El documento describe el taponamiento cardíaco, una condición causada por la acumulación de líquido en el pericardio que aumenta la presión y comprime el corazón. Clínicamente puede causar taquicardia, hipotensión y pulso paradójico. El diagnóstico se realiza con ecocardiografía, que muestra colapso de las cavidades cardíacas. El tratamiento definitivo es drenar el líquido mediante pericardiocentesis guiada por ecocardiografía u operación quirúrgica.
Sindrome Coronario Agudo Sin Elevacion del Segmento ST (SICA SESST)Ricardo Mora MD
Sindrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST (SICA SESST), por: Dr. Ricardo Mora Moreno R2MI, IMSS UMAE #2, Ciudad Obregon, Sonora, Mexico, 25/Agosto/2015
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1. TAPONAMIENTO CARDIACO – FISIOPATOLOGÍA –
MANEJO EN UCI
MR1. Mario M. Marchand Gonzales
Medicina Intensiva
2. TAPONAMIENTO CARDIACO
• Concepto: El taponamiento cardiaco es una compresión lenta o rápida del
corazón que pone en peligro la vida, debida a una acumulación pericárdica
de líquido, pus, coágulos o gas como consecuencia de inflamación,
traumatismo, rotura cardiaca o disección aórtica.
La acumulación de líquido en el pericardio ocasiona un aumento de la presión intrapericárdica el cual produce una
compresión del corazón que tienen como consecuencia final la alteración hemodinámica. Clínicamente puede manifestarse
de muy diversas formas en función de la velocidad de instauración, y aunque muy inespecífica, lo más frecuente es
encontrar una frecuencia cardiaca elevada y una tensión arterial y un gasto cardíaco disminuidos.
3. INTRODUCCIÓN
El taponamiento cardiaco (TCa) es una entidad caracterizada por un estado de inestabilidad
hemodinámica secundario al acúmulo de líquido anormalmente elevado en el pericardio. Presenta una
frecuencia relativamente baja, aunque con una elevada morbimortalidad.
Es importante tenerlo en mente en pacientes inestables clínica y/o hemodinámicamente, e integrar todos
los datos obtenidos en la anamnesis, historia clínica y pruebas complementarias. El ecocardiograma es la
técnica de imagen que nos permite confirmar el diagnóstico. El tratamiento definitivo es el drenaje de
este líquido, ya sea mediantedrenaje externo (pericardiocentesis) o por abordaje quirúrgico
(ventana pericárdica).
4. REPASO ANATÓMICO
El pericardio es una membrana fibroserosa que envuelve el corazón y su pedículo
vascular. Está formado por dos capas, una externa, el pericardio fibroso, y una interna, el
pericardio seroso.
El pericardio fibroso es el que presenta mayor resistencia y limita la extensión del
pericardio. El seroso, por su parte, consta de dos capas, una externa que se encuentra en
estrecho contacto con el pericardio fibroso (capa parietal), y una interna, en contacto con
el miocardio (capa visceral).
Entre estas dos últimas, se forma un espacio virtual denominado cavidad
pericárdica que contiene líquido pericárdico en escasa cuantía, no
patológica (15-50 ml).
5. FISIOPATOLOGÍA
• Constituye un síndrome clínico y hemodinámico caracterizado por la compresión cardiaca secundaria
a un aumento de presión intrapericárdica (PIP) por un aumento de líquido dentro de la cavidad
pericárdica. Puede producirse de forma crónica o aguda y puede comprometer seriamente la vida.
• Hasta hace poco, esta entidad se consideraba como un “todo o nada”, es decir, el paciente presentaba
TCa o no.
6.
7.
8. Taponamiento cardiaco: Continuum
En el taponamiento pericárdico la aparición de manifestaciones clínicas en el
tiempo se produce con posterioridad a la aparición de manifestaciones
ecocardiográficas y hemodinámicas.
9. • Clínicamente, el compromiso hemodinámico se produce cuando el derrame pericárdico ocasiona
una disminución del tamaño las cavidades cardíacas, y consiguientemente, del llenado ventricular.
Durante la inspiración se produce un aumento del flujo venoso hacia las cavidades cardiacas
derechas, ocasionando el desplazamiento del tabique interventricular hacia las cavidades
izquierdas, lo que conlleva una reducción de volumen y gasto cardiacos (GC).
