Este documento describe la Terapia de Esquemas como un modelo terapéutico efectivo para el tratamiento de pacientes difíciles como aquellos con trastornos de la personalidad. Explica que la Terapia Cognitivo-Conductual tradicional no ha demostrado ser eficaz con estos pacientes. La Terapia de Esquemas conceptualiza los problemas del paciente en términos de Esquemas Disadaptativos Tempranos y Modos, que surgen de necesidades insatisfechas en la infancia. El objetivo es identificar estos esquemas y mod

1. Tiscornia, 2009 1
La Terapia de Esquemas en el abordaje de pacientes difíciles.
Lic.Psic. Maira Tiscornia
Resumen
En la actualidad, los terapeutas clínicos se encuentran ante el desafío de buscar nuevos
marcos teóricos y modelos terapéuticos que respondan más eficientemente con aquellos
pacientes de severidad más compleja. Los Trastornos de la Personalidad y los pacientes
resistentes a los abordajes tradicionales son un dilema que el terapeuta afronta
cotidianamente. El modelo de Terapia Cognitivo- Conductual estándar, no ha demostrado
ser eficaz con este tipo de pacientes; y consecuentemente nuevos modelos derivados del
mismo han comenzado a desarrollar otras soluciones clínicas. En los últimos años, la
Terapia de Esquemas ha surgido como un modelo conceptual y clínico que unifica
conceptos extraídos de diversas modalidades terapéuticas. El mismo ha logrado explicar y
conceptualizar más adecuadamente las problemáticas severas. En este artículo se introducen
los conceptos centrales de esta modalidad terapéutica y se enfatiza la especificidad de su
empleo (138 palabras).
- Palabras clave:
Terapia de Esquemas – Trastornos de Personalidad – Pacientes dificiles
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Abstract
Nowadays, clinic therapists have the challenge of finding new theoretical and therapeutic
models that can respond more efficiently to the treatment of complex and severe patients.
Personality disorders and resistant patient implies a frequent dilemma for the clinician’s
work. The traditional Cognitive Behavioral model has not proven to be efficient enough in
the treatment of this kind of patient; and therefore new models have been developed.
Schema Therapy has got much attention in recent years. This modality is positioned among
the cognitive behavioral paradigm as one of the new conceptual and clinical models that
unified and conceptualize more properly those severe psychological conditions. In this
paper, central concepts and practical descriptions of the way that Schema therapy works are
described. This is followed by a description of specific uses of this therapeutical approach
(133).
- Key words:
Schema Therapy – Personality Disorders – Resistant Patients
Datos de publicación y cita de este articulo:
“El modelo de la Terapia de Esquemas en el abordaje de pacientes difíciles”. Revista de la
Sociedad uruguaya de Análisis y Modificación de la Conducta (SUAMOC). Publicación
oficial Nº2- Setiembre 2009.
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Introducción a la tematica
Los Trastornos de la Personalidad (TC), son uno de los problemas clínicos más
resistentes que debe afrontar el terapeuta en su practica privada (Beck & Freeman, 1990).
Pese a la baja eficacia de los tratamientos psiquiátricos y psicológicos tradicionales, en la
actualidad algunas nuevas líneas terapéuticas parecen proporcionar mejores resultados.
Tanto la Terapia Dialéctica de Marsha Lineham como la Terapia de Esquemas desarrollada
por Jeffrey Young, son dos de los abordajes que demuestran tener mayor efectividad para
los pacientes con TP (Keegan, 2004).
La especificidad de la Terapia de Esquemas
En los últimos años, la terapia cognitivo-conductual (TCC) ha procurado desarrollar
estrategias para el trabajo con pacientes con TP y otros trastornos psicológicos resistentes o
crónicos. Así pues, surgió la “Terapia de Esquemas”, como una expansión de la TCC
tradicional propuesta por Aaron Beck y sus colegas (Young, 1999). El fundador de este
modelo - Jeffrey Young - dio origen a la Terapia de Esquemas, a través de las
observaciones que realizó en su experiencia como terapeuta cognitivo-conductual. La baja
eficacia de la TCC en los pacientes con TP, llevo a que Young comenzase a postular su
modelo (Tineo, 1997). De esta forma, fue desarrollando este modelo de intervención
clínica que resulta oportuno para aquellos pacientes que presenten TP u otras dificultades
psicológicas de alta severidad y/o cronicidad . Un criterio para determinar cuándo es
necesario apelar a esta modalidad terapéutica refiere a que estos pacientes no cumplen con
los requerimientos o supuestos básicos del modelo de TCC estándar. Pues los mismos
presentan dificultades para (Young, 1999):
1. Identificar sus propias emociones y cogniciones lo cual interfiere con la técnica de
reestructuración cognitiva típica.
