El documento describe los fundamentos y estructura de la terapia cognitiva conductual (TCC). La TCC se basa en el modelo cognitivo que propone que los pensamientos disfuncionales juegan un papel central en los trastornos psicológicos. La TCC evalúa los pensamientos automáticos negativos y esquemas cognitivos de los pacientes para desarrollar intervenciones que promuevan pensamientos más adaptativos y rompan los círculos viciosos que mantienen los problemas. La TCC ha demostrado ser efic

1. TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL Rafael Fernández Martínez Psicólogo clínico. USM Val Miñor

2. FUNDAMENTOS DE LA TCC. CIENCIA CLÍNICA

3. ¿Qué es la terapia cognitiva? Es una forma de tratamiento de diversos trastornos psicológicos. Está basada en el modelo cognitivo cuyo principal supuesto es que el pensamiento tiene un papel central en los trastornos psicológicos. Es decir, como el paciente siente y actúa depende en gran medida de cómo estructura sus experiencias. En consecuencia, el cambio en el pensamiento disfuncional influye en la mejoría de los síntomas. Especifica los factores que dificultan el cambio cognitivo en ausencia de tratamiento. Por ejemplo, en la depresión el abandono de las actividades de la vida diaria, los errores lógicos o sesgos cognitivos y los supuestos/creencias disfuncionales. Los procedimientos terapéuticos están orientados a los factores que dificultan el cambio cognitivo.

4. Características de la TCC Las principales características de la TCC son: Está orientada principalmente al presente. Es de tiempo limitado. Es estructurada. Basada en el empirismo colaborativo. Tiene un componente psicoeducativo. Se alientan cambios en situaciones de la vida cotidiana en las conductas y cogniciones que se han identificado como importantes en el problema. Se potencia el que los cambios adaptativos durante el tratamiento se consoliden como hábitos (que reduzcan la vulnerabilidad).

5. En cualquier tratamiento psicológico es esencial la experiencia del paciente de sentirse comprendido. En palabras de A. Beck “se debe sintonizar con el marco de referencia del paciente. Solo una vez que se ha establecido ese puente se contempla la manera en que salta a conclusiones extremas”. “ solamente cuando el paciente sienta que ha tenido oportunidad de ´presentar su caso´ y ser comprendido, se mostrará dispuesto a considerar los datos en contra de sus ideas y someter a prueba la validez externa de sus creencias”.

6. Estructura de la TCC Evaluación Diagnóstico y Formulación del caso Orientación del tratamiento

7. EVALUACIÓN La principal fuente de información es la entrevista con el paciente y, en ocasiones, con familiares. Otros métodos de evaluación son los instrumentos de autoinforme y los autoregistros.

9. Lista de problemas (por ejemplo, 1. preocupación obsesiva sobre aspecto físico con conductas de evitación social y experiencial; 2. Dolor crónico generalizado; 3. Insomnio de conciliación; 4. Estado de ánimo persistentemente bajo) Dimensiones cognitivas , conductuales , emocionales y fisiológicas del problema. Situaciones en las que se da con más frecuencia. Factores moduladores del problema (situacionales, emocionales, conductuales, fisiológicos). Atribuciones causales del paciente. Frecuencia. Inicio. Factores asociados. Evolución a lo largo del tiempo.

10. Respuesta a tratamientos (psicofarmacológicos y psicológicos). Intentos de superar el problema y resultado a lo largo del tiempo. Significado del problema. Interferencia en metas/valores. Ejemplo concreto de episodio reciente del problema. Descripción detallada. Ralentización de la secuencia. Intensidad de la respuesta emocional (1-100). Credibilidad subjetiva en aquel momento de los pensamientos asociados a la respuesta emocional (1-100). Contexto psicosocial actual (familiar, laboral, relaciones sociales, intereses/aficiones) Datos relevantes de la historia biográfica.

11. FORMULACIÓN CLÍNICA Los datos de la evaluación se integran en una formulación clínica en la que se incluyen: factores de predisposición, desencadenantes y de mantenimiento. Sobre la base de la comprensión de esos factores (en especial, los implicados en el mantenimiento) se dirige el tratamiento (objetivos: la imagen especular de los problemas).

12. Los antecedentes históricos de la TCC se remontan a Epicteto (estoico griego: 55-135): “ No son las cosas las que atormentan a los hombres sino las opiniones que se tienen de ellas”. En los años 60 los autores que comienzan a elaborar y emplear la TCC tal y como es conocida hoy son Aaron Beck, Albert Ellis y Donald Meichenbaum.

