de
nuevo?
“Los pacientes con estenosis carotídea
extracraneal ipsilateral a un ictus
isquémico no discapacitante o ictus
isquémico transitorio que sean
candidatos a un procedimiento de
intervención, como endarterectomía o
stent, deben ser evaluados de acuerdo
con sus comorbilidades y anatomía
vascular. En pacientes con estenosis
carotídea de 70% a 99% e ictus
isquémico no discapacitante ipsilateral
en los 6 meses previos se recomienda
endarterectomía carotídea, al igual que
en quienes tienen estenosis sintomática
de 50% a 69%, dependiendo de edad,
sexo y comorbilidades. Por otro lado, en
pacientes > 70 años con ictus o ictus
isquémico transitorio en quienes se
considera la revascularización, se
prefiere la endarterectomía sobre la
colocación de stent. Es razonable
realizar el procedimiento dentro de las
dos semanas del evento isquémico
para mejorar el pronóstico.”.
Guías ictus 2021:
¿qué hay de
nuevo?
“Los pacientes con estenosis intracraneal grave en el
territorio del ictus isquémico o ictus isquémico
transitorio no deben ser sometidos a angioplastia o
stent como primera línea para prevenir recurrencia. Es
preferible el tratamiento médico intensivo y el uso de
doble antiagregante plaquetario por un corto periodo.”.
Guías ictus 2021: ¿qué
hay de nuevo?
“Es razonable el cierre percutáneo del foramen
oval permeable en pacientes con los siguientes
criterios: edad entre 18 y 60 años, ictus no
lacunar sin otra causa identificable y datos de
alto riesgo en el foramen oval.”.
Guías
ictus 2021:
¿qué hay
de nuevo?
STROKE ACT - EXPO.pptx

Más contenido relacionado

Similar a STROKE ACT - EXPO.pptx

Accidentevascularencefalico marysela cáceres
Accidentevascularencefalico marysela cáceresAccidentevascularencefalico marysela cáceres
Accidentevascularencefalico marysela cáceres
169823
 
Enfermedad acv expo
Enfermedad acv expoEnfermedad acv expo
Enfermedad acv expo
Eliel Sarmiento Ayala
 
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea
Mi rincón de Medicina
 
ACV NEUROLOGÍA
ACV NEUROLOGÍAACV NEUROLOGÍA
ACV NEUROLOGÍA
PauloValienteMoran
 
1. AVE isquemico.ppt
1. AVE isquemico.ppt1. AVE isquemico.ppt
1. AVE isquemico.ppt
MariaCampos198934
 
Accidente vascular encefálico
Accidente vascular encefálicoAccidente vascular encefálico
Accidente vascular encefálico
Jazmín Tortella
 
Accidente vascular encefálico
Accidente vascular encefálicoAccidente vascular encefálico
Accidente vascular encefálico
Karen Ortega
 
EVC isquémico y hemorragico en urgencias
EVC isquémico y hemorragico en urgenciasEVC isquémico y hemorragico en urgencias
EVC isquémico y hemorragico en urgencias
adrianzds09
 
Edublog acv
Edublog acvEdublog acv
Tratamiento agudo del infarto cerebral
Tratamiento agudo del infarto cerebralTratamiento agudo del infarto cerebral
Tratamiento agudo del infarto cerebral
javier villarreal martinez
 
Shock heemo e isque
Shock heemo e isqueShock heemo e isque
Shock heemo e isque
Mi rincón de Medicina
 
El paciente neurologico_en_cuidado_intensivo
El paciente neurologico_en_cuidado_intensivoEl paciente neurologico_en_cuidado_intensivo
El paciente neurologico_en_cuidado_intensivo
jaimeamarinm
 
Cva
CvaCva
Cva
Lyina
 
Ecv
EcvEcv
Enfermedad cerebro vascular
Enfermedad cerebro vascularEnfermedad cerebro vascular
Enfermedad cerebro vascular
paola9316
 
Acidente Vascular Cerebral UPE - Universidade Privada Del este
Acidente Vascular Cerebral UPE - Universidade Privada Del esteAcidente Vascular Cerebral UPE - Universidade Privada Del este
Acidente Vascular Cerebral UPE - Universidade Privada Del este
Jared Basso
 
Enfermedad vascular cerebral.pptx
Enfermedad vascular cerebral.pptxEnfermedad vascular cerebral.pptx
Enfermedad vascular cerebral.pptx
AnaliSanchezRdz
 
EVC HEMORRAGICO_MAGALY_compressed (1).pdf
EVC HEMORRAGICO_MAGALY_compressed (1).pdfEVC HEMORRAGICO_MAGALY_compressed (1).pdf
EVC HEMORRAGICO_MAGALY_compressed (1).pdf
magalymalmar19
 
Accidentes vasculares adulto mayor
Accidentes vasculares adulto mayorAccidentes vasculares adulto mayor
Accidentes vasculares adulto mayor
Araceli Jimenez
 
PARO CARDÍACO.pptx
PARO CARDÍACO.pptxPARO CARDÍACO.pptx
PARO CARDÍACO.pptx
BrendaFigueroa44
 

Similar a STROKE ACT - EXPO.pptx (20)

Accidentevascularencefalico marysela cáceres
Accidentevascularencefalico marysela cáceresAccidentevascularencefalico marysela cáceres
Accidentevascularencefalico marysela cáceres
 
Enfermedad acv expo
Enfermedad acv expoEnfermedad acv expo
Enfermedad acv expo
 
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea
 
ACV NEUROLOGÍA
ACV NEUROLOGÍAACV NEUROLOGÍA
ACV NEUROLOGÍA
 
1. AVE isquemico.ppt
1. AVE isquemico.ppt1. AVE isquemico.ppt
1. AVE isquemico.ppt
 
Accidente vascular encefálico
Accidente vascular encefálicoAccidente vascular encefálico
Accidente vascular encefálico
 