• A este cambio de volumen del ventrículo que afectan a otro ventrículo se le denomina
interdependencia ventricular diastólica . Esta interdependencia es la causa de uno de los signos
característicos de esta entidad, el pulso paradójico.
15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Los hallazgos clínicos son muy inespecíficos y poco sensibles variando en función del tipo y la
gravedad del TCa. La taquicardia sinusal es un hallazgo que se observa en casi todos los casos, y
se produce como mecanismo el GC cuando las alteraciones hemodinámicas deterioran el llenado
cardiaco . En pacientes con taponamiento clínicamente significativo pueden aparecer disnea o
dolor torácico. Además, los Tca agudos puede debutar con clínica de shock, con frialdad y cianosis
periférica
• 1935 .
19. TAPONAMIENTO CARDIACO:
Pruebas diagnósticas
Ecocardiografía
• Detección y localización del derrame pericárdico.
• Cuantificación del líquido.
• Analizar características del líquido.
• Diagnóstico diferencial (grasa epicárdica, derrame pleural, etc.).
• Compromiso hemodinámico (Taponamiento cardiaco?).
• Guiar la evacuación del pericardio cuando se requiera
(pericardiocentesis).
20.
21. TP: Diagnóstico ecocardiográfico:
Buscar signos de elevación de presiones intrapericárdicas y de
elevación de presiones de llenado:
• Colapso de cavidades derechas: AD durante la sístole (diástole auricular)
• Colapso de cavidades izquierdas.
• Dilatación de V. Cava inferior con ausencia de variaciones respiratorias.
Signos de Interdependencia exagerada. Variaciones respiratorias
corazón derecho-izquierdo:
• Cambios recíprocos respiratorios en las dimensiones de las cavidades derechas
e izquierdas, desplazamiento de tabiques.
• Variaciones respiratorias exageradas en los flujos: Mitral, Aórtico y Tricúspide.
• Flujo de predominio sistólico en vena hepática con inversión diastólica
espiratoria.
Buen registro
electrocardiográfico y
respirómetro!!
22. DERRAME PERICÁRDICO:
Acúmulo de líquido en la cavidad pericárdica.
Causas
•Exudados:
•Inflamación:
- Virus.
- Fármacos.
- Enfermedades sistémicas: Lupus, AR,,...
•Infección:
- Pericarditis purulenta.
•Trasudados:
-Insuficiencia Cardiaca.
-Embarazo.
-Hipoproteinemia (Cirrosis, desnutrición,...).
-Hipotiroidismo (Mixedema).
-Elevación de las presiones de llenado lado derecho del corazón…
•Mixtos: Tumores.
23. Detección del Derrame pericárdico:
El ecocardiograma es la técnica de imagen de elección para su detección.
En eco observaremos la presencia de una zona anecoica o hipoecogénica por
detrás del corazón.
*Despegamiento pericárdico: localización exclusivamente anterior.
VI
VD
DP
AI
DP
AO
AO
25. Cuantificación del líquido pericárdico:
Cuantificación del derrame modo M:
Separación anterior + separación
posterior (mm):
Ligero: < 10 mm
Moderado: 10-20 mm
Severo: > 20 mm
Las medidas deben hacerse en
protodiástole.
La cuantificación del líquido existente no
es fácil, ya que la distribución puede no
ser uniforme: zonas compartimentadas,
influencia del decúbito.
Cavidades dilatadas?
DP: 22 mm
DP: 46 mm
26. PERICARDIOCENTESIS
Indicaciones
Diagnóstica: Derrame crónico severo
( >3 semanas sin diagnóstico).
Terapéutica: Clínica de taponamiento cardiaco.
Drenaje pericárdico.
Como auxiliar en el tratamiento preoperatorio del
paciente que requiere pericardiectomía
Obtención de liquido pericárdico mediante aspiración utilizando una aguja.
Es un procedimiento de urgencia.
27. PERICARDIOCENTESIS GUIADA POR ECOCARDIOGRAFÍA
El ecocardiograma ayuda a determinar el lugar de acceso más seguro,
establecer la orientación que debe llevar la aguja en la punción y verificar
la posición intrapericárdica de la aguja una vez se ha obtenido líquido.