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2. Articular sus problemas de forma concreta o centrada. Usualmente se trata de
pacientes con una problemática inespecífica, generalizada a múltiples áreas de su
vida y crónica.
3. Asumir tareas fuera de sesión.
4. Establecer una relación terapéutica favorable.
5. Modificar conductas, pensamientos y emociones disfuncionales ya que estas se
encuentran integradas a su identidad haciendo que los cambios resulten
desestabilizantes y peligrosos para su persona.
6. Modificar sus patrones en el tiempo, pues dada la rigidez de sus patrones, los
cambios suelen requerir de un abordaje más prolongado.
De este modo, si bien la TCC tradicional sigue revelando resultados altamente
prometedores en los trastornos del Eje I, los nuevos modelos integrativos como la Terapia
de Esquemas, empiezan a trazas directrices más efectivas con los pacientes con TP (Tineo,
1997; Keegan, 2004).
Conceptos fundamentales del modelo de Esquemas
La Terapia de Esquemas, partiendo del paradigma de la TCC tradicional, incorpora
elementos de la Teoría del apego, la Gestalt, la Teoría de las Relaciones Objetales, el
Constructivismo y las escuelas Psicoanalíticas. Mediante la unificación conceptual de estos
elementos se logran trazar directrices para un tratamiento que parece responder a la
complejidad de factores implicados en el sufrimiento y la problemática de los pacientes con
TP u otras patologías severas (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
Existen una serie de conceptos básicos que sustentan al modelo de la Terapia de
Esquemas. En primer lugar, tenemos a los Esquemas Desadaptativos Tempranos (EDTs) y
en segundo término al concepto de Modos. Ambos constructos permiten delinear una
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conceptualización clara del sufrimiento del paciente basado en el hallazgo y reparación de
las necesidades básicas insatisfechas durante su infancia (Young et cols., 2003).
Las necesidades emotivas básicas que describe este modelo se resumen en: 1) El
sentido de pertenencia logrado a través de la seguridad, estabilidad, afecto y aceptación, 2)
La autonomía, 3) La libertad para expresar emociones, 4) La espontaneidad (juego) y 5)
Los límites realistas y control. Cuando los padres o figuras de apego fallan a la hora de
proveer al niño de estos pilares básicos, entonces los EDTs y /o Modos comienzan a
originarse y posteriormente tienden a perpetuarse en la vida adulta trayendo severas
dificultades (Young, 1999).
Los EDTs o también llamadas Trampas Vitales (Young et cols., 2003), diferente al
concepto de esquema planteado por Aaron Beck (Young 1999). El concepto propuesto por
Young (1999; 2003), plantea que estos son: “temas amplios o patrones que comprometen
los recuerdos, sensaciones corporales, emociones y cogniciones concernientes al si mismo
y a las relaciones con los demás. Estos se originan durante la infancia o adolescencia y se
perpetúan a lo largo la historia del sujeto”. Si bien fueron patrones que inicialmente
sirvieron adaptativamente para que el sujeto pudiese afrontar las vicisitudes de un entorno
complejo; en la actualidad estos le generan disfuncionalidad en una o varias áreas de su
vida (Young, 2003).
El objetivo esencial de esta terapia, radica en que el paciente pueda identificar
dichos EDTs, linkerlos con los eventos pasados que los originaron y que aprenda a
desarrollar mecanismos menos rígidos y más saludables para desenvolverse en el mundo.
Para favorecer este proceso, Young (1999) desarrolló una categorización en donde se han
encontrado 18 EDTs que resultan más recurrentes en este tipo de pacientes y que se
corresponden con ciertas necesidades básicas insatisfechas (ver tabla 1).
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Asimismo, fue desarrollado un Cuestionario de Esquemas que ayuda a la
identificación de los mismos durante la etapa de evaluación clínica (Petrocelli et cols.,
2001).
Una vez identificados los EDTs preponderantes en el paciente, estos deben aprender a
entender como estos operan en la vida actual. Usualmente, dichos EDTs son activados por
situaciones de la vida adulta que poseen similitudes (pueden ser leves) o que les hacen
sentir de modo similar a como lo hicieron en las situaciones en que se originaron.
Consecuentemente, el sujeto desplegará un estilo de afrontamiento que si bien en el pasado
le resultó útil; en la actualidad le genera perturbación o infelicidad (Young, 2003).