Accidente vascular encefálico
Accidente vascular encefálicoAccidente vascular encefálico
Accidente vascular encefálico
 
EVC isquémico y hemorragico en urgencias
EVC isquémico y hemorragico en urgenciasEVC isquémico y hemorragico en urgencias
EVC isquémico y hemorragico en urgencias
 
Edublog acv
Edublog acvEdublog acv
Edublog acv
 
Tratamiento agudo del infarto cerebral
Tratamiento agudo del infarto cerebralTratamiento agudo del infarto cerebral
Tratamiento agudo del infarto cerebral
 
Shock heemo e isque
Shock heemo e isqueShock heemo e isque
Shock heemo e isque
 
El paciente neurologico_en_cuidado_intensivo
El paciente neurologico_en_cuidado_intensivoEl paciente neurologico_en_cuidado_intensivo
El paciente neurologico_en_cuidado_intensivo
 
Cva
CvaCva
Cva
 
Ecv
EcvEcv
Ecv
 
Enfermedad cerebro vascular
Enfermedad cerebro vascularEnfermedad cerebro vascular
Enfermedad cerebro vascular
 
Acidente Vascular Cerebral UPE - Universidade Privada Del este
Acidente Vascular Cerebral UPE - Universidade Privada Del esteAcidente Vascular Cerebral UPE - Universidade Privada Del este
Acidente Vascular Cerebral UPE - Universidade Privada Del este
 
Enfermedad vascular cerebral.pptx
Enfermedad vascular cerebral.pptxEnfermedad vascular cerebral.pptx
Enfermedad vascular cerebral.pptx
 
EVC HEMORRAGICO_MAGALY_compressed (1).pdf
EVC HEMORRAGICO_MAGALY_compressed (1).pdfEVC HEMORRAGICO_MAGALY_compressed (1).pdf
EVC HEMORRAGICO_MAGALY_compressed (1).pdf
 
Accidentes vasculares adulto mayor
Accidentes vasculares adulto mayorAccidentes vasculares adulto mayor
Accidentes vasculares adulto mayor
 
PARO CARDÍACO.pptx
PARO CARDÍACO.pptxPARO CARDÍACO.pptx
PARO CARDÍACO.pptx
 

Más de MarioMMarchandGonzal

ECMO - Oxigenación por membrana extracorporea
ECMO - Oxigenación por membrana extracorporeaECMO - Oxigenación por membrana extracorporea
ECMO - Oxigenación por membrana extracorporea
MarioMMarchandGonzal
 
Oxigeno de alto flujo con taponamiento o aspiraciones para decanulacion de tr...
Oxigeno de alto flujo con taponamiento o aspiraciones para decanulacion de tr...Oxigeno de alto flujo con taponamiento o aspiraciones para decanulacion de tr...
Oxigeno de alto flujo con taponamiento o aspiraciones para decanulacion de tr...
MarioMMarchandGonzal
 
MONITOREO GRÁFICO DE LA VENTILACION MECANICA
MONITOREO GRÁFICO DE LA VENTILACION MECANICAMONITOREO GRÁFICO DE LA VENTILACION MECANICA
MONITOREO GRÁFICO DE LA VENTILACION MECANICA
MarioMMarchandGonzal
 
USOS TERAPEUTICO DE LA SOMATOSTATINA Y SUS ANALOGOS
USOS TERAPEUTICO DE LA SOMATOSTATINA Y SUS ANALOGOSUSOS TERAPEUTICO DE LA SOMATOSTATINA Y SUS ANALOGOS
USOS TERAPEUTICO DE LA SOMATOSTATINA Y SUS ANALOGOS
MarioMMarchandGonzal
 
DIABETES INSIPIDA EN EL PACIENTE CRITICO.pptx
DIABETES INSIPIDA EN EL PACIENTE CRITICO.pptxDIABETES INSIPIDA EN EL PACIENTE CRITICO.pptx
DIABETES INSIPIDA EN EL PACIENTE CRITICO.pptx
MarioMMarchandGonzal
 
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICANEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA
MarioMMarchandGonzal
 
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MEDCANICO - GUIA HCH
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MEDCANICO - GUIA HCHNEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MEDCANICO - GUIA HCH
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MEDCANICO - GUIA HCH
MarioMMarchandGonzal
 
PROCALCITONINA COMO MARCADOR DE INFECCIÓN.pptx
PROCALCITONINA COMO MARCADOR DE INFECCIÓN.pptxPROCALCITONINA COMO MARCADOR DE INFECCIÓN.pptx
PROCALCITONINA COMO MARCADOR DE INFECCIÓN.pptx
MarioMMarchandGonzal
 
MECANICA DE LA RESPIRACIÓN - FISIOLOGIA- CONCEPTOS
MECANICA DE LA RESPIRACIÓN - FISIOLOGIA- CONCEPTOSMECANICA DE LA RESPIRACIÓN - FISIOLOGIA- CONCEPTOS
MECANICA DE LA RESPIRACIÓN - FISIOLOGIA- CONCEPTOS
MarioMMarchandGonzal
 
TAQUICARDIA DURANTE LA GESTACIÓN - ¿CUANDO PREOCUPARSE?
TAQUICARDIA DURANTE LA GESTACIÓN - ¿CUANDO PREOCUPARSE?TAQUICARDIA DURANTE LA GESTACIÓN - ¿CUANDO PREOCUPARSE?
TAQUICARDIA DURANTE LA GESTACIÓN - ¿CUANDO PREOCUPARSE?
MarioMMarchandGonzal
 
CETOALCALOSIS DIABETICA: UN TRASTORNO ACIDO BASE QUE PASA INADVERTIDO
CETOALCALOSIS DIABETICA: UN TRASTORNO ACIDO BASE QUE PASA INADVERTIDOCETOALCALOSIS DIABETICA: UN TRASTORNO ACIDO BASE QUE PASA INADVERTIDO
CETOALCALOSIS DIABETICA: UN TRASTORNO ACIDO BASE QUE PASA INADVERTIDO
MarioMMarchandGonzal
 