1. Subxifoidea
2. Paraesternal derecha
3. Paraesternal izquierda
4. Línea medioclavicular
5. Línea axilar anterior
2 4
5
3
1
33. Las complicaciones secundarias a esta
técnica puede ser la perforación del miocardio o de los
vasos coronarios,
embolias aéreas, neumotórax, arritmias y punción de la
cavidad
peritoneal o vísceras huecas
Notas del editor
El método diagnóstico de
elección es el ecocardiograma transtorácico, que además de ser útil en
el diagnóstico, puede aportarnos datos del estado hemodinámico del
paciente y es un apoyo para la realización de la pericardiocentesis. El
tratamiento definitivo es el drenaje de este líquido, ya sea mediante
drenaje externo (pericardiocentesis) o por abordaje quirúrgico (ventana
pericárdica).
Este síndrome debe ser entendido como un continuum y no como una situación de todo o nada, que puede ir desde ligeros aumentos de la
presión intrapericárdica sin repercusión clínica hasta un cuadro de severo bajo gasto cardíaco que conduce a la muerte.
La gravedad de los signos y síntomas del paciente dependerán del grado de afectación hemodinámica, que a su vez vendrá condicionado por la velocidad de acumulación del DP. La cantidad de líquido necesaria para producir TP puede ser tan sólo 200 mL cuando se acumula rápidamente,
o superior a 2.000 mL en derrames que se acumulan de una forma más progresiva, permitiendo la puesta en marcha de mecanismos de adaptación hemodinámica.
Enumeración de las principales causas que pueden desencadenar un taponamiento cardiaco.
El diagnóstico de taponamiento se hace sobre la base de la demostración de compromiso hemodinámico en presencia de derrame pericárdico moderado o severo. Los criterios diagnósticos de taponamiento son: ingurgitación yugular, pulso paradójico e hipotensión arterial.
Ante un derrame pericárdico a nivel electrocardiográfico debemos tener en cuenta que se trata de una de las causas de bajo voltaje del QRS en el electrocardiograma (ECG). Decimos que hay bajo voltaje total del mismo, cuando es menor a 0.5 mV en cada una de las derivaciones de los miembros y menor a 1 mV en cada una de las derivaciones precordiales. El bajo voltaje del QRS viene acompañado en la mayoría de los casos por ondas P de voltaje normal en las derivaciones de los miembros. La alternancia eléctrica en presencia de un importante derrame pericárdico, a menudo acompañado de taponamiento cardiaco, se explicado por el movimiento pendular del corazón al limitarse las restricciones que habitualmente ejercen la relajación, llenado cardiaco así como la suave presión de los pulmones y el mediastino. La variación eléctrica en este caso suele ser la mitad de la frecuencia cardiaca, mientras que en la alternancia eléctrica clásica suele presentarse en más de dos complejos consecutivos. Cuando este fenómeno no sólo afecta al QRS, sino que también a la onda P y T sugiere fuertemente taponamiento cardiaco.
En ausencia de derrame pericárdico no existe alteración en la silueta cardíaca. El agrandamiento de la silueta cardiaca aparece generalmente cuando se acumula mas de 250 ml de líquido en saco pericárdico. Por tanto, una radiografía de tórax normal o poco anormal no excluye la presencia de derrame pericárdico
La ecocardiografía bidimensional y en modo M es la técnica de elección para el diagnóstico, cuantificación y seguimiento del derrame pericárdico. Permite a su vez realizar una semicuantificación de la cantidad acumulada de líquido en el espacio intrapericárdico. El diagnóstico de taponamiento debe basarse en criterios clínicos pero la ecocardiografía es esencial para confirmar la presencia de derrame pericárdico y, por otra parte, el ecocardiograma bidimensional y el estudio Doppler pueden aportar datos muy sugestivos de taponamiento (colapsos de cavidades cardiacas, alteración de flujos…). La ecocardiografía puede resultar muy útil para guiar la punción intrapericárdica disminuyendo la aparición de complicaciones potenciales de la propia técnica.
Los signos ecocardiográficos en relación al taponamiento cardiaco más conocidos y frecuentes son:
1. Presencia de DP severo, pudiendo haber taponamiento sin derrame pericárdico severo en pacientes depleccionados, o cuando el ritmo de acumulación del líquido es muy rápido.
