Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 80 años con varias enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes y EPOC. Se realizó una evaluación integral del paciente que incluyó áreas biológica, psicológica y social. Se identificaron necesidades como control de factores de riesgo cardiovascular, mejora del estado de ánimo y cumplimiento terapéutico. Las intervenciones propuestas incluyeron seguimiento estrecho multidisciplinario, educación al paciente y terapia psicológica.

1. María López Oliver - MFYC
TRABAJO CLÍNICO
EPIDEMIOLÓGICO
MARÍA LÓPEZ OLIVER
TUTOR: J. JAVIER BLANQUER GREGORI
CENTRO DE SALUD: SAN BLAS
Medicina Familiar y Comunitaria – R4

2. María López Oliver - MFYC
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ÍNDICE
1. ÁREA BIOLÓGICA
2. ÁREA PSICOLÓGICA
3. ÁREA SOCIAL
4. PROBLEMAS/NECESIDADES IDENTIFICADAS POR
EL PACIENTE
5. PLAN DE CUIDADOS INICIAL
6. INTERVENCIONES PROPUESTAS
7. RESULTADO DE LAS INTERVENCIONES
8. PLAN DE CUIDADOS AL FINALIZAR EL
TRATAMIENTO

3. María López Oliver - MFYC
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1. ÁREA BIOLÓGICA
• Varón 80 años.
• Nacido en Alicante donde vive
actualmente.
• Vive con su mujer con la que lleva
>50 años casado. Tiene 3 hijos.
• Peso: 72 kg, talla; 165 cm, IMC: 26,4
kg/m^2.

4. María López Oliver - MFYC
• HTA. DISLIPEMIA, DM II
• EPOC
• HBP
• DMAE
• ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA MMII
• PÉRDIDA DE MEMORIA
IQx: colecistectomía, ca de laringe, fx de
codo izd
NO CONSCIENCIA PREVIA
DE ENFERMEDAD.
MALA ADHERENCIA
TERAPÉUTICA
Antecedentes
ALERGIAS: Sulfamidas y Fluoresceína.
___________
Conductas salud. Hábitos tóxicos.
___________
ü Fumador 5 cig/d.
ü Bebe licor con el café tras las
comidas.
ü No realiza ejercicio físico.

5. María López Oliver - MFYC
CENTRO de
SALUD
SAN BLAS
Astenia y
Anorexia (semanas
de evolución)
AS: Fe 267, Ferritina
440, HB 6,
Plaquetas 37.000
SOH: negativa.
AO: no signos ITU
URGENCIAS
HGUA
Ctes: TA 145/65,
Tº36,5, FC 80, Sat
100%.
CyO. ACP normal.
Abdomen sin hallazgos.
Tacto rectal limpio.
Rx tórax:
cardiomegalia. Resto
normal.
Trasfusión 2CH +
Plaquetas.
INGRESO
M. INTERNA
Estudio MO
* Pérdida brusca de
visión.
Ecocardio N
Tras
estabilización.
TAC ambulatorio
y Gastroscopia.
DIAGNÓSTICO
AL ALTA
SÍNDOME MIELO-
DISPLÁSICO
TROMBOSIS CENTRAL
RETINA OD
SEGUIMIENTO POR
HEMATOLOGÍA
OFTLAMOLOGÍA
MFyC
DIGESTIVO
URO
Introducción del caso

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- Importante apoyo familiar.
Su mujer lo acompaña a los tratamientos e ingresos.
- Conocedor de su enfermedad.
- Importante limitación funcional que le impiden realizar su vida habitual.
- Desánimado.
2. ÁREA PSICOLÓGICA

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Índice
BARTHEL
(RANGO
DISCAPACIDAD FÍSICA)
ESCALA DE
LAWTON Y
BRODY
(ACTIVIDADES
INSTRUMENTALES
DE LA VIDA
DIARIA)
Índice de
KATZ
(RANGO
DEPENDENCIA
ABVD)
VALORACIÓN INTEGRAL:
INDEPENDIENTE
ABVD
GRADO A
MÁXIMA INDEPENDENCIA
100 puntos
INDEPENDIENTE
8 puntos
INDEPENDIENTE TOTAL
Test clínicos realizados al paciente

8. María López Oliver - MFYC
Escala de
GOLDBERG
(ANSIEDAD Y
DEPRESIÓN)
Cuestionario
PFEIFFER
(DETERIORO
COGNITIVO)
Í ()
VALORACIÓN:
PACIENTE CON
ANSIEDAD Y
DEPRESIÓN
6 puntos
SUBESCALA DEPRESIÓN
9 puntos
SUBESCALA ANSIEDAD
0 puntos
VALORACIÓN COGNITIVA NORMAL
Creencias en torno
a la enfermedad
Ha ido tomando
consciencia en los
últimos meses de su
gravedad.
Gran preocupación.
Cuadro ansioso-
depresivo.