SURVIVING SEPSIS CAMPAING 2023 - COMPARATIVA.pptx
SURVIVING SEPSIS CAMPAING 2023 - COMPARATIVA.pptxSURVIVING SEPSIS CAMPAING 2023 - COMPARATIVA.pptx
SURVIVING SEPSIS CAMPAING 2023 - COMPARATIVA.pptx
MarioMMarchandGonzal
 
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.pptx
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.pptxINSUFICIENCIA RESPIRATORIA.pptx
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.pptx
MarioMMarchandGonzal
 
Síndrome de realimentación en pacientes renales
Síndrome de realimentación en pacientes renalesSíndrome de realimentación en pacientes renales
Síndrome de realimentación en pacientes renales
MarioMMarchandGonzal
 
ASMA CASI FATAL.pptx
ASMA CASI FATAL.pptxASMA CASI FATAL.pptx
ASMA CASI FATAL.pptx
MarioMMarchandGonzal
 
RS en pacientes renales.pptx
RS en pacientes renales.pptxRS en pacientes renales.pptx
RS en pacientes renales.pptx
MarioMMarchandGonzal
 
Asma casi fatal.pptx
Asma casi fatal.pptxAsma casi fatal.pptx
Asma casi fatal.pptx
MarioMMarchandGonzal
 
Taponamiento Cardiaco - FISIOPATO.pptx
Taponamiento Cardiaco - FISIOPATO.pptxTaponamiento Cardiaco - FISIOPATO.pptx
Taponamiento Cardiaco - FISIOPATO.pptx
MarioMMarchandGonzal
 
TEP - NON IMAGING DX - MODALITIES DX IMG.pptx
TEP - NON IMAGING DX - MODALITIES DX IMG.pptxTEP - NON IMAGING DX - MODALITIES DX IMG.pptx
TEP - NON IMAGING DX - MODALITIES DX IMG.pptx
MarioMMarchandGonzal
 
PREECLAMPSIA.pptx
PREECLAMPSIA.pptxPREECLAMPSIA.pptx
PREECLAMPSIA.pptx
MarioMMarchandGonzal
 

Más de MarioMMarchandGonzal (20)

ECMO - Oxigenación por membrana extracorporea
ECMO - Oxigenación por membrana extracorporeaECMO - Oxigenación por membrana extracorporea
ECMO - Oxigenación por membrana extracorporea
 
Oxigeno de alto flujo con taponamiento o aspiraciones para decanulacion de tr...
Oxigeno de alto flujo con taponamiento o aspiraciones para decanulacion de tr...Oxigeno de alto flujo con taponamiento o aspiraciones para decanulacion de tr...
Oxigeno de alto flujo con taponamiento o aspiraciones para decanulacion de tr...
 
MONITOREO GRÁFICO DE LA VENTILACION MECANICA
MONITOREO GRÁFICO DE LA VENTILACION MECANICAMONITOREO GRÁFICO DE LA VENTILACION MECANICA
MONITOREO GRÁFICO DE LA VENTILACION MECANICA
 
USOS TERAPEUTICO DE LA SOMATOSTATINA Y SUS ANALOGOS
USOS TERAPEUTICO DE LA SOMATOSTATINA Y SUS ANALOGOSUSOS TERAPEUTICO DE LA SOMATOSTATINA Y SUS ANALOGOS
USOS TERAPEUTICO DE LA SOMATOSTATINA Y SUS ANALOGOS
 
DIABETES INSIPIDA EN EL PACIENTE CRITICO.pptx
DIABETES INSIPIDA EN EL PACIENTE CRITICO.pptxDIABETES INSIPIDA EN EL PACIENTE CRITICO.pptx
DIABETES INSIPIDA EN EL PACIENTE CRITICO.pptx
 
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICANEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA
 
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MEDCANICO - GUIA HCH
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MEDCANICO - GUIA HCHNEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MEDCANICO - GUIA HCH
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MEDCANICO - GUIA HCH
 
PROCALCITONINA COMO MARCADOR DE INFECCIÓN.pptx
PROCALCITONINA COMO MARCADOR DE INFECCIÓN.pptxPROCALCITONINA COMO MARCADOR DE INFECCIÓN.pptx
PROCALCITONINA COMO MARCADOR DE INFECCIÓN.pptx
 
MECANICA DE LA RESPIRACIÓN - FISIOLOGIA- CONCEPTOS
MECANICA DE LA RESPIRACIÓN - FISIOLOGIA- CONCEPTOSMECANICA DE LA RESPIRACIÓN - FISIOLOGIA- CONCEPTOS
MECANICA DE LA RESPIRACIÓN - FISIOLOGIA- CONCEPTOS
 
TAQUICARDIA DURANTE LA GESTACIÓN - ¿CUANDO PREOCUPARSE?
TAQUICARDIA DURANTE LA GESTACIÓN - ¿CUANDO PREOCUPARSE?TAQUICARDIA DURANTE LA GESTACIÓN - ¿CUANDO PREOCUPARSE?
TAQUICARDIA DURANTE LA GESTACIÓN - ¿CUANDO PREOCUPARSE?
 