2. Colapso de cavidades derechas. Inicialmente aparecerá colapso telediastólico de la aurícula derecha dado que es la cámara con menos presión. Posteriormente, podemos encontrar colapso diastólico del VD más fácilmente en espiración. El colapso simultáneo de AD (sistólico) y VD (diastólico) es menos frecuente pero más específico de taponamiento1.
3. Variaciones respiratorias en los flujos valvulares de ambos ventrículos debido a la interdependencia ventricular. El llenado mitral y aórtico disminuye en inspiración y aumenta en espiración, y al contrario en los flujos de cavidades derechas (aumento en inspiración y disminución en espiración).
4. Vena cava inferior y venas suprahepáticas dilatadas con reducción o abolición de su colapso inspiratorio fisiológico.
Enumeración de las principales causas de derrame pericárdico.
El eco bidimensional o 2D permite una mejor definición de la extensión y localización del derrame. En diferentes proyecciones se puede apreciar la distribución del derrame libre alrededor del corazón, que tiende a acumularse más en las porciones más declives inferiores e izquierdas con el paciente en decúbito lateral izquierdo). Modo M y 2D son útiles para su detección.
DP: derrame pericárdico; VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; AO: aorta; AI: aurícula izquierda.
El eco 2D permite una mejor definición de la extensión y localización del derrame. En diferentes proyecciones se puede apreciar la distribución del derrame libre alrededor del corazón, que tiende a acumularse más en las porciones más declives (inferiores e izquierdas con el paciente en decúbito lateral izquierdo).
La técnica en modo M por su mejor resolución axial es más sensible para la detección de pequeñas cantidades de líquido. Sin embargo, con esta técnica en algunas ocasiones el líquido puede pasar desapercibido, especialmente cuando está localizado, por angulación inadecuada del haz de US.
Hay que tener presente que el volumen de espacio intrapericárdico que ocupan cavidades dilatadas es mayor que las normales, tendiendo a infraestimar la cantidad de líquido pericárdico.
Esta técnica nos permite cuantificar la cantidad de líquido acumulado de una manera poco exacta aunque bastante aproximada como para poder tomar decisiones terapéuticas, clasificando el DP en ligero, moderado y severo tras medir en ecocardiografía modo-M la separación diastólica máxima entre pericardio y epicardio. Si es menor de 10 mm se considera ligero, moderado si la separación oscila entre 10 y 19 mm y severo si es igual o superior a 20 mm.
El procedimiento de la pericardiocentesis consiste en la punción de la cavidad pericárdica a través de la pared torácica para la extracción de líquido pericárdico con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Debería practicarse sólo en el contexto de un taponamiento cardíaco grave con ingurgitación yugular, pulso paradójico e hipotensión arterial (con finalidad terapéutica), o con fines diagnósticos en presencia de signos sugestivos de infección aguda grave (especialmente neumonía, empiema, mediastinitis o sepsis) asociados a evidencia de derrame pericárdico, o en el derrame pericárdico crónico masivo idiopático
La indicación de realizar una pericardiocentesis terapéutica es muy evidente en los pacientes que presentan signos clínicos de taponamiento cardiaco con ingurgitación yugular, pulso arterial paradójico e hipotensión arterial. No obstante, tal y como se ha indicado anteriormente, el taponamiento no es una situación del todo o nada, pudiendo existir pacientes con cierto compromiso hemodinámico sin llegar a precisar una evacuación urgente. En estos pacientes, ya sea a nivel hospitalario o prehospitalario requerirán una correcta monitorización electrocardiográfica, tensión arterial, saturación de oxígeno capilar, frecuencia cardiaca y respiratoria. En Urgencias, idealmente monitorizaremos la PVC, la diuresis con sondaje vesical y los niveles de O2, CO2, pH, metabolitos, hemoglobina, etc. mediante gasometría arterial. Estos pacientes requerirán un aporte adecuado de volumen para elevar la precarga (cristaloides y coloides) y aumentar transitoriamente el gasto cardiaco, tras canalización de varios accesos venosos periféricos de gran calibre, soporte ventilatorio (O2 con mascarilla venturi, mascarilla alto flujo o ventilación mecánica en casos más graves), y soporte inotrópico.
La pericardiocentesis guiada por ecocardiografía, descrita por primera vez en 1978, consiste en la extracción de líquido pericárdico localizando el punto de punción de la aguja y su orientación mediante el haz de ultrasonidos, para disminuir la posibilidad de complicaciones.