16. A. T. BECK y el trastorno depresivo Beck se formó en psicoanálisis y su investigación inicial se centró en la depresión. Un hallazgo le hizo reconsiderar la teoría psicoanalítica sobre la depresión (hostilidad reprimida y vuelta contra uno mismo). En concreto, Beck observó que el contenido de los sueños y pensamientos de los pacientes deprimidos más que reflejar ira vuelta contra uno mismo reflejaba un sesgo negativo en el procesamiento de la información.

17. Pensamientos Automáticos Negativos Lo que observó Beck es que el paciente deprimido tendía a realizar, de manera irreflexiva, valoraciones automáticas negativas en contraste con valoraciones más realistas y adaptativas. Las valoraciones o pensamientos, según Beck, no serían tanto un síntoma más del síndrome depresivo sino que tendrían una importancia central en el mantenimiento del trastorno (independientemente del modo de inicio).

18. Características de los Pensamientos Automáticos Negativos Surgen en el flujo de la conciencia de manera irreflexiva. Habitualmente pasan para el sujeto de manera desapercibida al contrario de la experiencia emocional asociada. Las emociones específicas (ira, ansiedad, disforia...) a las que se asocian dependen del contenido de dichos pensamientos.

19. Son breves y de forma telegráfica. Pueden tener un contenido verbal o en forma de imágenes. Se aceptan acríticamente como reflejo de la realidad. Es posible aprender a identificarlos y evaluarlos de acuerdo a su validez y utilidad. La respuesta racional a los PAN normalmente produce un cambio positivo en el estado emocional.

20. Sesgos cognitivos Algunos de los sesgos o distorsiones que están en la base de los pensamientos automáticos negativos son la sobregeneralización, la inferencia arbitraria, la personalización, el pensamiento dicotómico o el razonamiento emocional.

21. Algunos sesgos cognitivos Sobregeneralización: sacar conclusiones o reglas generales a partir de hechos particulares que no garantizan una norma. Abstracción selectiva: categorizar una experiencia o situación a partir de un detalle fuera de contexto, desconsiderando otras características relevantes. Personalización: considerar sin base que determinados hechos están relacionados con uno mismo. Pensamiento dicotómico: clasificación de las experiencias en dos categorías opuestas.

22. En resumen, la explicación cognitiva de la depresión propuesta por Beck afirma que el paciente de manera característica realiza valoraciones negativas que reflejan distorsiones en el modo de percibir/interpretar los sucesos de su vida, de si mismo y del futuro (triada cognitiva negativa) y esto tendría un papel central en el mantenimiento de los síntomas depresivos.

23. Trastornos psicológicos objeto de análisis cognitivo La conceptualización cognitiva propuesta por Beck se extendió de los trastornos depresivos a otros problemas emocionales como el trastorno de pánico (Clark), trastorno de ansiedad generalizada (Borkovec), trastorno de estrés postraumático (Ehlers), trastornos de la conducta alimentaría (Fairburn), hipocondría (Salkovskis), TOC (Salkovskis) así como, más recientemente, a los trastornos de la personalidad (Beck y Freeman)…Hay también evidencia de que elementos derivados del marco cognitivo conductual pueden ser más o menos relevantes en la comprensión integral de síntomas psiquiátricos que tradicionalmente se han considerado alejados del campo de la Terapia psicológica como son las experiencias sensoperceptivas anómalas y las ideas delirantes (Bentall).

25. Explicación cognitivo conductual Situación/Experiencia Pensamientos automáticos negativos Emociones-conducta-fisiología

26. Círculos viciosos en los trastornos psicológicos Una vez desencadenado el problema se puede perpetuar por círculos viciosos característicos del trastorno. Por ejemplo, en los trastornos depresivos la reducción de actividades gratificantes, mediada por cansancio, falta de interés o idea de no ser merecedor de gratificaciones, puede potenciar la disforia y la tendencia a realizar valoraciones negativas, la pérdida de relaciones y críticas por parte de otros… En los trastornos de ansiedad, las conductas de evitación y de búsqueda excesiva de reaseguramiento actuar como refuerzo negativo de esas conductas y de este modo aumentar su probabilidad en el futuro. Al mismo tiempo, de este modo, se potenciarían cogniciones negativas acerca de la capacidad de afrontamiento que reobran sobre la conducta (tendencia a la evitación).

27. Por otra parte, una vez inducida la perturbación emocional influye a su vez en el pensamiento de modo que éste durante estados emocionales negativos intensos tiende a ser más extremo, creíble subjetivamente, prolongado, frecuente e intrusivo.