CETOALCALOSIS DIABETICA: UN TRASTORNO ACIDO BASE QUE PASA INADVERTIDO
CETOALCALOSIS DIABETICA: UN TRASTORNO ACIDO BASE QUE PASA INADVERTIDOCETOALCALOSIS DIABETICA: UN TRASTORNO ACIDO BASE QUE PASA INADVERTIDO
CETOALCALOSIS DIABETICA: UN TRASTORNO ACIDO BASE QUE PASA INADVERTIDO
 
SURVIVING SEPSIS CAMPAING 2023 - COMPARATIVA.pptx
SURVIVING SEPSIS CAMPAING 2023 - COMPARATIVA.pptxSURVIVING SEPSIS CAMPAING 2023 - COMPARATIVA.pptx
SURVIVING SEPSIS CAMPAING 2023 - COMPARATIVA.pptx
 
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.pptx
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.pptxINSUFICIENCIA RESPIRATORIA.pptx
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.pptx
 
Síndrome de realimentación en pacientes renales
Síndrome de realimentación en pacientes renalesSíndrome de realimentación en pacientes renales
Síndrome de realimentación en pacientes renales
 
ASMA CASI FATAL.pptx
ASMA CASI FATAL.pptxASMA CASI FATAL.pptx
ASMA CASI FATAL.pptx
 
RS en pacientes renales.pptx
RS en pacientes renales.pptxRS en pacientes renales.pptx
RS en pacientes renales.pptx
 
Asma casi fatal.pptx
Asma casi fatal.pptxAsma casi fatal.pptx
Asma casi fatal.pptx
 
Taponamiento Cardiaco - FISIOPATO.pptx
Taponamiento Cardiaco - FISIOPATO.pptxTaponamiento Cardiaco - FISIOPATO.pptx
Taponamiento Cardiaco - FISIOPATO.pptx
 
TEP - NON IMAGING DX - MODALITIES DX IMG.pptx
TEP - NON IMAGING DX - MODALITIES DX IMG.pptxTEP - NON IMAGING DX - MODALITIES DX IMG.pptx
TEP - NON IMAGING DX - MODALITIES DX IMG.pptx
 
PREECLAMPSIA.pptx
PREECLAMPSIA.pptxPREECLAMPSIA.pptx
PREECLAMPSIA.pptx
 

Último

Exégesis Bíblica Cuaderno de Trabajo.pdf
Exégesis Bíblica Cuaderno de Trabajo.pdfExégesis Bíblica Cuaderno de Trabajo.pdf
Exégesis Bíblica Cuaderno de Trabajo.pdf
GiovannyPrezGandaril
 
Guía canina biomecanica en tipos de oclusion
Guía canina biomecanica en tipos de oclusionGuía canina biomecanica en tipos de oclusion
Guía canina biomecanica en tipos de oclusion
ESTIBALIZALPAZ
 
TRABAJO DE LIGAMENTOS CRUZADOS ANTERIOR PPT.pptx
TRABAJO DE LIGAMENTOS CRUZADOS ANTERIOR PPT.pptxTRABAJO DE LIGAMENTOS CRUZADOS ANTERIOR PPT.pptx
TRABAJO DE LIGAMENTOS CRUZADOS ANTERIOR PPT.pptx
VictorniltonNaciment
 
Solicitud de interconsulta de sistema de salud Instituto de Salud del Estado ...
Solicitud de interconsulta de sistema de salud Instituto de Salud del Estado ...Solicitud de interconsulta de sistema de salud Instituto de Salud del Estado ...
Solicitud de interconsulta de sistema de salud Instituto de Salud del Estado ...
RicardoKnife
 
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
istlfreynacastillo
 
MATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdf
MATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdfMATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdf
MATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdf
MiNeyi1
 
Epidemiologia 12: Vigilancia epidemiologica
Epidemiologia 12: Vigilancia epidemiologicaEpidemiologia 12: Vigilancia epidemiologica
Epidemiologia 12: Vigilancia epidemiologica
Juan Rodrigo Tuesta-Nole
 
ENFERMEDAD AMILOIDOSIS INTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PISCO
ENFERMEDAD AMILOIDOSIS INTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PISCOENFERMEDAD AMILOIDOSIS INTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PISCO
ENFERMEDAD AMILOIDOSIS INTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PISCO
angelabustamantec7
 
Biopatologia de la obesidad, trastorno que afecta a nivel mundial
Biopatologia de la obesidad, trastorno que afecta a nivel mundialBiopatologia de la obesidad, trastorno que afecta a nivel mundial
Biopatologia de la obesidad, trastorno que afecta a nivel mundial
axelalonzo2
 
SEMANA 09 - ROL DEL TECNICO DE ENFERMERIA EN SOP.pptx
SEMANA 09 - ROL DEL TECNICO DE ENFERMERIA EN SOP.pptxSEMANA 09 - ROL DEL TECNICO DE ENFERMERIA EN SOP.pptx
SEMANA 09 - ROL DEL TECNICO DE ENFERMERIA EN SOP.pptx
ElenaNizaHurtado
 
MATERIAL Atlas_de_Fisiopatologia_4a_Edicion.pdf
MATERIAL Atlas_de_Fisiopatologia_4a_Edicion.pdfMATERIAL Atlas_de_Fisiopatologia_4a_Edicion.pdf
MATERIAL Atlas_de_Fisiopatologia_4a_Edicion.pdf
MiNeyi1
 
Síndrome de down y la alimentacion1.pptx
Síndrome de down y la alimentacion1.pptxSíndrome de down y la alimentacion1.pptx
Síndrome de down y la alimentacion1.pptx
AlbertoGutierrez878764
 
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIALARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
Jaime Picazo
 
HERNIOPLASTIA INGUINAL LAPAROSCOPICA TIPOS
HERNIOPLASTIA INGUINAL LAPAROSCOPICA TIPOSHERNIOPLASTIA INGUINAL LAPAROSCOPICA TIPOS
HERNIOPLASTIA INGUINAL LAPAROSCOPICA TIPOS
Carlos Quezada
 
INTOXICACION POR SALICILATOS GOLDFRANK pdf
INTOXICACION POR SALICILATOS GOLDFRANK pdfINTOXICACION POR SALICILATOS GOLDFRANK pdf
INTOXICACION POR SALICILATOS GOLDFRANK pdf
LuceroDuran9
 
Decreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdf
Decreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdfDecreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdf
Decreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdf
luisacosta3669
 
