1) La diabetes es un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la hiperglucemia debido a defectos en la secreción o acción de la insulina. 2) Existen dos tipos principales de diabetes: la tipo 1 causada por destrucción autoinmune de las células beta que producen insulina, y la tipo 2 asociada con resistencia a la insulina. 3) Las complicaciones de la diabetes incluyen problemas cardiovasculares, renales, oculares, neurológicos y de la piel.

1. DIABETES Dra. Marcela Agostini Auxiliar alumno, Trinidad Albornoz ASIGNATURA Medicina Interna II

2. Es un grupo de trastornos metabólicos cuya característica común es la hiperglucemia. La hiperglucemia es consecuencia de defectos en la secreción de insulina o en la acción de ésta, o más frecuente de ambos trastornos. Definición Diabetes Mellitus

4. Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1

5. Predisposición Genética Genes ligados al locus HLA Respuesta Inmune a células beta normales o alteradas Ataque Autoinmune DESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA Diabetes del Tipo I Factores Ambientales Infección Viral y/o Daño directo a células beta Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1 Mecanismo destrucción de las células beta

6. DBT tipo I Deficiencia absoluta de insulina causada por la destrucci ón de las cél Beta del pancreas a través de un mecanismo autoinmune (DBT tipo I A) o no autoinmune (DBT tipo I B)

7. Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine . 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180; Rhodes CJ Science 2005;307:380–384. Hiperglucemia Producción excesiva de glucosa Resistencia a la insulina (menor captación de glucosa) Islote Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 2 Hígado Déficit de insulina Páncreas Músculo y grasa Exceso de glucagón Menos insulina Menos insulina célula alfa produce exceso de glucagón célula beta produce menos insulina

8. DBT tipo II Se caracteriza por resistencia perif érica a la acción de la insulina, una respuesta inadecuada de las cél Beta y un incremento de la secreción de glucosa. (90-95% de los casos)

9. Diabetes Mellitus: diferencias tipo 1 y tipo 2 TIPO 1 TIPO 2 Prevalencia 0. 2-0.4 2-4 Edad de inicio < 30 > 40 Cetosis común rara Anticuerpos circulantes si no Complicaciones frecuentes frecuentes Producción de insulina nula relativa Tratamiento: dependencia insulina si No (si a largo plazo) Resistencia a insulina no si

11. Diagnóstico : en niños y adultos (no incluye embarazadas): - Test de elección: glucemia en ayunas . - HbA1c como herramienta diagnostica NO está recomendada Screening “prediabetes” y DM tipo 2: - Población diana: adultos obesos (IMC ≥25) asintomático s con al menos 1 facto r de riesgo adicional. - Test : glucemia en ayunas o test de tolerancia oral a la glucosa (TOG) 1º administrar 75 g glucosa oral 2º glucemia a t= 2 horas: < 140 mg/dL  normal 140 –200 mg/dL  intolerancia > 200 mg/dL  patológico Diabetes Care . 2008;31(suppl 1):S5-S11. Ú ltimas recomendaciones de ADA (Enero 2008)

12. Diabetes Mellitus: criterios de control Objetivo Plasma venoso Glucemia preprandial (mg/dl) 90-130 Glucemia postprandial (mg/dl) <180 HbA1c (%) <7 Lípidos LDL mg/dl (mmol/l) <100 (2,6) TG mg/dl (mmol/l) ≤ 150 (1,7) HDL mg/dl (mmol/l >40 (1,1) Colesterol (mg/dl) <200 Otros Tensión arterial mmHg ≤ 130/80 Consumo de tabaco NO La American Diabetes Association recomienda HbA1c  7% La American Association of Clinical Endocrinologists recomienda HbA1c  6.5%

13. Diabetes Mellitus: criterios de control ADA= American Diabetes Association; AACE= American College of Endocrinology IDF= International Diabetes Federation Sociedad HbA1c (%) Glucemia en ayunas (mg/dL) Glucemia post-prandial (mg/dL) ADA IDF-Europe AACE < 7 6 , 5  6 , 5 < 120  108 < 108 Ninguno  135 < 140

14. 1) Debutar con una complicación aguda 2) Debutar con síntomas inespecíficos: Poliuria Polidipsia Polifagia Pérdida de peso Astenia Formas clínicas de presentación

15. Agudas Crónicas Cetoacidosis Diabética Coma Hiperosmolar No cetócico Acidosis Láctica Microangiopatía Microangiopatía Neuropatía Complicaciones cutáneas Osteoarticulares - Musculares Oftalmológicas Nefropatía Ateroesclerosis Pie diabético Complicaciones

17. S e caracteriza por el engrosamiento difuso de las membranas basales, que es más evidente en los capilares de la piel, músculo esquelético, retina, glomerulos renales y médula renal. Otras estructuras no vasculares presentan engrosamiento de la membrana basal, cápsula de Bowman, nervios periféricos, tubulos renales y placenta. Hay depósito de material hialino con incremento en la permeabilidad capilar de las proteínas plasmáticas.