29. Contenidos cognitivos en los trastornos emocionales En la depresión los contenidos cognitivos tienden a centrarse en la autodevaluación, la culpa y la pérdida. En los estados de ansiedad en la percepción de amenaza/peligro y en la minimización de recursos de afrontamiento. En los problemas de irritabilidad en la percepción de injusticias o violación de derechos personales.

30. DEPRESIÓN Pensamientos automáticos negativos (“ No sirvo para nada”, “Soy un fracaso”) Síntomas depresivos Conductuales ( pasividad, aislamiento social …) Cognitivos (fallos concentración, rumiaciones cognitivas, indecisión) Motivacionales (desgana, apatía) Afectivos (tristeza) Somáticos (cansancio, problemas de sueño, molestias físicas)

31. ANSIEDAD ANSIEDAD PROBABILIDAD DE LA AMENAZA GRAVEDAD DE LA AMENAZA RECURSOS PERSONALES DE AFRON- TAMIENTO PERCIBIDOS OTROS RECURSOS + + _ _

32. TRASTORNO DE PÁNICO Estímulo desencadenante (interno o externo) Percepción de amenaza Interpretación catastrófica de las sensaciones (ataque cardiaco, derrame cerebral…) Amplificación sensaciones corporales Aprehensión ansiosa, Foco atencional

33. BULIMIA Baja autoestima Preocupación excesiva por la figura y peso Dietas restrictivas extremas Episodios de descontrol alimentario Vómitos autoinducidos como compensación

34. TEPT Acontecimiento traumático Experiencia privada consecuencia del trauma (imágenes intrusivas, estados de intensa activación psicofisiológica) Significado alarmante de la misma Intensificación de la ansiedad Intentos de control (por ej. Abuso alcohol, distracción) Conductas de evitación (por ej. Aislamiento, lugares evocadores…)

35. TOC Pensamientos/imágenes/impulsos intrusivos ( imagen de si mismo agrediendo gravemente) Significado alarmante (“ Debo estar volviendome loco”, “Me puedo descontrolar en cualquier momento ) Ansiedad Intentos de control mental ( lucha, neutralización ) Conductas de evitación (esconder los cuchillos) Búsqueda de reaseguramiento repetida (explicar, comentar repetidamente los temores a alguien de confianza)

36. La implicación clara de la ocurrencia de círculos viciosos perpetuadores del trastorno es que si se identifican los elementos principales y se realizan cambios en los mismos es esperable que se de mejoría.

37. Vulnerabilidad psicológica ¿porqué en situaciones adversas similares la gente reacciona de modos diversos? Otro concepto central del modelo cognitivo, junto a los pensamientos y sesgos, es el de vulnerabilidad psicológica al trastorno que se deriva de esquemas cognitivos o creencias basadas en experiencias a lo largo del desarrollo. Es decir, detrás de la tendencia a realizar valoraciones disfuncionales se pueden identificar creencias o esquemas particulares.

38. ESQUEMA FRAGILIDAD FÍSICA Por ejemplo, la tendencia a realizar interpretaciones alarmantes acerca de síntomas físicos puede basarse en autopercepción de fragilidad física. Este esquema puede tener su origen en determinadas experiencias relacionadas con la enfermedad en la infancia.

39. Paciente con ansiedad focalizada en su salud (en especial idea de padecer cáncer) y conductas relacionadas (comprobaciones corporales repetidas, búsqueda de reaseguramiento médico y en familiares) con historia familiar de preocupación hipocondríaca y expresión habitual de la madre de malestar físico a lo largo de la infancia del paciente.

40. ESQUEMA DESCONFIANZA-ABUSO Otro ejemplo es el del paciente con creencias negativas acerca de otros tales como falta de respeto, intentos de dañar, manipular o someter. El origen de este esquema pueden ser experiencias de sometimiento, abuso y maltrato.

41. Paciente con historia de enfermedad mental grave en la familia (madre con episodios psicóticos) cuya primera relación de pareja se caracterizó por habituales desvalorizaciones, engaños y manipulación (vivir a costa de su trabajo).

42. Esquemas o creencias disfuncionales favorecen que en condiciones vitales estresantes de especial relevancia comiencen síntomas emocionales (por ejemplo, en una persona con creencias disfuncionales relacionadas con la dependencia, sufrir un revés afectivo). Hay dos dimensiones amplias relacionadas con creencias o esquemas disfuncionales.

43. SOCIOTROPIA: metas y actitudes que dan un gran valor a las relaciones interpersonales estrechas (intenso deseo de ser querido y aceptado). AUTONOMÍA: metas y actitudes que reflejan gran valor de la independencia, el logro y la libertad de elección (fuerte deseo de logro y control).