IMA - ST ELEVADO conceptos generales.pptx
IMA - ST ELEVADO conceptos generales.pptxIMA - ST ELEVADO conceptos generales.pptx
IMA - ST ELEVADO conceptos generales.pptx
CelsoMercado2
 
Campaña SPR, OPV .........................
Campaña SPR, OPV  .........................Campaña SPR, OPV  .........................
Campaña SPR, OPV .........................
ruby619513
 
FÁRMACOS Antibioticos Betalactamicos Diapositivas
FÁRMACOS Antibioticos Betalactamicos DiapositivasFÁRMACOS Antibioticos Betalactamicos Diapositivas
FÁRMACOS Antibioticos Betalactamicos Diapositivas
Yalianabastidas
 
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTO
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTOVIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTO
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTO
karlafernando10
 

Último (20)

Exégesis Bíblica Cuaderno de Trabajo.pdf
Exégesis Bíblica Cuaderno de Trabajo.pdfExégesis Bíblica Cuaderno de Trabajo.pdf
Exégesis Bíblica Cuaderno de Trabajo.pdf
 
Guía canina biomecanica en tipos de oclusion
Guía canina biomecanica en tipos de oclusionGuía canina biomecanica en tipos de oclusion
Guía canina biomecanica en tipos de oclusion
 
TRABAJO DE LIGAMENTOS CRUZADOS ANTERIOR PPT.pptx
TRABAJO DE LIGAMENTOS CRUZADOS ANTERIOR PPT.pptxTRABAJO DE LIGAMENTOS CRUZADOS ANTERIOR PPT.pptx
TRABAJO DE LIGAMENTOS CRUZADOS ANTERIOR PPT.pptx
 
Solicitud de interconsulta de sistema de salud Instituto de Salud del Estado ...
Solicitud de interconsulta de sistema de salud Instituto de Salud del Estado ...Solicitud de interconsulta de sistema de salud Instituto de Salud del Estado ...
Solicitud de interconsulta de sistema de salud Instituto de Salud del Estado ...
 
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
INSTITUTO LUIS FELIPE DE LAS CASAS GRIEVE - REYNA CASTILLO RUCONA ( APLICACIO...
 
MATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdf
MATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdfMATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdf
MATERIAL DE ATLAS_COMPLETO_DE_ANATOMIA_HUMANA.pdf
 
Epidemiologia 12: Vigilancia epidemiologica
Epidemiologia 12: Vigilancia epidemiologicaEpidemiologia 12: Vigilancia epidemiologica
Epidemiologia 12: Vigilancia epidemiologica
 
ENFERMEDAD AMILOIDOSIS INTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PISCO
ENFERMEDAD AMILOIDOSIS INTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PISCOENFERMEDAD AMILOIDOSIS INTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PISCO
ENFERMEDAD AMILOIDOSIS INTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PISCO
 
Biopatologia de la obesidad, trastorno que afecta a nivel mundial
Biopatologia de la obesidad, trastorno que afecta a nivel mundialBiopatologia de la obesidad, trastorno que afecta a nivel mundial
Biopatologia de la obesidad, trastorno que afecta a nivel mundial
 
SEMANA 09 - ROL DEL TECNICO DE ENFERMERIA EN SOP.pptx
SEMANA 09 - ROL DEL TECNICO DE ENFERMERIA EN SOP.pptxSEMANA 09 - ROL DEL TECNICO DE ENFERMERIA EN SOP.pptx
SEMANA 09 - ROL DEL TECNICO DE ENFERMERIA EN SOP.pptx
 
MATERIAL Atlas_de_Fisiopatologia_4a_Edicion.pdf
MATERIAL Atlas_de_Fisiopatologia_4a_Edicion.pdfMATERIAL Atlas_de_Fisiopatologia_4a_Edicion.pdf
MATERIAL Atlas_de_Fisiopatologia_4a_Edicion.pdf
 
Síndrome de down y la alimentacion1.pptx
Síndrome de down y la alimentacion1.pptxSíndrome de down y la alimentacion1.pptx
Síndrome de down y la alimentacion1.pptx
 
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIALARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
LARVA MIGRANS Y GNATHOSTOMIASIS DERMATOLOGIA
 
HERNIOPLASTIA INGUINAL LAPAROSCOPICA TIPOS
HERNIOPLASTIA INGUINAL LAPAROSCOPICA TIPOSHERNIOPLASTIA INGUINAL LAPAROSCOPICA TIPOS
HERNIOPLASTIA INGUINAL LAPAROSCOPICA TIPOS
 
INTOXICACION POR SALICILATOS GOLDFRANK pdf
INTOXICACION POR SALICILATOS GOLDFRANK pdfINTOXICACION POR SALICILATOS GOLDFRANK pdf
INTOXICACION POR SALICILATOS GOLDFRANK pdf
 
Decreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdf
Decreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdfDecreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdf
Decreto 1072 de 2015 Capitulo 6 2.2.4.6..pdf
 
IMA - ST ELEVADO conceptos generales.pptx
IMA - ST ELEVADO conceptos generales.pptxIMA - ST ELEVADO conceptos generales.pptx
IMA - ST ELEVADO conceptos generales.pptx
 
Campaña SPR, OPV .........................
Campaña SPR, OPV  .........................Campaña SPR, OPV  .........................
Campaña SPR, OPV .........................
 