El ecocardiograma ayuda a determinar el lugar de acceso más seguro, habitualmente el que presenta la máxima separación entre las hojas del pericardio, establecer la orientación que debe llevar la aguja en la punción y verificar la posición intrapericárdica de la aguja una vez se ha obtenido líquido. Este último aspecto es especialmente útil en derrames de aspecto hemático al poder existir dudas de haber podido pinchar una cavidad. En estos casos siempre es conveniente la verificación de la situación intrapericárdica de la aguja mediante la inyección de suero salino agitado.
Recursos necesarios para realizar la técnica:
Personal: 2 médicos (preferiblemente cardiólogos*) y 1 enfermero.
Material:Ecocardiograma que permita realizar estudio bidimensional y eco-Doppler, 1 kit de pericardiocentesis compuesto por: 1 catéter de acceso periférico nº 18-16 (longitud: 15-18 cm.), 1 dilatador 6French, 1 guía metálica de punta en J (longitud: 80 a 150 cm., diámetro: 0,38 a 0,97 mm). 1 catéter pigtail de alto flujo (5-6 F, longitud: 110 cm., diámetro: 0,97mm). Gasas, tallas, guantes, bisturí, seda recta 2/0, batea estéril, suero fisiológico, heparina sódica al 1%, alcohol con clorhexidina, anestésico local, jeringas 5-10-20 ml, catéteres de acceso periférico, agujas EV e IM, llave 3 pasos y bolsa de drenaje. Carro de paros, con desfibrilador y opción de marcapasos externo, medicación de emergencia (adrenalina, atropina, isoprotenerol, fármacos antiarrítmicos…), material y medicación para intubación orotraqueal, sueroterapia, etc, Fuente de oxígeno y aspirador disponible
Procedimiento:
- Comprobar que el paciente está en ayunas al menos 4 horas antes de realizar la técnica (omitir paso en pericardiocentesis urgente).
- Comprobar el correcto funcionamiento del desfibrilador, tomas de oxígeno y aspirador.
- Proporcionar un ambiente lo más relajado y tranquilo posible para ofrecer seguridad y confort al paciente.
- Explicar al paciente la técnica que se va a realizar, paso a paso, aclarando las dudas y los posibles efectos adversos.
- Solicitar el consentimiento informado por escrito.
- Canalizar acceso venoso periférico o central si no dispone para poder administrar medicación, líquidos o hemoderivados.
- Oxigenoterapia según necesidades.
- Monitorización hemodinámica: electrocardiograma, presión arterial no invasiva y/o invasiva, saturación de oxígeno.
- Colocación del paciente en decúbito supino o en semifowler a 45-60°.
- Localizar un área del tórax o región subcostal desde la que se pueda visualizar la mayor cantidad de derrame pericárdico y marcarlo.
- Determinar la profundidad del derrame en la posición marcada y la angulación óptima.
- Preparación del material y campo estéril.
- Preparación quirúrgica (campo estéril y aplicación de antiséptico) del área xifoidea y subxifoidea.
- Si el paciente está con ventilación mecánica y lo tolera disminuiremos la PEEP y la Presión Pico, porque la presión positiva del respirador aumenta la presión intratorácica colapsando todavía más la aurícula derecha.
- Administrar anestésico local como Mepivacaína al 2%, a una profundidad de 1,5-2 centímetros y realizar la punción pericárdica.
- Asistencia al médico durante el procedimiento.
- Cuando se dude sobre la localización de la aguja, se inyectará suero salino o contraste ecopotenciador a través de la aguja y se busca en un punto remoto para localizar las burbujas7,28,29.
- Monitorizar la punción con control ecográfico minimizando los riesgos y evaluando la disminución de la presión intrapericárdica (signos clínicos: disminución de la PVC y elevación de la presión arterial; signos ecocardiográficos: disminución de la compresión cardiaca durante la diástole).
- Si se obtiene sangre, no debe coagular si viene del saco pericárdico.
- Mediante la técnica de Seldinger, que consiste en pasar una guía flexible de acero a través del catéter dentro del saco pericárdico, retirar el catéter y por la guía metálica (guía en J) pasar un catéter pigtail en la cavidad pericárdica. Luego se retira la guía y se coloca una llave de 3 pasos en el catéter de plástico para minimizar la reacumulación de líquido pericárdico.