44. DIAGRAMA DE LA FORMULACIÓN COGNITIVA EXPERIENCIAS EN EL DESARROLLO RELEVANTES CREENCIAS CENTRALES SUPUESTOS/CREENCIAS/REGLAS CONDICIONALES ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS SITUACIÓN P. A. N SIGNIFICADO PAN EMOCIÓN CONDUCTA SITUACIÓN P. A. N SIGNIFICADO PAN EMOCIÓN EMOCIÓN CONDUCTA

45. DIAGRAMA DE LA CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA DATOS RELEVANTES DEL DESARROLLO Experiencia de maltrato por parte de cuidadora entre los 4 y 8 años. Frecuentes comentarios negativos de la madre acerca de los demás (mensaje “no es posible confiar”). Desaliento de las interacciones sociales normales (relaciones de amistad en la infancia-adolescencia). Fuerte orientación de la madre hacia los peligros y expresión habitual de quejas acerca de diversos asuntos. CREENCIAS CENTRALES Autoimagen de debilidad/indefensión, devaluación, vulnerabilidad y fracaso. Actitud aprensiva acerca de los peligros en especial en ámbito social. SUPUESTOS/CREENCIAS/REGLAS CONDICIONALES Si intento abrirme me rechazarán o me harán daño. Si me rechazan significa que no valgo para nada. ESTRATEGIAS COMPENSADORAS Conducta de evitación. Intentos activos de complacer a los demás. Vigilancia de la actitud de los otros hacia ella. CONSECUENCIAS Mantenimiento de supuestos centrales y reglas condicionales. Tendencias cognitivas, conductuales y emocionales asociadas. Círculos viciosos entre estos elementos.

46. Conducta. Aislarse. Llorar. Conducta. Vigilancia. Conducta de escape. Emoción . Tristeza, culpa. Emoción. Ansiedad Significado del PAN . He fracasado en la vida. Significado del PAN. Me quedaré sola, sin amistades. PAN . Soy una mala madre. Es mi culpa que esté así. Siempre será así. PAN. No se que decir. Pensarán que no sirvo para nada. Situación 2. La hija está malhumorada Situación 1. Cenando con amistades

47. El proceder de la TCC… La TCC se basa en la evaluación y formulación clínica. Depende, por tanto, de la conceptualización y de su adaptación a los rasgos únicos del caso específico. Se emplean varias técnicas cognitivas : Identificación de pensamientos e imágenes (a través del recuerdo, cambio en el afecto en situaciones de la vida o en la misma entrevista…). Usa el “descubrimiento guiado” para entender el significado de determinados pensamientos (“¿si eso fuera cierto que es lo que significaría para usted?”). Reestructura pensamientos y creencias disfuncionales (a través del empirismo colaborativo). Enfoque de solución de problemas. Uso de autoinstrucciones de afrontamiento.

48. Reestructuración cognitiva Preguntas formuladas cuidadosamente para ayudar al paciente a reconocer sus ideas y conceptos y reflexionar sobre ellos, a evaluar sus pensamientos con objetividad. ¿ Cual es la evidencia que apoya el pensamiento? ¿Hay evidencia que no apoye el pensamiento? ¿Hay algún modo alternativo de interpretar la situación? ¿Pensaría lo mismo en esa situación antes de la depresión? ¿Que le diría a un amigo que en la situación tiene el mismo pensamiento?. ¿Estaría de acuerdo con él?

49. Enfoque de autoayuda Beck (1979) “a menudo sucede que los pacientes se encuentran a si mismos asumiendo espontáneamente el rol del terapeuta y cuestionando sus conclusiones o predicciones. Algunos ejemplos son los siguientes: ¿A partir de que evidencia extraigo esta conclusión?, ¿Existen otras explicaciones?, ¿Qué perjuicio me reporta que un extraño piense mal de mí?, ¿Qué puedo perder por intentar ser más asertivo?”.

50. Estrategias conductuales Se emplean estrategias conductuales: Programación de actividades. Asignación graduada de actividades. Disminución de la conducta excesivamente dependiente. Valoración de “Dominio” y “Agrado” (0-10). Experimentos conductuales para comprobar pensamientos y creencias. Exposición a pasos en una jerarquía de situaciones. Relajación. Prevención de respuesta. Tiempo de preocupaciones.

51. ESTRUCTURA DE LA SESIÓN DE TCC Estado emocional actual. Agenda de la sesión. Puenteo desde la última sesión. Discusión de los puntos de la agenda. Asignación de tareas. Resúmenes intercalados y resumen de la sesión. Feedback del paciente.