FÁRMACOS Antibioticos Betalactamicos Diapositivas
FÁRMACOS Antibioticos Betalactamicos DiapositivasFÁRMACOS Antibioticos Betalactamicos Diapositivas
FÁRMACOS Antibioticos Betalactamicos Diapositivas
 
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTO
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTOVIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTO
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TRATAMIENTO
 

STROKE ACT - EXPO.pptx

  • 1. STROKE – RANKIN - NIHSS MR1. Mario M. Marchand Gonzales Medicina Intensiva
  • 2.  El accidente cerebrovascular es una enfermedad que afecta las arterias dentro del cerebro.  Es la 5ª causa de muerte y una de las principales causas de discapacidad en los Estados Unidos.  Un accidente cerebrovascular ocurre cuando un vaso sanguíneo que transporta oxígeno y nutrientes al cerebro está bloqueado por un coágulo o estalla (o se rompe). Cuando eso sucede, parte del cerebro no puede obtener la sangre (y el oxígeno) que necesita, y las células cerebrales mueren. 2 Accidente cerebrovascular: etiología, clasificación y epidemiología. Luis R. Caplan, MD (2022). UpTodate UPCH.
  • 3. 3 El accidente cerebrovascular implica la aparición abrupta de déficit neurológico focal que dura al menos 24 horas y se presume que es de origen vascular. El accidente cerebrovascular puede ser isquémico o hemorrágico. Los ataques isquémicos transitorios (AIT) son neurológicos isquémicos focales. déficits que duran menos de 24 horas y generalmente menos de 30 minutos. Accidente cerebrovascular: etiología, clasificación y epidemiología. Luis R. Caplan, MD (2022). UpTodate UPCH.
  • 4. ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO Déficit neurológico súbito por isquemia cerebral sin evidencia de daño en los estudios de imagen, con resolución de síntomas antes de las 24 horas. Chong, J. Y. (2020, April). Ataque isquémico transitorio. Manual MSD Versión Para Profesionales; Manuales MSD.
  • 7. 7 La prevalencia puntual de accidente cerebrovascular en Estados Unidos es de casi 7 millones de estadounidenses. El accidente cerebrovascular es la quinta causa principal de muerte en los Estados Unidos. La incidencia de ictus es de alrededor de 800.000 personas al año. La incidencia de accidente cerebrovascular ha disminuido, pero la morbilidad ha aumentado. Accidente cerebrovascular: etiología, clasificación y epidemiología. Luis R. Caplan, MD (2022). UpTodate UPCH.
  • 8. EPIDEMIOLOGÍA Accidente cerebrovascular: etiología, clasificación y epidemiología. Luis R. Caplan, MD (2022). UpTodate UPCH. A partir de los 25 años -> 25%
  • 9. 9 8
  • 10. 12 ACV ISQUÉMICO •Los accidentes cerebrovasculares isquémicos (87% de todos los accidentes cerebrovasculares) se deben a la formación de trombos locales o a émbolos que ocluyen una arteria cerebral. La aterosclerosis cerebral es una causa en la mayoría, pero el 30% son de etiología desconocida. Los émbolos surgen de arterias intracraneales o extracraneales. El veinte porciento de los accidentes cerebrovasculares isquémicos surgen del corazón. •Las placas ateroscleróticas carotídeas pueden romperse, lo que resulta en exposición al colágeno, agregación plaquetaria y formación de trombos. El coágulo puede causar oclusión local o desprenderse y viajar distalmente, eventualmente ocluyendo un vaso cerebral. •En la embolia cardiogénica, la estasis del flujo sanguíneo en las aurículas o ventrículos conduce a la formación de coágulos locales que pueden desalojarse y viajar a través de la aorta a la circulación cerebral. •La formación de trombos y la embolia dan lugar a la oclusión arterial, disminuyendo el flujo sanguíneo cerebral y causando isquemia. PATHOPHYSIOLOGY
  • 11. 11
  • 12. ÁREAS DE ISQUEMIA GARCIA ALFONSO, Carolina et al. Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Univ. Med. [online]. 2019, vol.60, n.3, pp.41-57. ISSN 0041-9095. c
  • 14. 14 ACV HEMORRAGICO  Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (13% de los accidentes cerebrovasculares) incluyen hemorragia subaracnoidea (HSA),  hemorragia intracerebral y hematomas subdurales.  La HSA puede ser el resultado de un traumatismo o ruptura de un aneurisma intracraneal o malformación arteriovenosa (MAV).  La hemorragia intracerebral ocurre cuando un vaso sanguíneo roto dentro del cerebro causa un hematoma.  Los hematomas subdurales generalmente son causados por un traumatismo.  La sangre en el parénquima cerebral daña el tejido circundante a través de un efecto de masa y la neurotoxicidad de los componentes sanguíneos y sus productos de degradación. El accidente cerebrovascular hemorrágico puede resultar en un aumento abrupto de la presión intracraneal que conduce a la hernia y la muerte.
  • 15. Nonmodifiable risk factors or risk markers Risk Factors Age Gender Race Family history of stroke Low birth weight 15
  • 16. Hypertension— single most important risk factor for ischemic stroke Atrial fibrillation— most important and treatable cardiac cause of stroke Other cardiac diseases Diabetes— independent risk factor Dyslipidemia Cigarette smoking Alcohol Sickle cell disease Asymptomatic carotid stenosis Postmenopausal hormone therapy Lifestyle factors— associated with stroke risk Obesity Physical inactivity Diet Modifiable, well documented 16
  • 17. Oral contraceptives Migraine Drug and alcohol abuse Hemostatic and inflammatory factors- fibrinogen linked to increased risk Homocysteine Sleep-disordered breathing Potentially modifiable, less well documented 17
  • 19.  El paciente puede quejarse de debilidad en un lado del cuerpo  Incapacidad para hablar  Pérdida de la visión,  Vértigo, o caída.  El accidente cerebrovascular isquémico no suele ser doloroso, pero los pacientes pueden quejarse de dolor de cabeza, y con el accidente cerebrovascular hemorrágico, puede ser muy grave. Síntomas 19
  • 20. 21 21