9. María López Oliver - MFYC
3. ÁREA SOCIAL
- Casado. Vive con su mujer.
- Tiene 3 hijos los cuales residen en Alicante.
- Tiene un nieto y una nieta.
NÚCLEO FAMILIAR
Test Apgar familiar:
2o puntos
(Normofunción)
GENOGRAMA

10. María López Oliver - MFYC
ÁREA LABORAL - ECONOMÍA
- Actualmente jubilado. Desde hace 18 años.
- Trabajó 35 años como visitador médico.
- Vivió 22 años en Madrid.
- Estudios superiores. Nivel socio-económico medio-alto.
AFICIONES
- Lectura.
- Jugar a las cartas y al dominó.
- Futbol.

11. María López Oliver - MFYC
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Características comunidad
BARRIO DE SAN BLAS
ü 100 m à Parada de autobús.
ü 100 m à Parada de taxi.
ü 200 m à Supermercado
ü 500 m à C. Salud San Blas.
ü Edificio con ascensor.

12. María López Oliver - MFYC
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Mapa de recursos activos en salud
ü Supermercados.
ü Parques y zonas de ocio.
ü Colegio de su nieta.
ü Médico y Enfermera de Atención Primaria.
ü Enfermera gestora de casos.
ü Gimnasios.
ü Farmacias.
ü Biblioteca pública municipal San Blas. Calle
Antonio Martín Trenco 8, 03006. Horario: Lunes a
viernes, de 9:30 h a 20:00 h
ü Centro Cultural Atala. Calle Antonio Martín
Trenco, 10 – Alicante

13. 4. NECESIDADES IDENTIFICADAS
IDENTIFICADAS
POR EL RESIDENTE
ATENDIDAS POR EL
SISTEMA DE CUIDADOS
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María López Oliver - MFYC

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5. PLAN DE CUIDADOS AL INICIO DEL SEGUIMIENTO
EDUCACIÓN AL
PACIENTE SOBRE
SU NUEVO
ESTADO DE
SALUD
CONTROL FRCV
DM II, HTA, DLP.
+
CONTROL RESTO
PATOLOGÍAS
PRESENTES
PREVIAS
INYECCIONES
OCULARES
+
CONTROLES
ANALÍTICOS CON
TRASFUSIONES
PERIÓDICAS
CONTROL DE
NUEVO
TRATAMIENTO
+
ASEGURAR
CUMPLIMIENTO
TOMAR
CONSCIENCIA DE
LA GRAVEDAD DE
SU PATOLOGÍA
+
APOYO MÉDICO-
PSICOLÓGICO
Contacto estrecho con diferentes especialistas y profesionales
para un abordaje multidisciplinar del paciente.

15. María López Oliver - MFYC
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6. INTERVENCIONES PROPUESTAS POR TUTOR Y RESIDENTE
Visitas presenciales programadas y
consultas telefónicas.
Control analítico periódico y tras
nuevos tratamientos. Uso adecuado
de medicación
Mostrar disposición y confianza
para cualquier duda.
Transmitir positividad con la
aparición de nuevos tratamientos.
CONTROL TA
CONTROL CIFRAS GLUCEMIA
CESE TABACO
EJERCICIO FÍSICO
Terapia psicológica
IC a Psiquiatría
Tratamiento farmacológico
Animar a seguir con sus
actividades lúdicas
CONTROL FRCV
SEGUIMIENTO ESTRECHO
+
MEJORA CUMPLIMIENTO
TERAPÉUTICO
MEJORA DEL
ESTADO DE ÁNIMO

16. Actuaciones realizadas.
María López Oliver - MFYC
ENFERMERÍA
MEDICINA
MEDIDAS PREVENTIVAS
HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES
ACCIONES DIAGNÓSTICO -
TERAPÉUTICAS
Plan de seguimiento
CONTROL CONSTANTES
ANALÍTICAS PERIÓDICAS
CITACIÓN A CORTO PLAZO
CON MFYC
CONTROL OTRAS
ESPECIALIDADES
CONTEXTO DEL PACIENTE:
Años de mala adherencia terapéutica.
No consciente de enfermedad (FRCV).
CONTROL DEL PACIENTE PARA DETECTAR DESCOMPENSACIONES Y
ACTUAR RÁPIDAMENTE.

17. María López Oliver - MFYC
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7. RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES PROPUESTAS
ü MEJORÍA CLÍNICA.
ü RECUPERACIÓN DE
VISIÓN (LECTURA)
ü OPTIMISMO
ü CONFIANZA.
ü ACOMPAÑAMIENTO Y
SENTIMIENTO DE
APOYO.
ü ACTUALIZACIÓN
NECESIDADES.
PARA EL PACIENTE:
aspectos biopsicosociales
PARA LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE

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8. PLAN DE CUIDADOS AL FINALIZAR EL SEGUIMIENTO
CUMPLIMIENTO
DE CITAS PROGRAMADAS
DISPONIBILIDAD
DEL PERSONAL DEL CENTRO DE
SALUD Y ADAPTABILIDAD
DEL HORARIO DE ATENCIÓN EN
CENTRO DE SALUD Y
TELEFÓNICA
DETECTAR
PRECOZMENTE
SÍNTOMAS
DE ALARMA
MANTENER
CONTROL
FRCV
REINTEGRACIÓN
PAULATIVA
DE LAS ACTIVIDADES
QUE HACÍA
PREVIAMENTE

19. María López Oliver - MFYC