- Drenar cualquier líquido residual o el líquido que se haya reacumulado a través del catéter pigtail. El drenaje habitualmente permanecerá como máximo 72 horas o hasta que drene menos de 25-30 cc/24 horas.
- Controlar el drenaje pericárdico, anotando la cantidad extraída y las características del liquido (seroso, serohemático, hemático, purulento).
- Analizar el líquido pericárdico: recuento celular, media de glucosa y proteínas, cultivos y citología.
- Informar al paciente y a sus familiares de que el procedimiento ha finalizado.
- Control de constantes vitales: TA, FC, FR y saturación de oxígeno.
- Lavado del catéter con suero salino heparinizado cada 8 horas.
- Tratamiento antibiótico según prescripción médica.
Procedimiento:
- Mismas acciones que en la pericardiocentesis guiada por ecocardiograma excepto las que implique el uso del ecógrafo.
- Protección de todo el personal asistencial con chalecos de plomo.
-Siempre que sea posible, la pericardiocentesis se practicará en el Gabinete de Hemodinámica utilizando catéteres no rígidos con el fin de medir las presiones intrapericárdicas.
- Se examina al paciente para encontrar cualquier desviación del mediastino que haya cursado una desviación importante del corazón.
Utilizar un catéter del nº 16 (18 cm) con cubierta de plástico, uniéndolo a una jeringa vacía de 5-10 ml. La punción pericárdica se practicará indistintamente por vía subxifoidea o apical en un ángulo de 30-45º dirigiendo la aguja hacia el hombro izquierdo del paciente, por debajo de la unión condroxifoidea (ángulo formado por el margen costal izquierdo y la apófisis xifoides) cerca del vértice cardiaco; en el 5º o 6º espacio intercostal en el margen esternal izquierdo o en el margen esternal derecho del 4º espacio intercostal.
- Puede emplearse el electrocardiograma para evitar lesiones del miocardio conectando un electrodo V unipolar (derivación precordial) al catéter de punción mediante unas pinzas de cocodrilo. Al entrar en contacto con el miocardio se produce una elevación del segmento ST, extrasístoles ventriculares o infradesnivelación del segmento QRS. El contacto de la aguja con el pericardio produce supradesnivel del segmento ST, que se normaliza al retirarla nuevamente.
Personal: 1 médico y 1 enfermero.
Esta técnica, descrita por Blalock, se desarrolló durante la 2ª Guerra Mundial. Se convirtió en el tratamiento de elección de muchas lesiones cardíacas durante esta contienda. Esta técnica consiste en la punción del saco pericárdico habitualmente por vía subxifoidea mediante un catéter del calibre 16 (angiocath 18 cm.) dirigido hacia el hombro izquierdo en situación de emergencia hemodinámica para el paciente. Tiene una elevada tasa de complicaciones, incluyendo neumotórax, punción de la pared cardiaca o fallecimiento. Esta técnica sólo podría estar justificada en la emergencia vital sin recursos, teniendo un hueco en el mundo de la medicina prehospitalaria dónde a día de hoy, al menos en España, es poco común disponer de una ambulancia con ecógrafo y personal entrenado para su manejo. A nivel hospitalario está justificada ante un paciente en parada cardiorrespiratoria con sospecha de taponamiento cardiaco si no se dispone de un ecógrafo in situ.
Posibles complicaciones:
La complicación más grave de la pericardiocentesis es la laceración o perforación del miocardio o de las arterias coronarias pudiendo originar un nuevo hemopericardio, punción de una cavidad cardiaca, aspirando sangre del ventrículo derecho en lugar del líquido pericárdico; embolia gaseosa por punción intracardiaca; neumotórax debido a punción del pulmón; arritmias, generalmente bradicardia vasovagal; fibrilación ventricular; isquemia subendocárdica cuando los mecanismos compensadores ya no son suficientes para mantener la presión arterial sistémica y se perturba la irrigación a órganos vitales, la disminución del riego coronario causa hipoperfusión selectiva del subendocardio; punción de la cavidad peritoneal o de las vísceras abdominales pudiendo dar lugar a peritonitis o a un aspirado “falso positivo”; punción de un vaso mayor, con empeoramiento del taponamiento cardiaco; punción esofágica con mediastinitis subsecuente; infección (pericarditis).