  • 21. 22 •Los pacientes generalmente tienen múltiples signos de disfunción neurológica, y los déficits específicos están determinados por el área del cerebro involucrada. •La hemi o monoparesia ocurre comúnmente, al igual que un déficit hemisensorial. •La afasia se observa comúnmente en pacientes con accidentes cerebrovasculares de circulación anterior. •Los pacientes también pueden sufrir de disartria, defectos del campo visual y niveles alterados de conciencia. Signos
  • 22. TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento: Los objetivos son reducir las lesiones neurológicas en curso y disminuir la mortalidad y discapacidad a largo plazo, prevenir complicaciones secundarias a la inmovilidad y disfunción neurológica, y prevenir la recurrencia del accidente cerebrovascular.
  • 23. TERAPIA NO farmacológica •Accidente cerebrovascular isquémico agudo: La descompresión quirúrgica a veces es necesaria para reducir la presión intracraneal. Un enfoque de equipo interprofesional que incluya la rehabilitación temprana puede reducir la discapacidad a largo plazo. En la prevención secundaria, la endarterectomía carotídea y la colocación de stents pueden ser eficaces para reducir la incidencia y la recurrencia del accidente cerebrovascular en pacientes apropiados. Accidente cerebrovascular hemorrágico: En la HSA, la intervención quirúrgica para cortar o extirpar la anomalía vascular reduce la mortalidad por resangrado. Después de la hemorragia intracerebral primaria, la evacuación quirúrgica puede ser beneficiosa en algunas situaciones. La inserción de un drenaje ventricular externo con monitorización de la presión intracraneal se realiza comúnmente en estos pacientes.
  • 24. 24 TERAPIA FARMACOLÓGICA DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO • Las recomendaciones basadas en la evidencia para la farmacoterapia del accidente cerebrovascular isquémico: • La alteplasa (t-PA, activador tisular del plasminógeno) iniciada dentro de las 4,5 horas posteriores a la aparición de los síntom reduce la discapacidad por accidente cerebrovascular isquémico. La adhesión a un protocolo estricto es esencial para logr resultados positivos: • Activar el equipo de ictus • tratar tan pronto como sea posible dentro de las 4.5 horas de inicio • obtener una tomografía computarizada para descartar hemorragia • cumplir con todos los criterios de inclusión y no exclusión • administrar alteplasa 0,9 mg/kg (máximo 90 mg) infundida IV durante 1 hora, con 10% • administrado como bolo inicial durante 1 minuto • evitar la terapia anticoagulante y antiplaquetaria durante 24 horas; y • Monitoree al paciente de cerca para detectar presión arterial elevada, respuesta y hemorragia.
  • 26. • Aspirin 160 to 325 mg/day started between 24 and 48 hours after completion of alteplase also reduces long-term death and disability. • Secondary prevention of ischemic stroke: ✓Use antiplatelet therapy in noncardioembolic stroke. Aspirin, clopidogrel, and extended-release dipyridamole plus aspirin are all first-line agents . Cilostazol is also a first-line agent, but its use has been limited by lack of data. Limit the combination of clopidogrel and ASA to select patients with a recent MI history or intracranial stenosis and only with ultra–low-dose ASA to minimize bleeding risk. ✓Oral anticoagulation is recommended for atrial fibrillation and a presumed cardiac source of embolism. A vitamin K antagonist (warfarin) is first line, but other oral anticoagulants (eg, dabigatran) may be recommended for some patients.
  • 27. •Treatment of elevated BP after ischemic stroke reduces risk of stroke recurrence. Treatment guidelines recommend BP reduction in patients with stroke or TIA after the acute period (first 7 days). •Statins reduce risk of stroke by approximately 30% in patients with coronary artery disease and elevated plasma lipids. Treat ischemic stroke patients, regardless of baseline cholesterol, with high-intensity statin therapy to achieve a reduction of at least 50% in LDL for secondary stroke prevention. •Low-molecular-weight heparin or low-dose subcutaneous unfractionated heparin (5000 units three times daily) is recommended for prevention of deep vein thrombosis in hospitalized patients with decreased mobility due to stroke and should be used in all but the most minor strokes.
  • 28. 28 PHARMACOLOGICAL THERAPY OF HEMORRHAGIC STROKE •There are no standard pharmacologic strategies for treating intracerebral hemorrhage. Follow medical guidelines for managing BP, increased intracranial pressure, and other medical complications in acutely ill patients in neurointensive care units. •SAH due to aneurysm rupture is often associated with delayed cerebral ischemia in the 2 weeks after the bleeding episode. Vasospasm of the cerebral vasculature is thought to be responsible for the delayed ischemia and occurs between 4 and 21 days after the bleed. The calcium channel blocker nimodipine 60 mg every 4 hours for 21 days, along with maintenance of intravascular volume with pressor therapy, is recommended to reduce the incidence and severity of neurologic deficits resulting from delayed ischemia.
  • 29. 29 EVALUATION OF THERAPEUTIC OUTCOMES •Monitor patients with acute stroke intensely for development of neurologic worsening (recurrence or extension), complications (thromboembolism, infection), and adverse treatment effects. • The most common reasons for clinical deterioration in stroke patients include: (1) extension of the original lesion in the brain, (2) development of cerebral edema and raised intracranial pressure, (3) hypertensive emergency, (4) infection (eg, urinary and respiratory tract), (5) venous thromboembolism, (6) electrolyte abnormalities and rhythm disturbances, and (7) recurrent stroke. The approach to monitoring stroke patients is summarized in