18. Se define como la presencia de micro o macroalbuminuria >20 ug/min en un paciente con retinopat ía DBT y sin otra causa renal que lo justifique. El daño renal compromete a los glomérulos, las arteriolas, los tubulos y el espacio insterticial. Lesiones glomerulares : engrosamiento dela membrana basal de los capilares, esclerosis mesangial difusa y glomeruloesclerosis nodular. Lesiones vasculares: arterioesclerosis hialina que afecta arteriolas afererentes y eferentes. Pielonefritis : Suele iniciarse en el tejido insterticial, extendiendose luego a los tubulos.

19. Proliferativa: neoformaci ón de vasos a partir de la circulación retiniana, que se extienden hacia la cavidad vítrea, carácterística principal es la hipoxia retiniana. No Proliferativa: presencia de microaneurismas y hemorragias intrarretinales puntiformes. Con la progresión de la enfermedad aparecen los exudados algodonosos quer indican disfunción a nivel de la circulación microvascular, lo que lleva a la isquemia.

20. Neuropat ía subclínica: hallazgo por estudios complementarios. Neuropatía clínica difusa: Proximal : de comienzo unilateral, más frecuente en ancianos, se inicia con dolor seguido de debilidad de los músculos proximales de los MMII. Distal: lo más frecuente, puede presentar compromiso sensitivo o motor. Neuropatías focales: Mononeuropatías: por obstrucciones vasculares, comienzo agudo asociado a dolor y de evolución autolimitada (semanas)

21. Los pacientes diab éticos presentan enfermedad CV más extensa y de más rápida progresión que los individuos sanos, con una mayor incidencia de enfermedad coronaria de múltiples vasos. El IAM secundario a enfermedad ateroescler ótica coronaria es la primera causa de muerte entre los pacientes DBT. Cerca del 50% de los pacientes presentan de manera conjunta HTA, y más del 30% dislipemia en el momento del diagnóstico. Estudios recientes han demostrado que la resistencia a la insulina se correlaciona con la presencia de ateroesclerosis evaluada a nivel carotídeo a través del espesor de la íntima media.

22. Son una de las causas principlaes de hospitalizaci ón de los pacientes DBT. Las úlceras de las piernas se presentan en aprox el 15% de los paceintes y la amputación tiene una incidencia cercana al 1%. La neuropatía periférica conduce a la pérdida sensorial protectora del dolor y a la disfunción autonómica (con denervación simpática, piel seca y aumento de la temperatura local). Además suele presentarse enf vascular periférica, cuya vinculación con el trauma menor puede llevar a la ulceración. Después se produce la infección que conduce a la ulceración isquémica. La determinación del pulso pedio o tibial post es indicador de isquemia significativa. TTO: cirugía de bypass a nivel distal.

23. Dermopat ía DBT: inicialmente área eritematosa a nivel pretibial, que evoluciona a áreas circulares hiperpigmentadas. El origen son traumas mecánicos mínimos. Necrobiosis: suele presentarse en mujeres DBT y se asocia a retinopatía y neuropatía. Lesiones dolorosas, oscuras, de márgenes irregulares, con zonas atróficas y ulceración central. Acantosis Nigricans : en general asociado a cuadros graves de DBT, habitualmente en las superficies extensoras. Granuloma Anular: placas eritematosas, tanto en extremidades como en tronco. Zonas de engrosamiento dérmico: donde había previamente infecciones superficiales.

24. A nivel gastrointestinal, la alteraci ón más frecunte suele ser gastroparesia y trastorno de la motilidad. La diarrea nocturna que alterna con episodios de estreñimiento, es una carácterística habitual. En el tracto genitourinario puede haber trastornos en el vaciamiento vesical (pérdida de la sensación de vejiga llena y retención urinaria). Entre las alteraciones sexuales, son frecuentes la disfunción eréctil y la eyaculación retrograda, muchas veces los signos más tempranos de neuropatía DBT.