52. ¿Cuándo está indicada la TCC? Preferencia del paciente por el tratamiento psicológico. Están presentes los problemas diana de la TCC (pensamientos extremos y disfuncionales; disminución de la actividad; conductas de evitación y otras que influyen en el mantenimiento). No ha habido mejoría con psicofarmacos o ésta es solo parcial. Efectos adversos que no son tolerables para el paciente. Problemas psicosociales significativos (por ejemplo, en las relaciones interpersonales, en el ámbito laboral etc).

53. Algunos malentendidos sobre la terapia cognitiva “ El empleo de términos como Terapia cognitiva o Terapia racional frecuentemente lleva a pensar en un conjunto intelectualizado de rituales que ignoran los sentimientos y las sensaciones y sustituyen la relación humana por una dialéctica estéril” (Beck, 1979, pag. 41). (“De hecho, dado que un componente esencial de la terapia cognitiva consiste en establecer la conexión entre una emoción desagradable y las cogniciones antecedentes o la actitud previa, obviamente es esencial centrarse en y discriminar las reacciones emocionales del paciente”). El poder del pensamiento positivo . (no se trata de sustituir los pensamientos negativos por pensamientos positivos. Se trata de identificar los pensamientos negativos y adoptar, con el respaldo inicial del terapeuta, una actitud reflexiva frente a los mismos de modo que pueda valorarse su adecuación. Por otra parte, tratar de imponer una percepción diferente, más positiva, implica el riesgo de que el paciente se sienta invalidado).

54. Negación de la dimensión neurobiológica en los trastornos emocionales. Se debe evitar la medicación. (La TCC no niega la dimensión neurobiológica de los trastornos psicológicos. En primer lugar, se parte de la base que difícilmente la dimensión neurobiológica se puede separar de las dimensiones conductual, cognitiva y emocional y que los cambios en cualquiera de estas dimensiones tiene repercusiones en las otras. Por otra parte, la descompensación psicopatológica puede iniciarse por cambios neurobiológicos pero intensificarse y perpetuarse por influencias psicológicas: lo que se piensa, como se actúa, las consecuencias de la conducta en el contexto psicosocial…). No se le da importancia al pasado . (Es cierto que la TCC es una psicoterapia que en contraste a otras, como es el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalitica, se centra en el presente. No obstante, en la evaluación se tiene muy en cuenta la historia biográfica para entender los problemas actuales. Además, en el transcurso de la terapia puede estar indicada la atención focalizada en determinadas experiencias remotas de la vida con un doble objetivo: ayudar al paciente a tomar perspectiva sobre las dificultades actuales y elaborar/asimilar experiencias que pueden seguir manteniendo alta carga emocional en la actualidad).

55. Se debe luchar activamente contra los estados emocionales negativos (La TCC tiene como objetivo central la potenciación de los recursos de afrontamiento de estados emocionales negativos. Sin embargo, esto no contradice el que un elemento terapéutico esencial sea la disposición del paciente a contemplar y experimentar los estados emocionales negativos que trata de evitar (infructuosamente). Formulaciones conductuales recientes llaman la atención sobre el papel de la “evitación experiencial” en la perpetuación de varios trastornos emocionales (por ejemplo, duelo complicado, trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo compulsivo). En el tratamiento psicológico es importante la focalización sobre la experiencia emocional no solo porque es así como el paciente puede entender mejor los significados centrales implicados en la misma y revisarlos, sino también porque de este modo puede comprobar que es posible estar en contacto con esa experiencia y que la puede tolerar. No solo en las sesiones de terapia se promueve el contacto con la experiencia emocional sino que muchas veces está indicado promover ejercicios en la vida diaria de entrar en contacto con lo que el paciente trata de evitar activamente.

56. Aunque el foco principal de la terapia son los síntomas y problemas, un aspecto de la terapia que también es central son los recursos de afrontamiento y las experiencias de logro. Con una focalización exclusiva sobre los primeros se corre el riesgo de ensombrecer las capacidades (y obtener, por tanto, una imagen distorsionada del paciente).

57. En consecuencia, en el transcurso de la atención psicológica es importante dedicar tiempo a la contemplación de los recursos y fortalezas con el fin de reforzarlos y potenciarlos.

59. TCC tratamiento bien establecido en: Depresión Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de pánico Trastorno de estrés postraumático Bulimia nerviosa Agorafobia

60. TCC tratamiento probablemente eficaz en: Hipocondría Fobia social Trastorno obsesivo compulsivo

61. TCC tratamiento en fase experimental en: Trastornos de la personalidad Anorexia nerviosa

62. Stepped care Uso de intervenciones psicoeducativas en AP. Apoyo de material informativo con recomendaciones específicas para el problema. Ausencia de mejoría-derivación a salud mental.