  • 32. ● Valoración del nivel de consciencia: inicialmente horario según escala de Glasgow ● Posición de la cabeza a 30-40º (para mejorar el retorno venoso y disminuir la PIC). Evitar los giros de cabeza ● Asegurar via aerea: si signos de insuficiencia respiratoria y en especial en pacientes jóvenes con hemorragia cerebelosa (indicación de IOT con hiperventilación para reducción de la PIC). ● HTic: Manitol 20% 0.25 mg/kg pasar en 30min ● Mantener TA por debajo de 185/110mmHg. No se recomienda capropril ni nifedipino. Dar labetalol o urapidilo
  • 33. • No contraindicación absoluta EDAD • Por debajo 3 (buena funcionalidad): tratar • Por encima 3 (mala funcionalidad) : no tratar SITUACIÓN FUNCIONAL (RANKIN) • -4,5 Horas: fibrinólisis +- trombectomía rescate • 4-5 – 6 Horas: trombectomía primaria • 6- 16 horas: trombectomía primaria (restringida) • + 16 horas: nada TIEMPO DE EVOLUCIÓN • - 6 (ictus leve): valorar • + 6 (ictus grave) : tratar GRAVEDAD CLINICA (NIHHS) • + 6 (ictus limitado): tratar • - 6 (ictus masivo) : no tratar GRAVEDAD RADIOLÓGICA (ASPECTS) CRITERIOS DE EXCLUSION DE FIBRINOLISIS Y TROMBECTOMÍA CRITERIOS DE EXCLUSION FIBRINOLISIS ¿ES CRITERIO EXCLUSIÓN TROMBECTOMÍA TAMBIÉN? TAC basal: hemorragia ASPECTS – 6 SÍ Ictus despertar, más de 4 horas y media NO AIT Convulsiones de inicio Sospecha alta HSA Neoplasia cerebral SÍ Cirugía intracraneal hace 3 meses Cirugía espinal hace 3 meses TCE grave hace 3 meses Puncion yugular-subclavia hace 7 días NO necesariamente Tratamiento anticoagulante reciente Plaquetas – 100.000 Diatesis hemorrágica o coagulopatia Hepatopatia grave Neoplasia con alto riesgo hemorrágico Hemorragia grave último mes NO necesariamente Plaquetas – 50.000 Glucemia + 400 o – 50 que no corrige TA + 185/115 que no baja SI Parto hace 14 días NO necesariamente IAM anterior y extenso 3 meses previos NO HDA 3 semanas NO
  • 40. Guías ictus 2021: ¿qué hay de nuevo? “Las estrategias de prevención dependen del subtipo de ictus isquémico, por lo cual se sugiere definir la etiología con un abordaje diagnóstico estructurado siempre que sea posible. El algoritmo sugerido incluye la realización de tomografía o imagen por resonancia magnética para documentar el evento isquémico, electrocardiograma, ecocardiograma y a partir de ahí continuar con estudios no invasivos para evaluar la circulación intracraneal y extracraneal; los hallazgos irán guiando los estudios subsecuentes basados en edad, comorbilidades y síndrome clínico”.
  • 41. Guías ictus 2021: ¿qué hay de nuevo? El tratamiento de los factores de riesgo (diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia y especialmente hipertensión) es muy importante y debe realizarse con equipo multidisciplinario y manejo intensivo. En pacientes sin enfermedad cardiaca y colesterol de lipoproteínas de baja densidad > 100 mg/dl se sugiere atorvastatina 80 mg/día (objetivo < 100 mg/dl), pero si se demuestra enfermedad aterosclerótica, el objetivo será mantener una cifra de colesterol de lipoproteínas de baja densidad < 70 mg/dl con monitoreo cada 4 a 12 semanas y después cada 12 meses.
  • 42. Guías ictus 2021: ¿qué hay de nuevo? Promover el bajo consumo de sodio y dieta mediterránea parece razonable, al igual que actividad física y ejercicio. No parece suficiente indicar verbalmente los fármacos y cambios en el estilo de vida, sino establecer estrategias con equipos multidisciplinarios para comprobar el cambio de patrones y quizá sea más razonable que el paciente tenga apoyo en el cambio de hábitos.
  • 43. Guías ictus 2021: ¿qué hay de nuevo? “El tratamiento antitrombótico, incluyendo antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, se sugiere para casi todos, excepto en quienes haya alguna contraindicación precisa. Con algunas excepciones, la combinación de antiagregantes y anticoagulantes no está indicada para la prevención secundaria. De igual forma, la doble antiagregación plaquetaria no se recomienda a largo plazo y en el corto plazo únicamente en casos seleccionados, como ictus isquémico menor, o bien, ictus isquémico transitorio de alto riesgo o estenosis intracraneal sintomática grave. La dosis de ácido acetilsalicílico recomendada es de 81 a 325 mg/día”.
  • 44. Guías ictus 2021: ¿qué hay de nuevo? “La fibrilación auricular es un factor de alto riesgo para recurrencia de ictus y se sugiere anticoagulación si no hay contraindicación. Para quienes reciben warfarina el objetivo de INR (índice internacional normalizado) es de 2,0 a 3,0.”.
  • 45. Guías ictus 2021: ¿qué hay de nuevo? “Los pacientes con estenosis carotídea extracraneal ipsilateral a un ictus isquémico no discapacitante o ictus isquémico transitorio que sean candidatos a un procedimiento de intervención, como endarterectomía o stent, deben ser evaluados de acuerdo con sus comorbilidades y anatomía vascular. En pacientes con estenosis carotídea de 70% a 99% e ictus isquémico no discapacitante ipsilateral en los 6 meses previos se recomienda endarterectomía carotídea, al igual que en quienes tienen estenosis sintomática de 50% a 69%, dependiendo de edad, sexo y comorbilidades. Por otro lado, en pacientes > 70 años con ictus o ictus isquémico transitorio en quienes se considera la revascularización, se prefiere la endarterectomía sobre la colocación de stent. Es razonable realizar el procedimiento dentro de las dos semanas del evento isquémico para mejorar el pronóstico.”.
  • 46. Guías ictus 2021: ¿qué hay de nuevo? “Los pacientes con estenosis intracraneal grave en el territorio del ictus isquémico o ictus isquémico transitorio no deben ser sometidos a angioplastia o stent como primera línea para prevenir recurrencia. Es preferible el tratamiento médico intensivo y el uso de doble antiagregante plaquetario por un corto periodo.”.
  • 47. Guías ictus 2021: ¿qué hay de nuevo? “Es razonable el cierre percutáneo del foramen oval permeable en pacientes con los siguientes criterios: edad entre 18 y 60 años, ictus no lacunar sin otra causa identificable y datos de alto riesgo en el foramen oval.”.