25. Las infecciones suelen ser m ás frecuentes y tener un curso más severo en estos pacientes. Estaría relacionado con alteraciones a nivel de la inmunidad celular y con las modificaciones en el flujo sanguineo local. Infecciones casi exclusivas de estos pacientes son Mucormicosis Rinocerebral y la Otitis Externa Maligna asociada a Pseudomonas.

26. El 85% de las amputaciones de los MMII que se llevan a cabo en estos pacientes est án precedidas por úlceras. Los factores de riesgo incluyen la neuropatía periférica, la enfermedad vascular periférica, la existencia de deformación en el pie, el edema y la asociación con otras complicaciones crónicas de la enfermedad.

27. Se denomina Sme Metab ólico a la presencia de al menos tres de las siguientes características: Circunferencia de cintura superior a 102 cm en hombres y a 88 cm en mujeres. Triglic éridos plasmáticos iguales o sup a 150 mg/dl Colesterol HDL plasmático inferior a 40 mg/dl en hombres y 50 mg/dl en mujeres TA igual o superior a 130/85 mmHg Glucosa plasmática igual o superior a 110 mg/dl

28. Cetoacidosis diabética:

29. Es una coplicaci ón petencialmente mortal ocurre hasta en un 5% de los pacientes con DM tipo I, infrecuente en la DM tipo II. Es una manifestación de la deficiencia grave de insulina asociada a menudo con estrés y activación de las hormonas contrarreguladoras. Factores precipitantes: - Interrupción del tratamiento con insulina - Sepsis - Traumatismo - IAM - Embarazo Cl ínica : Poliuria Polidipsia P érdida de peso Náuseas Vómitos Dolor abdominal Taquicardia Aliento frutal Casos graves: Deshidrataci ón Distres Respiratotrio Shock Coma Laboratorio Hipeglucemia Cetonuria Hiponatremia Hiper K+ Azoemia Hiperosmolaridad

30. COMA HIPEROSMOLAR CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) DM TIPO 1 DM TIPO 2 Conceptos HIPER -GLUCEMIA ACIDOSIS CETOSIS CAD

31. Mejorar hidratación y perfusión tisular Detener la cetogénesis Descender la glucemia Corregir los trastornos electrolíticos Actuar sobre factores desencadenantes FLUIDOS INSULINA INSULINA POTASIO BICARBONATO ??? ANTIBIOTICOS OTRAS MEDIDAS Objetivos del tratamiento de CAD

32. Determinación horaria de glucemia Si no disminuye  50 mg/dL en la primera hora  doblar dosis insulina Tras resolución CAD, control glucemia/ 4h e iniciar insulina SC K + <3.3 mEq/L  no dar insulina y administrar 20-40 mEq K + /L de suero hasta potasemia > 3.3 mEq/L K + > 5 mEq/L  no dar potasio (revalorar cada 2 h) K + 3.3- 5 mEq/L  administrar 10-20 mEq K + /L de suero Revalorar cada 4 h Tras 1h de hidratación NaHCO 3 - 44.6 mmol en 200 ml agua NO NaHCO 3 - Repetir admin. NaHCO 3 - cada 2h hasta pH > 7.0 Algoritmo tratamiento Insulina Potasio Bicarbonato Bolus inicial 0.1 UI/kg pH < 7.0 pH  7.0 Infusión IV 0.1 UI /kg /h Fluidoterapia Valoración estado hidratación Hipotensión moderada NaCl 0.9% 1 L / h NaCl 0.45% (4-14 mL/kg/h) Shock hipovolémico Shock cardiogénico Valoración Na corregido Na + elevado Na + normal Na + bajo Monitorización hemodinámica NaCl 0.9% (4-14 mL/kg/h) Cuando glucemia < 250 mg/dL: cambiar a Glucosalino (5%glucosa+0.45%NaCl) (150-250 mL/h) y reducir insulina a 0.05 UI/kg/h hasta resolución cetoacidosis u osmolaridad sérica <320 mmol/kg y mentalmente alerta

33. S índrome Hiperosmolar no Cetósico

34. Ocurre en DBT tipo II y es significativamente menos frecuente que la CAD. Incidencia: < 1 caso por 1000 personas/año. Factores precipitantes: Estr és Infecciones Falta de cumplimiento terapéutico Dieta irregular Consumo excesivo de alcohol Cl ínica: Deshidrataci ón grave Alteraciones de la conciencia Deficiencias neurológicas focales Laboratorio: Hiperglucemia (>600 mg/dl) Ausencia de acetonemia pH > 7,3 Bicarbonato sérico > 20 mEq/l Tratamiento : Rehidratac ión Insulinoterapia

35. MUCHAS GRACIAS…