Los 3 mecanismos disfuncionales de afrontamiento que describe el modelo son: 1)
La sobre compensación: Por ejemplo, un paciente con el EDT de Imperfección, puede
intentar superarlo mediante la conducta de exagerar sus habilidades pareciendo arrogante
ante los demás. 2) El mantenimiento del EDT: El sujeto perpetúa el esquema, seleccionando
parejas que constantemente confirman sus creencias. En el caso anterior, la persona podría
elegir a una pareja extremadamente crítica. 3) La evitación del EDT: Ocurre cuando el
sujeto se empeña e evitar el malestar de la activación del esquema. Por ejemplo, una
persona con esquema de abandono, podría optar por no comprometerse en un vínculo
afectivo a fin de no exponerse a la posibilidad de activar su EDT (Tineo, 1997).
Una vez identificados los EDT y los mecanismos a través de los cuales estos se
mantienen, el sujeto se encuentra en condiciones de comenzar a modificarlos (Young,
2003). Las técnicas que propone el modelo para hacerlo se dividen en: estrategias
cognitivas (Ej.: revisar las cogniciones que sustentan a los esquemas o el uso de flashcards
para contrarrestarlos), estrategias experienciales o emocionales (Ej.: recrear diálogos
mediante la imaginería), técnicas interpersonales (uso de la relación terapéutica,
reparentización limitada y confrontación empática) y técnicas conductuales (modificación
de conductas relacionadas con los EDTs).
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Si bien la conceptualización y abordaje a través de la categorización de los EDTs,
ha demostrado ser útil en pacientes con TP; esta categorización del modelo resultó
insuficiente en la medida que el trastorno tenia una mayor intensidad (Petrocelli et cols.,
2001). Por ejemplo, los pacientes Borderline más severos, no solo punteaban elevado en la
mayoría de los EDTs (siendo poco factible la identificación de los mismos); sino que
también iban activando unos y otros en diversas situaciones o en el correr de un mismo día.
Así pues, Jeffrey Young comenzó a desarrollar el concepto de Modos que explica mejor a
este tipo de pacientes más severos.
Los Modos hacen referencia a partes del sí mismo (que contienen EDTs y
respectivos estilos de afrontamiento) que no han sido integrados en una personalidad
consistente (Young, 2003). Los Modos consisten en pensamientos, emociones y conductas
relacionadas que forman parte de un patrón recurrente en la vida del sujeto. Los Modos son
temporales y se activan ante determinados estresores. Los individuos con patología
comprometida suelen cambiar rápidamente de Modo o poseen un predominio excesivo de
uno de ellos. Por ejemplo, los Modos más identificados en los pacientes Borderline han
sido el modo “niño abandonado”, el “niño enojado”, el “padre punitivo” y el “distanciado
protector” (Young, 2003).
Al igual que con los EDTs, Young desarrollo una categorización que incluye 10
Modos (Ver tabla2). En la actualidad, se esta desarrollando también el nuevo Cuestionario
de Modos que permitirá ayudar al paciente a identificar los Modos que se activan de
manera más recurrente. Una vez que se han identificado los mismos y los mecanismos a
través de los cuales éstos operan; el paciente estará en condiciones de comenzar a emplear
las distintas técnicas que propone el modelo. La finalidad de este abordaje es desarrollar y
aumentar la presencia del modo “adulto saludable”, enseñándole al paciente a moderar,
integrar o sanar los otros Modos disfuncionales (Young, 2003).
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Mirada critica
La Terapia de Esquemas ha sido cuestionado respecto a su solidez tanto
epistemológica como científica. Sin embargo, cabe destacar que el mismo Young, tomando
la cita de Segal (1988), lo postula como “una heurística clínica conveniente” y no como un
modelo psicopatológico cerrado y comprensivo (Young, 1999). Así también, pone de
relieve que los constructos del mismo aun se encuentran en la etapa de comprobación
empírica y por tanto deberán ser vistos como especulativos (Young, 1999).
Igualmente, existen algunas hipótesis que apoyan el valor científico del modelo.
Pues el modelo basado en esquemas se amalgama adecuadamente con las explicaciones
biológicas actuales. Partiendo de las investigaciones propuestas por Ledoux (1996, citado
en Young, 2003), se plantea la idea de que nuestro cerebro registra, almacena y revive el
significado emocional de las situaciones traumáticas en la zona de la amígdala mientras que
el procesamiento cognitivo conciente ocurre en otras áreas tales como ser el hipocampo y
neocortex. De esta forma, se ha visto que las respuestas que fueron instauradas mediante el
registro emocional, pueden dispararse sin participación de sistemas de procesamiento
cognitivo. He aquí una de las hipótesis que sostienen el por qué de la inefectividad de las
técnicas cognitivas tradicionales en estos pacientes y que sustenta el uso de las técnicas
experienciales o emocionales del Modelo de Esquemas. Esto también explica las frecuentes
verbalizaciones que traen a consulta los pacientes con TP como ser: “Entiendo, pero no lo
puedo cambiar” o “Entiendo pero no puedo evitar esto que siento”. La Terapia de
Esquemas, contempla los correlatos biológicos que acompañan a las manifestaciones
clínicas del paciente, favoreciendo la efectividad de las técnicas propuestas.
Otro aspecto favorable que se le atribuye al modelo, refiere a que éste propone una
conceptualización que no sólo ayuda al profesional a comprender el cuadro clínico del
paciente; sino que también resulta muy simple, clara y comprensible para el propio paciente
y / o sus familiares.
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Por ultimo, la Terapia de Esquemas exige una constante autoevaluación y
crecimiento por parte de la persona del terapeuta. Dado que las técnicas del modelo
implican una participación activa y un compromiso emocional por parte del terapeuta; éste
debe monitorear y supervisar su desempeño de manera constante. El terapeuta de esquemas
es entrenado de modo tal que debe monitorear las posibles reacciones que puedan activarse
en la consulta o que puedan referir corresponden a sus propias problemáticas (Young,
2006). Los conceptos humanistas relacionados con la empatía, calidez y autenticidad son
requisitos básicos que el terapeuta de esquemas deberá poseer para poder desarrollar
adecuadamente las técnicas propuestas.
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Referencias:
Beck. A. y A. Freeman.(1990). Cognitive Therapy for Personality Disorders. New
York: Guilford Press.
Keegan. E. (2004). Abordaje cognitivo del trastorno límite de la personalidad.
Citado en Vertex. Revista Argentina de Psiquiátrica, 2004, Vol XV: 287-294.
Petrocelli, J. Glaser, B. Calhoun, G y L. Campbell (2001). Early maladaptive
Schemas of Personality Disorder Subtype. Journal of Personality Disorders, 15 (6), 546-
559.
Tineo. L. (1997). El proceso terapéutico en la Terapia Centrada en Esquemas.
Citado en Caro. I. (1997). Manual de psicoterapia cognitivas. Estado de la cuestión y
procesos psicoterapéuticos. Barcelona: Paidos.
Young, J. y Klosco, J.S. (1993). Reinventa tu vida. Barcelona: Editorial Paidós.
Young, J. Klosko, J. y M, Weishaar (2003). Schema Therapy. A practicioner´s
guide. New York: The Guildford Press.
Young. J. (1999). Cognitive Therapy for personality Disorders: A Schema Focused
Approach. Florida: Professional Resource Press.
Young, J. (2006). Basic and Advanced Training in Schema Therapy for Personality
Disorders. Workshop Material.
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Tabla 1.
Necesidades básicas insatisfechas y Esquemas desadaptativos Tempranos
Grupo según necesidades tempranas Esquemas Desadaptativos Tempranos
insatisfechas (EDTs)
Desconexión y rechazo Abandono / inestabilidad
Desconfianza / abuso
Privación o carencia emocional
Defectuosidad / vergüenza
Aislamiento / alineación
Incapacidad de autonomía Dependencia / incompetencia
Vulnerabilidad al daño / enfermedad
Fusión / identidad no desarrollada
Fracaso
Falta de limites Derechos/ grandiosidad
Insuficiente autocontrol
Gobierno de los otros Sometimiento / subyugación
Auto- sacrificio
Búsqueda de aprobación
Hipervigilancia e inhibición Negativismo / pesimismo
Inhibición emotiva
Hiper-critica o sobre-exigencias
Castigo/ intolerancia
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Tabla 2.
Modos identificados según la Terapia de Esquemas
Modos de niño Vulnerable (abandonado, abusado, carente de afecto o
rechazado).
Enojado
Impulsivo/ indisciplinado
Feliz
Modos Sumiso/ claudicante
disfuncionales de
afrontamiento
Distanciado/desapegado protector
Sobre compensador
Modos parentales Padre punitivo
disfuncionales
Padre demandante
Modo funcional Adulto saludable
*Cabe señalar que se están efectuando investigaciones que agregarán aportes a la
mencionada clasificación de Modos.
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